Рис. 17.3. Возрастная заболеваемость краснухой в Ленинграде в 1975-1976 гг.

(P. X. Яфаев, а. К. Русанова)

35 1

1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993

■ дети о взрослые

Рис. 17.4. Заболеваемость менингококковой инфекцией в Ленинграде в 1982-1993 гг.

Возрастная заболеваемость в Выборгском районе Ленинграда

скарлатиной, паротитом и ветряной оспой в 1965-1975 гг. (на 100 тыс. населения соответствующей возрастной категории)

Возраст	До 1 года	От 1 до 2 лет	2 года	3-6 лет	7-14 лет	15 лет и стерше
Скарлатина	0,45	6,54	15,96	20,03	14,21	0,13
Эпид. паротит	1,30	7,73	20,66	47,54	18,29	0,73
Ветряная оспа	16,32	39,72	63,18	63,42	12,45	0,14

Условность этого термина очевидна: если по тем или иным причинам взрослые в предшествовавшей жизни избежали заражения, то при первой же встрече с возбудителем в дозировках, обеспечивающих эффективное заражение, они заболевают, причем часто очень тяжело.

Таблица 17.3

Для воздушно-капельных инфекций характерна сезонность: активи­зация эпидемического процесса начинается осенью, главным образом за счет роста (появления) заболеваемости в детских коллективах. Этот подъ­ем заболеваемости населения продолжается зимой, весной он может быть особенно выраженным, затем наступает существенное падение заболева­емости. В этом сезонном подъеме проглядываются два этапа: осенний (осенне-зимний) и весенний (иногда поздне-зимний — весенний). Старт первому этапу дает формирование после летних отпусков коллективов, особенно детских (социальный этап), второй этап можно назвать биоло­гическим, он обусловлен падением резистентности организма, прежде всего снижением иммунологической реактивности (рис. 17.5).

18 т

V VI VII VIII

Рис. 17.5. Менингококковая инфекция: заболеваемость, носительство и среднегеометрические титры антител (Ленинград, 1980-1981 гг.)

Заболеваемость

Носительство

Мгеом. антиВ-менинг, у детей

Мгеом. антиВ-менинг. у взрослых

На рис. 17.5 представлена динамика заболеваемости менингококко- вой инфекцией, носительства и уровня антител против менингококков в крови здоровых людей в показателях наглядности (исходная точка — сен-

тябрь). Приведенные кривые отражают динамику, но не позволяют сопо­ставить истинные уровни: носительство из-за чрезвычайно высокой ин­тенсивности циркуляции возбудителя возможно представить в процентах (при менингококковой инфекции уровень носительства достигает 10% и даже выше при моментном обследовании), инцидентность, к счастью, не высока — обычно даже в неблагополучные годы не более 8—10 случаев на 100 тыс. населения в год. При менингококковой инфекции очень быстро идет проэпидемичивание за счет чрезвычайно активного носительства. Из рис. 17.5 можно видеть, что возможности проэпидемичивания под­вержены сезонным колебаниям: на фоне роста уровня носительства зи­мой, уже в январе и особенно весной, несмотря на энергичное стимули­рование иммунитета, титры антител в крови населения падают, и как следствие — растет заболеваемость.

Как уже указывалось, в связи с тем, что население более всего уязви­мо в отношении инфекций с воздушно-капельным механизмом передачи (этот механизм как бы наиболее адекватен современному обществу), за­болеваемость этой группой не управляемых с помощью средств специфи­ческой профилактики нозоформ наибольшая (рис. 17.6).

Воздушно-капельные инфекции

1. — ветряная оспа

2. — краснуха

3. — грипп

Кишечные инфекции.

4. — дизентерия 5— ВГА

Природно-очаговые зоонозы:

6. — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

7. — клещевой энцефалит

8. 200

   ■mwV

   «I

   100

   . , s ' yt Г^

   у ^f £ t

   

   

   n J

   ш

   — иксодовый клещевой боррелиоз

79,6

5,9 4,9 5,2

-wry-' ГГ—•■ ■■■"" "I-""¹ -.- »

1 2 3 4 5 6 7 8

Рис. 17.6. Средняя заболеваемость 1996-2002 гг.

3115,1

600

500

404,3

400-I

300

269,5

Как известно, в группе воздушно-капельных инфекций отчетливо про­является их ранговое значение в заболеваемости населения. Так, в допри- вивочное время самая высокая инцидентность была при кори, затем сле­довала инцидентность при ветряной оспе, потом при краснухе и т. д. Это явление нередко объяснялось особой «летучестью» вируса кори и некото­рыми другими фантастическими предположениями. Между тем, объясне­ние может быть простым: чем интенсивнее происходит выделение возбу­дителя источником инфекции (высока концентрация возбудителя в слизи, высокое количество выделяемой слизи) и чем меньше при этом инфици­

рующая доза, ведущая к манифестации инфекционного процесса, тем выше инцидентность. Значительные возможности к распространению за­болеваний ведут к проэпидемичиванию населения, что проявляется в цик­личности многолетней динамики эпидемического процесса (рис. 17.7).

заболеваемость в Выборгском районе Ленинграда — тенденция динамики заболеваемости -о- заболеваемость в Ленинграде

Рис. 17.7. Заболеваемость скарлатиной за 22 года в Выборгском р-не Ленинграда и в Ленинграде

Заболеваемость в годы подъема, как оказалось, чаще всего связана с се­зонным подъемом, причем со вторым его этапом (рис. 17.8), по-видимому, популяционный иммунитет становится ненадежным именно в это время.

Примечание. Вертикальные линии определяют доверительные интервалы. Различия достоверны, если линии не совмещаются, т. е в феврале—августе (р<0,05)

Рис. 17.8. Сезонность эпидемического паротита в годы эпидемических подъемов и снижения заболеваемости

17.1. Дифтерия

Определение

Дифтерия — острая бактериальная инфекция, характеризующаяся фибри­нозным воспалением в месте входных ворот — верхних отделов дыхательно­го тракта (носа, ротоглотки, гортани), часто — отеком прилегающих тканей, а также явлениями общей интоксикации, что ведет нередко к поражению сер­дечно-сосудистой, нервной и выделительной систем.

Стандартное определение подтвержденного случая заболевания (СанПин МЗ РФ, 2002):

• одно или несколько характерных проявлений дифтерии (см. ниже) плюс лабораторное подтверждение выделением токсиген- ных С. diphtheriae; в редких случаях лабораторное подтверждение может быть получено четырехкратным и более увеличением ан­титоксина в парных сыворотках, если больному не вводили анти­токсин с лечебной целью;

• выделение токсигенных С. diphtheriae из типичных поражений кожи (язвочка, рана), слизистых оболочек (конъюнктива, вла­галище).

Характерные признаки дифтерии;

• Местные — пленчатые налеты, фарингит, ларингит, тонзиллит, увели­чение регионарных лимфоузлов.

• Прогрессирующие (распространенные) — стридор (лат. — свистящее дыхание, шум). Это явление обусловлено резким сужением просвета гортани, трахеи или бронхов.

• Злокачественные — плотный отек шеи (бычья шея или шея Цезаря), петехиальная сыпь и геморрагическое пропитывание слизистых оболо­чек и кожи, токсический сосудистый коллапс, острая почечная недо­статочность, миокардит и (или) двигательный паралич после одной— шести недель болезни.

История

Дифтерия известна с глубокой древности. О ней упоминают Гомер, Гип­пократ, Гален. В 1883 г. Клебс обнаружил возбудителя дифтерии в срезах дифтерийных пленок, в 1884 г. Леффлер получил чистую культуру возбу­дителя. В 1988 г. открыта токсигенность возбудителя (Ру и Иенсен), что позволило Рамону приготовить препарат для специфической профилак­тики (анатоксин).

Возбудитель

Возбудитель дифтерии — дифтерийная палочка (Corynebacterium diphthe­riae) — относится к роду коринебактерий, объединяющему несколько ви­дов микроорганизмов. Патогенен для человека только один вид — С. dip­htheriae. Остальные коринебактерии — либо непатогенные паразиты — постоянные обитатели кожных покровов человека, либо паразиты живот­ных.

Популяция дифтерийных бактерий неоднородна по многим показате­лям — культуральным, биохимическим, антигенным свойствам. Предста­вители вида различаются также по рибосомальной структуре. Имеется три биовара (типа) — gravis, intermedins и mitis, которые отличаются мор­фологией колоний, вирулентностью (gravis считается более вирулент­ным) и рядом других характеристик.

Важно также различие культур по токсигенности, т. е. по способности продуцировать экзотоксин. Сейчас установлено, что токсигенность диф­терийной палочки связана с заражением ее специфичным бактериофа­гом: генетический материал бактериофага внедряется в хромосому бакте­риальной клетки и фиксируется там в виде фрагмента (так называемый профаг), при этом происходит изменение ряда биологических свойств бактерий. У дифтерийной палочки — носительницы профага (т. е. гена, который сейчас обозначается как tox) имеет место определенная транс­формация метаболических процессов, что, в частности, проявляется в выделении клеткой во внешнюю среду токсических веществ (экзотокси­нов). Надо отметить, что клетки (tox⁺), т. е. образующие экзотоксин, мо­гут относиться как к типу gravis, так и mitis. Доминирование типа gravis более опасно, поскольку при этом более вероятно развитие эпидемиче­ского процесса, сопровождающегося манифестацией инфекционного процесса, в частности тяжелыми формами болезни. Большая опасность типа gravis свидетельствует о том, что в патогенезе дифтерии имеет, оче­видно, значение не только токсигенность, но и вирулентность, которая пока, кажется, не получила четкой качественной и количественной оцен­ки. Впрочем, это совсем не значит, что распространение типа mitis не мо­жет активизировать эпидемический процесс, при котором имеет место рост заболеваемости, т. е. учащение возникновения манифестных форм инфекции (рис. 17.9).

у-<
i V "F	> -: HK^H
' f- _
LV--/ f
f. 'f - -' '
	• ' f
	j
v.. -.4 .

1998

2001

1999

из gravis

mitis

2000 заболеваемость

Рис. 17.9. Динамика заболеваемости дифтерией и структура биоваров коринебактерий дифтерии, выделенных от больных (данные ЦГСЭН в Санкт-Петербурге)

Механизм развития эпидемического процесса

Источник инфекции

Дифтерия относится к антропонозным инфекциям. Источником ин­фекции может быть только человек — больной, переносящий заболева­ние разной тяжести, и носитель (бессимптомная инфекция). Инкубацион­ный период составляет, как правило, 2—5 дней (по некоторым данным, изредка возможно удлинение инкубационного периода — максимум до 10 дней).

Больной человек заразен весь период болезни. Чем тяжелее болезнь, тем более длительно наблюдается выделение возбудителя и тем более вы­сока его концентрация в материале, выделяемом больным. Однако высо­кая потенциальная опасность таких больных реализуется достаточно ред­ко вследствие их изоляции (находятся на постельном режиме) или госпи­тализации. Большую угрозу представляют лица, переносящие различные легкие, в том числе абортивные, формы болезни, диагностика которых затруднена и часто без эпидемиологических предпосылок и микробиоло­гического подтверждения оказывается невозможной (хотя, конечно, каж­дый такой больной потенциально менее опасен, чем лица, страдающие от ярко выраженного заболевания). После перенесения болезни выделите- льство возбудителя может продолжаться в стадии реконвалесценции, по наблюдениям в доантибиотическую эру после тяжелых форм болезни у реконвалесцентов возбудитель обнаруживался до 12 нед. Но наибольшее эпидемическое значение в качестве источников инфекции имеют лица, переносящие бессимптомные формы инфекции, — носители токсиген- ных штаммов возбудителя. Об этом свидетельствует весьма выраженное доминирование спорадической заболеваемости и частое вообще отсутст­вие очаговости (т. е. отсутствие новых случаев заболеваний в коллективе, в семье и т. д.).

Даже в период, предшествовавший Второй мировой войне, т. е. во времена, когда не было прививок и антибиотиков, которые увеличивают вероятность развития легких и бессимптомных форм инфекции, 98% за­болевших в развитых странах умеренного климата заразились от носите­лей (данные Гигиенической комиссии Лиги наций*).

К сожалению, до сих пор не проведена серьезная оценка разных кате­горий носителей возбудителя дифтерии. Скорее всего, в меньшей степе­ни эпидемическое значение имеют быстро освобождающиеся от возбуди­теля первичные носители (т. е. носители в результате первой встречи с возбудителем), у которых очаг в верхних отделах дыхательного тракта ха­рактеризуется малой интенсивностью размножения дифтерийной палоч­ки. Первичные носители олицетворяют слабое воздействие возбудителя на организм (достаточно высокая резистентность макроорганизма, зара­жение малой дозой возбудителя) и, соответственно, отражают сложивши­еся малые возможности для вегетации возбудителя в конкретной ситуа­ции. По-видимому, опасность более всего исходит от иммунных носите-

Прототип (предшественник) Всемирной организации здравоохранения

лей (в допрививочное время — результат проэпидемичивания населения, сейчас — последствие прививок), поскольку иммунитет носит в основ­ном антитоксический характер. У таких носителей замечено длительное (до трех месяцев) вегетирование и выделение возбудителя во внешнюю среду.

Механизм передачи

Передача возбудителя дифтерии осуществляется воздушно-капель- ным путем. Некоторая устойчивость возбудителя во внешней среде прин­ципиального значения для передачи (и, соответственно, для сохранения возбудителя в качестве паразитического вида) не имеет. Описываемые редчайшие случаи возникновения дифтерии ран или других необычных локализаций (именно из-за их чрезвычайной редкости на них обращают внимание) отражают не контактно-бытовую передачу (как часто утверж­дается), а попадание с каплями, выделяемыми из дыхательного тракта носителей, возбудителя на поверхность открытой раны и т. д.

Впрочем, эти формы дифтерии в сохранении возбудителя как парази­тического вида значения не имеют.

Восприимчивость

Восприимчивость неиммунных людей к возбудителю дифтерии всеоб­щая. Однако возможность развития не только тяжелых, но и легких форм болезни, а также носительства (бессимптомные формы инфекции) свиде­тельствует об определенной роли неспецифических факторов защиты ор­ганизма, вирулентности и степени токсигенности возбудителя, но осо­бенно — инфицирующих доз при заражении.

Общеизвестно, что чем теснее общение с источником инфекции, тем более вероятно развитие манифестной формы инфекции, и наоборот, с увеличением расстояния между источником и реципиентом (восприим­чивым человеком) растет вероятность развития бессимптомных форм ин­фекции.

Наблюдения в условиях естественно складывающегося обычного об­щения в достаточно крупных популяциях (города, страны и т. п.) пока­зали, что в допрививочные времена болело дифтерией примерно 20% населения, остальные приобретали иммунитет за счет перенесения бес­симптомных форм. В данном случае отражены среднестатистические показатели вероятности заболевания при практически поголовной зара­жаемости в условиях стихийного развития эпидемического процесса. Масштабные наблюдения, таким образом, показывают сложившуюся ве­роятность получения дозы, приводящей к развитию манифестных форм инфекции. Необходимо подчеркнуть, что остальное, незаболевшее, насе­ление (80%) — это тоже восприимчивые люди, но они заражались небо­льшими дозами и постепенно приобретали устойчивый иммунитет. Этот иммунитет в основном носит антитоксический характер, именно поэтому возможно вторичное (иммунное) носительство.

Проявления эпидемического процесса

Интенсивность

В недавнем прошлом дифтерия была одной из ведущих социальных проблем не только вследствие высокой заболеваемости, но и в связи с высокой последующей инвалидностью, летальностью и смертностью. В настоящее время за счет внедрения в широкую практику специфической профилактики заболеваемость (инцидентность) либо исчезла вовсе (там, где прививки проводятся в строгом соответствии с современными требо­ваниями науки и практики), либо — где имеются нарушения в принятой системе специфической профилактики — наблюдается заболеваемость, как правило, не достигающая уровня допрививочного времени.

В допрививочный период отмечалась высокая заболеваемость, кото­рая в наиболее неблагоприятные годы достигала в России показателя 150— 170 на 100 тыс. населения в год. В 2001-2003 гг. в России показатели заболеваемости составили 0,2—0,4 на 100 тыс. населения (рис. 17.10).

Динамика

Для дифтерии характерна своеобразная многолетняя динамика (рис. 17.10): подъемы заболеваемости чередовались без особой закономер­ности с интервалом 8, 10, 12 и даже 20 лет, В этом отношении дифтерия отличается от остальных неуправляемых воздушно-капельных инфекций. С введением специфической профилактики заболеваемость резко снизи­лась, и в некоторых странах и городах (например, Санкт-Петербург) упа­ла до нуля. Однако в связи с нарушениями в системе специфической про­филактики, которые имели место в 90-х гг. XX в., произошел подъем заболеваемости (рис. 17.10). Таким образом, в современных условиях подъем заболеваемости происходит не в результате угасания естественно формируемого популяционного иммунитета, а вследствие нарушений в системе специфической профилактики.