Глава 30

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ференцировки, тем злокачественнее опухоль, тем выше ее инвазивность и способность к метастазированию, тем хуже прогноз.

История

Эпидемиология злокачественных опухолей имеет давнюю историю. В 1770 г. итальянский врач Бернардо Рамаззини отметил, что рак молочной железы у монахинь возникает чаще, чем у остальных женщин, и предпо­ложил, что это связано с безбрачием. В 1775 г. британский хирург Перси- валл Потт впервые описал рак мошонки у трубочистов и связал его с про­фессиональным фактором. В XVIII в. также были сообщения о таком факторе риска развития рака, как табак (Хилл, 1761; Соммеринг, 1795). Вероятно, первое наиболее качественное эпидемиологическое изучение рака было проведено Ригони-Стерн в 1842 г., который попытался коли­чественно оценить риск развития рака матки среди монахинь и других женщин в Вероне, и показал, что частота возникновения заболевания значительно меньше среди последних. В XIX в. были исследования, по­священные изучению рака легких среди шахтеров (Хартинг и Хесс, 1879), рака мочевого пузыря среди работающих с анилином (Рен, 1895). В 1888 г. Хатчинсон сообщил о случаях рака кожи среди пациентов, кото­рые получали лечение препаратами, содержащими мышьяк,

В России одним из первых исследователей в области статистики зло­качественных новообразований является П. И. Тихов, опубликовавший работу «К учению об опухолях» (1900). В 1908 г. было учреждено Всерос­сийское общество борьбы со злокачественными новообразованиями, а в 1914 г. состоялся первый Всероссийский съезд по борьбе с раком. В 1910 г. было опубликовано первое в России руководство по онкологическим забо­леваниям под редакцией Н. Н. Петрова. Постановление Совнаркома СССР № 1135 от 1934 г. способствовало развитию сети онкологических уч­реждений в стране.

Характеристика проявлений заболеваемости

Интенсивность

Злокачественные новообразования регистрируются повсеместно, од­нако отмечается существенный географический разброс показателей ин­цидентности и смертности. Так, в одних странах показатели инцидентно­сти достигают значительных цифр (к примеру, для некоторых видов рака в Тасмании и Австралии цифры приближаются к 500 на 100 тыс. населе­ния), а в других они гораздо ниже (около 1 на 100 тыс. населения в Гам­бии). Наиболее существенный разброс в показателях наблюдается в отно­шении меланомы кожи, рака носоглотки и гортани (от 200—290 до 1 на 100 тыс. населения в разных странах).

В Российской Федерации отмечаются достаточно высокие показатели заболеваемости. По данным ВОЗ, к 1992 г. СССР занимал 11-е место в мире по уровню смертности от рака среди мужчин, а среди женщин этот показатель находился на средних позициях. За последние годы показа­тель инцидентности в России составляет около 300 на 100 тыс. населения.

В настоящее время онкологические заболевания занимают одно из лидирующих положений в причинах смерти в популяции людей. Занимая к началу XX в. далеко не ведущее место, к концу столетия злокачествен­ные опухоли стали второй по значимости причиной смерти. При усло­вии, что тенденция к росту сохранится, в XXI в. злокачественные опухо­ли могут выйти на ведущую позицию, опередив сердечно-сосудистые заболевания.

Динамика

В динамике онкологической заболеваемости в России (рис. 30.1) от­мечается некоторое повышение показателей, причем за счет женского населения страны, среди которых произошел прирост (+1,2), в то время как показатели инцидентности среди мужского несколько снизились (-0,4) (Популяционный раковый регистр Санкт-Петербурга, 2003).

Z

о

F о о го

Z •

о

3 н

о о 1—

го

350 -1

300

250 -

200 -

150 -

100 -

50 -

2000

2001

Мужчины Женщины

Рис. 30.1. Динамика инцидентности онкологических заболеваний в России

1995

1990

Оба пола

(1990-2001 гг.)

Динамика смертности при большинстве онкологических заболеваний за последние несколько десятилетий остается неизменной, однако в от­ношении рака отдельных органов отмечалась выраженная тенденция к возрастанию с последующим снижением темпа прироста. Так, по данным Национального Института рака (США), смертность при раке легких су­щественно возросла как среди мужского, так и женского населения США. На рис. 30.2 и 30.3 представлена многолетняя динамика смертно­сти при раке различной локализации за период с 1950 по 1991 г. На ри­сунках видно, что динамика смертности при раке легких характеризова­лась выраженной тенденцией к росту (особенно среди мужчин). При этом динамика смертности при некоторых отдельных видах рака имела тенденцию к снижению (рак желудка среди мужчин, рак матки, желудка и толстой кишки среди женщин).

80 - 70 " 60 - 50 И 40 Н 30 ^

20 Н

I

ю Н

1950 Легкие

1955 1960 Желудок 1965 1970 Толстая кишка

1975 1980 1985 1990 Простата -О- Мочевой пузырь

Рис. 30.2. Динамика смертности от основных типов рака среди мужчин

(США, 1950-1990 гг.)

30 -

25 -

20 -

5 Н

35 л

3 15

го Ю X

1950 Легкие

1955 1960 Желудок 1965 1970 Толстая кишка 1975 1980 < Матка

1985 1990 Молочная железа

Рис. 30.3. Динамика смертности от основных типов рака среди женщин

(США, 1950-1990 гг.)

Структура

На рис. 30.4 и 30.5 представлены показатели инцидентности и смерт­ности от онкологических заболеваний в мире (данные Международного Агентства по онкологическим исследованиям, IARC, 2001).

Ct	ьг	ГО	л
о	О	ьг	X
CO		э	ф
0) 3" 5	§ ¥	s ьг к	6 с
С		е I

40 1

в инцидентность □ смертность

о с

0) с

Локализация рака

Рис. 30.4. Общемировые показатели инцидентности и смертности среди мужчин (GLOBOCAN 2000: Cancer incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, Version 1.0.

IARC Cancer Base No. 5. Lyon, IARC Press, 2001)

u: s x Q> С Q> О ГО z

ч

■ инцидентность □ смертность

Локализация опухоли

Рис. 30.5. Общемировые показатели инцидентности и смертности среди женщин (GLOBOCAN 2000: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, Version 1.0.

IARC Cancer Base No. 5. Lyon, IARC Press, 2001)

35

30

25

20

О -О

15 10 «5	ьг	к	(0	л
о	О	га	ьг	X
m			з	о
0)		о	s	т
3" s с	§ *	с; о		(1) с

н о о

го

Распределение показателей инцидентности и смертности в России за ряд лет представлено в табл. 30.1.

Таблица 30.1

Злокачественные новообразования в России (Популяционный раковый регистр Санкт-Петербурга, 2003)

Годы	1990	1995	2000	2001
V Мужчины (стандартиз. показатели)	1нцидентнос1 277,38	гь 268,36	264,70	264,80
Женщины (стандартиз. показатели)	163,72	168,52	183,80	185,80
Мужчины (стандартиз. показатели)	Смертность 220,10	213,79	199,60	195,30
Женщины (стандартиз. показатели)	99,50	99,13	96,60	95,50

Представленные данные свидетельствуют о том, что как в целом в мире, так и в России инцидентность и смертность выше среди мужчин.

По общемировым данным на первом месте по частоте возникновения случаев заболеваний и смертей среди мужчин находится рак легких, далее без существенной разницы в показателях инцидентности следуют рак же­лудка, предстательной железы и толстой кишки.

Среди женщин на первом месте по инцидентности и смертности сто­ит рак молочной железы. Далее следуют рак шейки матки, толстой кишки и желудка.

В территориальном распределении показателей инцидентности онко­логических заболеваний в России отмечается неравномерность. В 2001 г. самые высокие показатели инцидентности наблюдались в Новгородской (388,6 на 100 тыс. населения), Ивановской (380,3), Рязанской (379,9) об­ластях и Санкт-Петербурге (371,1), а самые низкие — в Чукотском АО (126,1) и Ингушской Республике (97,8) (Популяционный раковый ре­гистр Санкт-Петербурга, 2003).

Пятилетняя выживаемость больных с онкологическими заболевания­ми несколько возросла в 1980-1990-х гг. (53,9 на 100), по сравнению с 1970-ми гг. (49,3 на 100), что связано, в основном, с улучшением диагнос­тики на ранних стадиях. Показатели выживаемости существенно варьи­руют в зависимости от пораженного органа (до 3 на 100 для рака подже­лудочной железы и до 90 на 100 для рака щитовидной железы).

Факторы риска

Риск развития онкологических заболеваний может быть обусловлен мно­жеством различных факторов. Все факторы риска развития злокачествен­ных опухолей могут быть разделены на внутренние (генетические) и внеш­ние. Эти факторы риска могут влиять на развитие заболеваний изолиро­вано или комбинировано.

Наиболее значимые факторы риска, влияние которых достоверно мо­жет способствовать развитию тех или иных онкологических заболеваний, приведены ниже.

Внутренние факторы

Отягощенная наследственность может явиться фактором риска разви­тия рака молочной железы, простаты, кожи, толстой кишки. Кроме того, к внутренним факторам можно отнести генетические мутации вследствие гормональных изменений и недостаточности иммунной системы.

Внешние факторы

• Курение (в том числе пассивное) — самый существенный фактор риска развития рака легких. Кроме того, курение играет значительную роль в развитии рака мочевого пузыря, молочной железы, шейки матки, пи­щевода, толстой кишки, рака полости рта, поджелудочной железы и лейкемии.

• Качество питания. По данным научных исследований, многие факто­ры, связанные с питанием, ассоциируются с высоким риском развития различных типов раковых заболеваний.

Пища с повышенным содержанием жиров может способствовать уве­личению риска возникновения рака молочной железы, толстой кишки, простаты, поджелудочной железы, яичников и матки. Эпидемиологиче­ские исследования позволили выявить, что в странах, в которых населе­ние употребляет пищу с повышенным содержанием жиров, отмечаются более высокие показатели заболеваемости и смертности от рака молочной железы, толстой кишки и простаты, чем в странах, где потребление жи­ров меньше. Анализ 12 исследований случай-контроль показал, что име­ется выраженная связь между приемом насыщенных жиров в посткли­мактерическом периоде у женщин и развитием рака молочной железы.

Недостаточное содержание пищевых волокон в пище может явиться фактором, влияющим на риск развития некоторых типов рака.

Это касается и недостаточного употребления овощей и фруктов. Риск развития рака респираторного и желудочно-кишечного трактов у людей, в рационе питания которых имеется недостаток овощей и фруктов, по некоторым данных выше в два раза, чем у тех, кто питается ими в доста­точном количестве.

Присутствие акриламида в пище (вызывает рак у лабораторных живот­ных), искусственные подсластители (вызывают рак мочевого пузыря у ла­бораторных животных, но нет доказательств, что у людей) также могут оказать влияние на возникновение онкологических заболеваний.

Употребление мяса, прожаренного при высокой температуре, является фактором риска развития рака (высокая температура, воздействуя на аминокислоты и креатины в мясе, способствует образованию 17 различ­ных гетероцикличных аминов, являющихся канцерогенами). Последние исследования показали, что люди, употребляющие в пищу жареное мясо более 4 раз в неделю, подвержены большему (в два раза) риску развития рака желудка, чем те, кто ест мясо редко. Кроме того, выявлено, что упо­требление жареного мяса повышает риск развития и других локализаций рака (толстой кишки, поджелудочной железы, молочной железы).

• Алкоголь. Играет значительную роль как фактор риска развития рака пищевода, молочной железы и полости рта.

• Ожирение — фактор риска развития рака молочной железы у женщин в постклимактерическом периоде, рака матки, толстой кишки и под­желудочной железы.

• Малоподвижный образ жизни играет немаловажную роль как фактор риска развития рака толстой кишки и поджелудочной железы.

• Комбинированная гормонозаместительная терапия (эстроген-прогес- тин) ассоциируется с высоким риском развития рака молочной железы и рака яичников у женщин в постклимактерическом периоде Эстро­ген-заместительная терапия — фактор риска развития рака матки или предракового состояния — атипичной гиперплазии.

• Инфекционные агенты также выступают как факторы риска, Helicobac­ter pylori — фактор риска развития рака желудка. Вирус папилломы че­ловека — фактор риска развития рака шейки матки. Вирусы гепатита В и С — факторы риска развития рака печени. Вирус Эпштейна—Барр рассматривается как возможный фактор риска лимфомы и рака носо­глотки. ВИЧ — фактор риска развития саркомы Капоши.

• Возраст имеет существенное значение как фактор риска возникнове­ния злокачественных заболеваний. Достоверно установлено, что с воз­растом заболеваемость некоторыми видами рака (рак простаты, молоч­ной железы, толстой кишки, яичников) существенно повышается.

• Вредные профессиональные факторы ассоциируются с развитием рака легких (работы с мышьяком, некоторыми органическими химикатами, радоном и асбестом), молочной железы, кожи (угольная смола, ас­фальт, креозот, мышьяк, радий), мочевого пузыря (красители, произ­водство резины, кожевенное производство).

• Факторы окружающей среды. Солнечная радиация (УФ-лучи) может способствовать повышению риска развития рака губы, кожи. Иони­зирующая радиация, особенно в молодом возрасте, способствует раз­витию рака молочной железы, а также лейкемии. Выявлено, что неко­торые пестициды (к примеру, ДДТ) могут оказывать влияние на возникновение некоторых видов онкологических заболеваний.

• Загрязнение воздуха, особенно в городских условиях. Продукты сгора­ния топлива, выхлопы различных производственных объектов облада­ют канцерогенными свойствами, и предполагается, что они могут яви­ться фактором риска развития рака легких.

• Загрязнение воды. Имеются указания на то, что длительное потребле­ние хлорированной воды может способствовать развитию опухоли мо­чевого пузыря. Вода, загрязненная неорганическим мышьяком, может вызывать рак кожи.

• Расовая принадлежность играет роль при некоторых видах рака. Так, заболеваемость раком предстательной железы существенно выше сре­ди чернокожего населения, среди белых находится на средних показа­телях и гораздо ниже среди японцев.

• Противоопухолевые препараты, используемые для лечения одного типа рака, могут способствовать развитию другого.

Эпидемиологический надзор

В 1950 г. МЗ СССР издало специальный указ, регламентирующий введе­ние обязательной первичной медицинской документации на онкологиче­ских больных, а в 1953 г. на всей территории СССР была введена обязате­льная и повсеместная регистрация раковых заболеваний. В 1962 г. впер­вые был издан статистический сборник «Заболеваемость и смертность населения СССР от злокачественных новообразований». В последующие годы система слежения за заболеваемостью и смертностью от рака продол­жала совершенствоваться, однако долгое время оставалась неполноцен­ной. Всесторонний учет и тщательный анализ деятельности онкологиче­ской службы возможен только в рамках организации популяционного ра­кового регистра. Функционирование таких правильно организованных регистров помогает всесторонне оценить факторы риска развития онко­логических заболеваний, осуществить оценку результатов лечения и эф­фективности профилактических мероприятий.

В 1993 г. в Санкт-Петербурге был создан первый в России Популяци- онный раковый регистр, а в 1996 г. был издан приказ № 420 МЗ РФ «О создании Государственного ракового регистра».

Современная стратегия эпидемиологического надзора должна строи­ться с учетом того факта, что большинство онкологических заболеваний возникает вследствие влияния определенных внешних факторов риска (курение, образ жизни, качество питания, другие поведенческие факто­ры). Известно, что 50—80% всех онкологических заболеваний связаны с внешними (не генетическими) факторами риска. При этом необходимо помнить, что все вмешательства по контролю злокачественных заболева­ний в популяции людей должны прочно опираться на научные доказате­льства, полученные в ходе эпидемиологических исследований. Эпидеми­ологические исследования являются основополагающими в оценке дей­ственности тех или иных рекомендаций по снижению влияния факторов риска развития онкологических заболеваний.

Исследования по разработке и внедрению эффективных программ контроля онкологических заболеваний можно представить в виде следу­ющей схемы (Advisory Committee on Cancer Control of the National Cancer Institute of Canada):

Применение полученных данных на практике

СНИЖЕНИЕ ИНЦИДЕНТНОСТИ И СМЕРТНОСТИ ОТ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Фундаментальные исследования в области биомедицинских дисцип­лин, а также психологии, социологии и экономики призваны ответить на вопрос: «Что мы знаем в этой области?».

Исследования по оценке эффективности вмешательств, основанные на данных эпидемиологических и фундаментальных исследований, позво­ляют определить наиболее действенные меры по профилактике и лече­нию злокачественных опухолей, т. е. отвечают на вопрос: «Что работа­ет?». В случае получения доказательств эффективности того или иного мероприятия по профилактике рака, они могут быть внедрены на мест­ном, региональном и государственном уровнях.

Роль эпидемиологического наблюдения в реализации программы контро­ля онкологических заболеваний является очень существенной, поскольку оно обеспечивает новыми гипотезами о факторах риска и эффективных мерах по профилактике, а также позволяет получить достоверные данные о заболеваемости. Эпидемиологическое наблюдение позволяет ответить на вопрос: «На каком этапе мы сейчас находимся?», а также помогает поста­вить новый вопрос: «В каком направлении идти в дальнейшем?».

t

Исследования

по оценке эффективности вмешательств

t

Эпи де миологическое наблюдение

Синтез знаний об онкологических заболеваниях

Фундаментальные исследования

В итоге, данные, полученные в ходе всех этих исследований, кумули- руются и обрабатываются, что позволяет ответить на следующий важный вопрос: «Что необходимо предпринять в дальнейшем?». Мероприятия по контролю раковых заболеваний, эффективность которых доказана, могут быть в последующем внедрены в практическую деятельность.

Профилактические мероприятия

Профилактика онкологических заболеваний направлена на снижение уровня смертности путем снижения уровня инцидентности.

Большинство данных о возможности снижения заболеваемости полу­чены при проведении наблюдательных эпидемиологических исследова­ний, которые показывают тесную взаимосвязь между факторами риска, связанными с образом жизни, окружающей средой, питанием и другими, и возникновением рака. Помимо этого, ведется достаточно большое ко­личество РКИ с целью получения весомых доказательств эффективности различных вмешательств, направленных на снижение заболеваемости и смертности.

Можно ли предупредить развитие злокачественных опухолей? Науч­ные доказательства свидетельствуют в пользу того, что возникновение многих онкологических заболеваний можно предотвратить.

Строгие доказательства были получены в сотнях исследований, под­тверждающих выраженную взаимосвязь между курением и риском воз­никновения рака различной локализации. Следовательно, уменьшение влияния такого сильного фактора риска, как курение (избегание курения или прекращение), может способствовать снижению заболеваемости и смертности.

Следующими примерами факторов риска, влияние которых можно изменить, являются потребление алкоголя и недостаточная физическая активность. Основываясь на современных эпидемиологических данных, можно утверждать, что снижение потребления алкоголя, ведение по­движного образа жизни, слежение за массой тела вносят существенный вклад в снижение риска развития рака. Научные исследования свидетель­ствуют о том, что треть всех случаев онкологических заболеваний, свя­занных с качеством питания, малоподвижным образом жизни, ожирени­ем и другими факторами образа жизни, может быть предотвращена.

Другие факторы, способствующие развитию рака, влияние которых также можно изменить, включают применение экзогенных эстрогенов, подверженность ионизирующей и ультрафиолетовой ионизации, опреде­ленная профессиональная деятельность и работа с химическими препа­ратами, а также инфекционные агенты. Некоторые виды злокачествен­ных опухолей, в развитии которых играют роль возбудители инфекцион­ных заболеваний {Helicobacterpylori, вирус папилломы, вирусы гепатита В и С и др.), также могут быть предупреждены путем изменения поведенче­ских особенностей жизни, применением вакцин и других препаратов.

Кроме того, как уже указывалось, одним из существенных факторов риска является качество питания. Согласно данным эпидемиологических исследований, потребление достаточного количества овощей и фруктов ассоциируется со снижением риска заболеваемости определенными ти­пами рака, хотя до сих пор неизвестно, какие именно компоненты этих пищевых продуктов ответственны за такую ассоциацию. Известно, что витамин С, содержащийся в овощах, фруктах и других пищевых продук­тах, способствует снижению риска развития некоторых типов рака, таких как желудка и пищевода. Вопреки ожиданиям, проведенные РКИ не до­казали эффективности бета-каротина в отношении рака легких среди ку­рящих. Кроме того, РКИ среди лиц повышенного риска не доказали, что добавки, богатые пищевыми волокнами, обладают профилактической эффективностью в отношении аденоматозных полипов толстой кишки, Однако в одном РКИ были получены доказательства в пользу того, что пищевые добавки с кальцием снижают в некоторой степени риск рециди­ва аденомы.

Некоторые исследования показали, что использование определенных препаратов способно снизить риск возникновения рака. Так, ежедневное применение тамоксифена способствует снижению риска развития рака молочной железы у женщин группы риска примерно на 50%, однако в то же время прием этого препарата является фактором риска развития рака матки.

Известно, что применение аспирина и других нестероидных противо­воспалительных препаратов сопровождается снижением риска развития некоторых типов рака: пищевода и толстой кишки.

Применение селена и а-токоферола (вит. Е), по данным некоторых клинических испытаний, может способствовать снижению риска возник­новения некоторых типов рака.

В настоящее время проводятся исследования, посвященные созданию вакцин против инфекций, вызываемых сакогенными возбудителями. Кроме того, ведутся исследования по оценке эффективности генной те­рапии в отношении лиц повышенного риска. Между тем, в настоящее время уже доступно проведение профилактических хирургических вме­шательств у лиц групп риска с положительными тестами на онкомаркеры рака молочной железы, толстой кишки и яичников.

Показано, что проведение скрининга на наличие рака молочной же­лезы, толстой кишки, шейки матки с выявлением и удалением предрако­вых состояний является эффективным мероприятием, способствующим снижению заболеваемости и смертности.

Г лава 31

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Определения

Болезни из группы сердечно-сосудистых включают целый ряд нозологиче­ских форм (ревматическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, перикардит, эндокардит, миокардит, кардиомиопатия, неревматические поражения клапанов сердца, нарушения проводимости сердца, пароксиз- мальная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий и др.), среди которых наиболее серьезными являются ишемическая и гипертоническая болезни (их доля составляет 30-35%), и такие их проявления, как острый инфаркт миокарда и стенокардия.

В настоящее время ишемическая болезнь сердца (ИБС) во всех странах мира расценивается как самостоятельное заболевание, в основе которого лежит поражение миокарда, обусловленное недостаточным его крово­снабжением в связи с атеросклерозом и возникающими обычно на его фоне тромбозом или спазмом венечных (коронарных) артерий сердца, и включена в «Международную статистическую классификацию болезней, травм и причин смерти». Ишемическая болезнь сердца включает в себя следующие формы:

• первичная остановка кровообращения;

• стенокардия;

• инфаркт миокарда;

• сердечная недостаточность;

• аритмии.

Основное внимание привлечено к инфаркту миокарда — самой тяже­лой и распространенной острой форме ишемической болезни сердца. Под острым инфарктом миокарда понимают патологическое состояние, вызванное внезапной окклюзией коронарной артерии, которая приводит к некрозу миокарда. На основании результатов эпидемиологических ис­следований в настоящее время Объединенным комитетом Европейского кардиологического общества и Американского комитета кардиологов разработано стандартное определение случая инфаркта миокарда (ИМ).

Критерии острого, развивающегося или недавнего ИМ:

Один из перечисленных ниже критериев достаточен для диагноза ост­рого, развивающегося или недавнего ИМ:

1. Типичное повышение и постепенное снижение (сердечных тропо- нинов I и Т) или более быстрое повышение и снижение (высокомолеку­лярной креатинфосфокиназы — MB КФК) биохимических маркеров не­кроза миокарда в сочетании с одним из следующих признаков:

а) ишемические симптомы;

б) появление патологического зубца Q на ЭКГ;

в) изменения ЭКГ, свидетельствующие об ишемии (элевации или депрессии сегмента 57); или

г) коронарная интервенция (например, коронарная ангиопластика).

2. Признаки острого ИМ, выявленные при патологоанатомическом исследовании.

Критерии подтвержденного ИМ:

1. Появление нового патологического зубца Q на нескольких ЭКГ. Пациент может помнить или не помнить предшествующие симптомы. Биохимические маркеры могут нормализоваться в зависимости от време­ни, прошедшего с момента начала инфаркта.

2. Признаки зажившего или заживающего ИМ, выявленные при пато­логоанатомическом исследовании.

В эпидемиологических исследованиях распространенности заболева­ния, проводимых Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), ин­фаркт миокарда определяется как комбинация двух из трех критериев: типичных симптомов (а именно — дискомфорта в грудной клетке), повы­шения ферментов и типичной совокупности изменений ЭКГ, включаю­щих развитие зубцов Q.

Еще 90 лет назад врачи редко встречались с этой патологией и обычно описывали ее как казуистику. Только в 1910 г. В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско в России, а в 1911 г. Геррик (Herrik) в Соединенных Штатах Америки дали классическое описание клинической картины инфаркта миокарда.

До 80-х гг. XIX в. господствовало мнение, что главная и единственная причина грудной жабы (стенокардии) — склероз венечных артерий. Это объяснялось односторонним изучением данного вопроса и основным морфологическим его направлением.

К началу XX столетия, благодаря накопившемуся фактическому мате­риалу, отечественные клиницисты указывали на нейрогенный характер грудной жабы (стенокардии), хотя не исключалось и частое сочетание спазмов венечных артерий с их склерозом (Е. М. Тареев, 1958; Ф. И. Ка- рамышев, 1962; A. JI. Мясников, 1963; И. К. Швацабая, 1977 и др.). Эта концепция существует и до настоящего времени.

Характеристика проявлений заболеваемости

Ишемическая болезнь сердца является основной проблемой в клинике внутренних болезней и характеризуется как эпидемия XXI в. Основанием для этого служит возрастающая частота заболеваний ишемической бо­лезнью сердца людей в различных возрастных группах, высокий процент потери трудоспособности, а также то, что она является одной из ведущих причин летальности.

По последнему пересмотру Международной классификации болезней сердечно-сосудистая патология учитывается в составе болезней системы кровообращения.

Болезни системы кровообращения среди общей инцидентности взрос­лого населения Российской Федерации занимают лишь 10-е место и со­ставляют 3,9%. Превалентность данной патологии стоит на втором месте (15,28%), уступая в этом отношении болезням органов дыхания, на долю которых приходится 17,56%.

Интенсивность

•

По данным эпидемиологических исследований, проведенных Госу­дарственным научно-исследовательским центром профилактической ме­дицины Российской Федерации в 1998 г., инцидентность болезнями сис­темы кровообращения в целом по России составляет 21,13 случая на 1000 населения, тогда как превалентность составляет 183,1 случая на 1000 на­селения. Наиболее значимыми являются сердечно-сосудистые заболева­ния, а именно ИБС (4,36 случая на 1000 населения) и такие ее проявле­ния, как инфаркт миокарда (1,43 на 1000 населения) и стенокардия (1,37 на 1000 населения). При этом самая высокая превалентность характерна для ИБС (49,73 случая на 1000 населения), несколько меньше — стено­кардии (19,91 случая на 1000 населения).

Динамика

Анализ многолетней динамики заболеваемости населения сердечно­сосудистыми болезнями, в том числе стенокардией и инфарктом миокар­да, выявляет незначительную тенденцию к повышению их числа (рис. 31.1 и 31.2).

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

Рис. 31.1. Многолетняя динамика заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями в России у лиц с впервые установленным диагнозом (Прохоров Б. Б., 1998)

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

стенокардия инфаркт миокарда

Рис. 31.2. Многолетняя динемика заболеваемости стенокардией и острым инфарктом миокарда в России (Прохоров Б. Б.,1998)

В нашей стране до настоящего времени продолжается неуклонный рост смертности, инвалидизации и снижение социально-трудовой адап­тации населения от болезней сердечно-сосудистой системы. По официа­льным данным, в Российской Федерации на долю болезней системы кро­вообращения приходится 53,5% всех случаев смерти среди населения страны и 49,8% случаев инвалидности.

Сезонность заболеваемости не отмечается.

Структура

Инцидентность населения сердечно-сосудистыми болезнями имеет заметные региональные различия, связанные с многообразными факто­рами. Анализ инцидентности и смертности от сердечно-сосудистых забо­леваний указывает на зависимость этой группы болезней от возрастной структуры населения. Действительно, заболеваемость выше всего в реги­онах с наиболее пожилым населением — в Северо-Западном (инцидент­ность 10,4 и смертность 9,06 на 1000 населения), Центральном (соответ­ственно 9,0 и 9,02 на 1000 населения) и Центрально-Черноземном (9,0 и 9,06) районах. Особенно показательны области с наиболее пожилым на­селением, так в Псковской области смертность от ИБС равна 11,57 и в Тверской 11,73 на 1000 населения (рис. 31.3).

Ежегодная инцидентность ИБС мужчин в возрасте 35—64 лет состав­ляет 5,2 случая на 1000 населения, тогда как заболеваемость женщин той же возрастной категории — в 5 раз меньше. Случаи заболевания инфарк­том миокарда в мужской популяции возникают на 10—15 лет раньше (по возрасту), чем в женской. Наиболее высокие показатели летальности в первые 28 суток от начала развития острого инфаркта миокарда наблюда­ются в возрастной группе 50—64 лет.

Рис. 31.3. Инцидентность и общая смертность населения от сердечно-сосудистых болезней, а также смертность мужчин от этой причины (Прохоров Б. Б., 1998)

Факторы риска

Под эгидой ВОЗ еще в 60-х годах прошлого столетия был проведен ряд эпидемиологических исследований в разных странах мира по выявлению факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии.

14 ~г

12

л 10 s

8

6 —

4 —

2 ~

смертность общая ] смертность мужчин инцидентность

Регионы РФ 6

1. — Северный 7

2. — Северо-Западный 8

3. — Центрально-Черноземный 9

4. — Волго-Вятский 10

5. — Центральный 11

9 10

• Поволжский

• Северо-Кавказский

• Уральский

• Западно-Сибирский

• Восточно-Сибирский ■Дальневосточный

В результате были выявлены две группы факторов (табл. 31.1). К пер­вой группе относятся факторы риска социального характера, в свою оче­редь условно в этой группе выделяют так называемые «традиционные» (или классические) факторы риска. Первое место среди них занимает ку­рение, являющееся самым важным из модифицируемых факторов риска ИБС, атеросклероза периферических артерий и мозгового инсульта.

Таблица 31.1

Факторы риска развития ишемической болезни сердца

Социальные факторы	«Внутренние» факторы
Курение Неправильное питание Гиподинамия Психоэмоциональный стресс Депрессия Загрязнение окружающей среды	Атеросклероз Артериальная гипертония Наследственность

В репрезентативной национальной выборке населения России рас­пространенность курения составляет 63,2% среди мужского и 9,7% среди женского населения в возрасте 15 лет и старше. Во второй половине XX в.

отмечается значительное снижение возраста начала курения (закурива­ния) как среди мужчин, так и среди женщин России. Установлено, что курение повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в три раза. Результаты проспективного наблюдения показали, что у мужчин 40—59 лет атрибутивный риск курения составляет 41% для смерти от ИБС и 21% для смерти от инфаркта миокарда (ИМ). Вследствие низкой рас­пространенности курения среди женщин 30-39 лет атрибутивный риск этой вредной привычки для смерти от сердечно-сосудистых заболеваний ниже, чем среди мужчин, и составляет 7% для ИБС и 10% для инфаркта миокарда. Изменения, происходящие в организме у курящих, многооб­разны и касаются метаболических и гормональных процессов. Курение потенцирует взаимовлияние артериальной гипертонии и других факторов риска сосудистых поражений. На рис. 31.4 показана вероятность разви­тия сердечно-сосудистого заболевания в течение 8-летнего периода у мужчин в возрасте 40 лет. Мужчины, которые не курят, имеют низкий уровень холестерина крови и низкие показатели систолического давле­ния, относятся, таким образом, к группе низкого развития заболевания (12/1000). Риск увеличивается до 20-61/1000, когда один из этих факто­ров присутствует по отдельности. Но когда все три фактора действуют од­новременно, абсолютный риск развития сердечно-сосудистого заболева­ния (317/1000) почти в 3 раза превышает сумму рисков, связанных с отдельными факторами.

S 350 ц,

СО

5 зоо

317

X

о о о

s

250 -

200 -

х ²⁰

со 0)

Л- vi - ^ • : •; '

'•г ■■■■. .

га 100

5

О

50 -

S

•v."-"''-'-' ' ⁴

12

Холестерин, мг/дл	185	185	185
Систолическое АД	105	105	195
Курение	0	4' V v . ■ 'Я	0

Рис. 31.4. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин в зависимости от каждого фактора риска в отдельности и от их сочетаний, Величины, выходящие за пределы нормы, находятся в темных клетках (Kannel W. В. Preventive cardiology. Postgrad Med 1977; 61:71-85)

105

дистых заболеваний. В трех рандомизированных исследованиях по оцен­ке эффективности прекращения курения в качестве первичной профи­лактики ИБС частота неблагоприятных исходов у бросивших курить снижается на 7—47%. Следовательно, данные доказательной медицины позволяют использовать полный отказ от курения в качестве немедика­ментозной профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Вторым по степени влияния фактором риска является нерациональ­ный характер питания. Отмечается, что избыточное потребление пова­ренной соли и ограничение в рационе овощей способствует формирова­нию артериальной гипертонии (АГ), а насыщенные жирные кислоты, вводимые в организм в повышенном количестве, при недостаточном по­треблении ненасыщенных жирных кислот, обусловливают повышение холестерина в крови. Кроме того, ряд исследователей отмечает тесную связь между степенью ожирения и увеличением заболеваемости и смерт­ности от сердечно-сосудистых болезней. Связь между ожирением и сер­дечно-сосудистыми заболеваниями зависит от сочетания ряда факторов между собой (атеросклероз, артериальная гипертония, нарушения липид- ного, углеводного метаболизма, различные анатомические и функциона­льные отклонения со стороны сосудистой системы с вовлечением сердца с изменением гемодинамики, избыточная масса тела).

Значимым фактором риска для возникновения сердечно-сосудистой патологии является низкая физическая активность. Установлено, дина­мические физические нагрузки умеренной интенсивности у здоровых лиц и больных коронарной болезнью сердца приводят к изменениям в системе транспорта липидов: снижению уровня липопротеидов.

Следует отметить, что общеизвестные (традиционные) факторы риска в современный период приобретают более «злокачественный характер». Умеренное увеличение уровня традиционных факторов может способст­вовать значительному увеличению глобального (суммарного) риска.

Психоэмоциональное напряжение считается одним из важнейших фак­торов развития ИБС и атеросклероза. Ускоренное развитие атеросклеро­за в молодом возрасте у лиц некоторых профессий связано именно с этим фактором. При проведении эпидемиологического исследования в одном из районов Москвы была выявлена сильная корреляционная связь между резким снижением удовлетворенностью жизнью, работой, семьей, домом и доходом населением данного района за время между двумя периодами (1988—1989 и 1994—1994 гг.) и быстрым ростом заболеваемости сердеч­но-сосудистыми болезнями и смертности от них в этот период. Взаимо­отношение отрицательного эмоционального воздействия с ИБС далеко не всегда выявляется непосредственно в период стресса, а может прояви­ться спустя некоторое (даже значительное) время после него. Эмоциона­льный стресс индивидуальной, ограниченной направленности скорее, чем общий стресс для населения (война, стихийные бедствия), может рассматриваться как фактор риска ИБС. Однако остается неизвестным, каким образом оказывается это влияние — непосредственно или опосре­дованно через другие факторы риска.

Результаты проспективных исследований последних лет свидетельст­вуют о том, что депрессия также является независимым фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС) и должна рассматриваться в сово­купности с такими признанными факторами риска, как дислипидемия, артериальная гипертония и курение. Существуют данные доказательной медицины об отрицательном влиянии депрессии на прогноз: уровень смертности у больных, перенесших инфаркт миокарда и страдающих де­прессией, в 3—6 раз выше, чем у больных, перенесших инфаркт миокарда и не имеющих признаков депрессии. Результаты отечественных и зару­бежных исследований свидетельствуют о большой распространенности депрессии среди больных ИБС: у каждого пятого больного при специаль­ном обследовании обнаруживаются клинически значимые признаки де­прессии. Наличие данного заболевания значительно отягощает клиниче­ское течение ИБС. В свете новых данных об отрицательном влиянии депрессии на прогноз своевременное распознавание ее у больных ИБС приобретает особую значимость.

Загрязнение окружающей среды промышленно-транспортными выбро­сами также оказывает неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему. Это положение подтверждают эпидемиологические исследова­ния, основанные на принципах доказательной медицины, проведенные в Сургуте (Ханты-Мансийский автономный округ) и выявившие взаимо­связь между комплексным воздействием на организм неблагоприятных экологических факторов высоких широт и возникновением и течением ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. В результате 5-летнего медико-экологического мониторинга установлена прямая связь динамики среднемесячной госпитализации указанных контингентов боль­ных с уровнем атмосферного давления и концентрацией фенола в город­ском воздухе. Проведение комплекса природоохранных мероприятий способствует ослаблению действия данного фактора.

Ко второй группе относятся «внутренние» факторы (те или иные сдви­ги в биохимических показателях и физиологических регуляторных меха­низмах) — атеросклероз, артериальная гипертония и наследственность.

Развитие и распространение ИБС в значительной степени связаны с развитием и распространением атеросклероза в системе коронарных арте­рий, с возникновением несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и кровоснабжением миокарда. Следует признать, что до сих пор недостаточно изучены этиология и патогенез данного заболевания. Уста­новлено, что факторы риска для ИБС и атеросклероза в значительной сте­пени общие. Наряду с возрастом в развитии атеросклероза несомненную роль играет и пол. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что развитие данного патологического процесса у мужчин происходит бо­лее быстрыми темпами, чем у женщин. Различия в выраженности атероск­лероза у мужчин и женщин с увеличением возраста обычно уменьшаются, и у лиц старше 70 лет они практически отсутствуют. Возможно, что это обусловлено тем, что лица (среди них преобладают мужчины), страдающие

сердечно-сосудистыми заболеваниями и имеющие тяжелые атеросклеро- тические изменения, чаще не доживают до указанного возраста.

Артериальная гипертония наряду с курением является наиболее опас­ным фактором риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. В репрезентативной выборке населения России 20—30% мужского и жен­ского населения среднего возраста имеют артериальное давление (АД), равное или превышающее 160/95 мм рт. ст. При использовании послед­них критериев ВОЗ (стандартного определения случая) для артериальной гипертонии (АД > 140/90 мм рт. ст.) распространенность этого заболева­ния в указанной выборке увеличивается вдвое.

Однако в этом случае тесная однозначная связь между фактором рис­ка и конкретным заболеванием отсутствует. Данный факт наглядно ил­люстрирует рис. 31.5, на котором представлено соотношение между арте­риальной гипертонией и сердечной недостаточностью. У некоторых лю­дей с АГ развивается сердечная недостаточность, а у других этого не происходит. Кроме того, сердечная недостаточность возникает и у мно­гих людей без АГ, поскольку существуют иные причинные факторы. К тому же связь затушевывается тем обстоятельством, что АГ способствует развитию разных заболеваний, а не только сердечной недостаточности.

Курение

Клапанные )>- пороки сердца

Вирусная инфекция

Алкоголь

Сердечная недостаточность

Атеросклероз коронарных сосудов Инсульт

Почечная недостаточность Инфаркт миокарда

Недостаточность тиамина

Миопатии

Прочие причины

Артериальная гипертония

Рис. 31.5. Соотношение между факторами риска и заболеванием: артериальной гипертонией и сердечной недостаточностью (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 1998)

Избыточный холестерин Сахарные диабет Семейный анамнез

Хотя у пациентов с АГ сердечная недостаточность наблюдается при­мерно в 3 раза чаше, чем у лиц без нее, уверенности в наличии такой связи вплоть до 70-х годов прошлого столетия не было, когда, наконец, после тщательного многолетнего исследования больших групп людей появились данные, внушающие доверие.

Таким образом, данные доказательной медицины убедительно свиде­тельствуют, что в популяциях с высокой и средней частотой артериаль­ной гипертонии относительный риск развития ИБС выше, чем в популя­циях с низкой ее распространенностью.

Немаловажную роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний имеет наследственность. Установлено, что распространенность наследст­венной отягощенное™ по ИБС среди женщин (37,7%) выше, чем среди мужчин (26,8%). Относительный риск заболеть у женщин с наследствен­ной отягощенностью по ИБС был в 1,3 раза достоверно больше, чем у женщин без нее, у мужчин с наследственной отягощенностью — больше в 1,5 раза. Генетическая отягощенность по ИБС в популяции является одним из факторов риска развития этого заболевания и вследствие зна­чительной распространенности и простоты определения может использо­ваться как один из критериев для формирования групп повышенного ри­ска с целью проведения первичной профилактики.

В отношении воздействия других факторов риска, таких как недоста­точное потребление различных микроэлементов, жесткость воды, гово­рить рано. Их роль в развитии ИБС окончательно не доказана, хотя уста­новлено, что снижение концентрации хрома и кадмия в тканях создает предрасположенность к развитию атеросклероза и инфаркта миокарда, а цинк, магний и ванадий могут оказывать неблагоприятное влияние на метаболизм липидов.

Резюмируя вышеизложенное, можно предположить появление новых факторов риска, обусловливающих высокую заболеваемость сердечно­сосудистыми болезнями, которые нам неизвестны и/или которые мы не принимаем во внимание. Среди них психоэмоциональный стресс и соци­ально-экономические факторы могут оказывать на здоровье нации более сильное воздействие, чем хорошо известные традиционные факторы рис­ка, действуя или непосредственно, или через традиционные факторы ри­ска, усиливая эффекты последних.

Знание факторов риска используется прежде всего для прогнозирова­ния заболевания. До недавнего времени при оценке априорной вероятно­сти заболевания врачи опирались лишь на клинические наблюдения и собственный опыт. Теперь благодаря наличию больших банков данных о факторах риска, основанных на принципах доказательной медицины, есть возможность количественно оценивать вероятности заболевания при различных сочетаниях клинических признаков.

Эпидемиологический надзор

Целью эпидемиологического надзора за сердечно-сосудистыми заболева­ниями на современном этапе является сбор данных о распространенно­сти этих заболеваний и их факторах риска, о популяционных закономер­ностях развития патологического процесса при отдельных нозологиче­ских формах данной патологии.

Массовый характер распространения сердечно-сосудистых заболева­ний в человеческой популяции, начало развития заболеваний до клини­ческих проявлений, несомненная зависимость их развития от факторов внешней среды — все это определяет целесообразность дальнейшего про­ведения эпидемиологических исследований данной патологии.

Профилактические мероприятия

Развитие теоретической и методологической базы доказательной меди­цины в течение последних десятилетий обеспечило существенный про­гресс в разработке и пропаганде среди врачей и пациентов научно-обо- снованных подходов к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, а также в оценке ее результатов Вместе с тем до недавнего времени ве­сьма широко рекомендуемые в качестве лекарственной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний витамины и антиоксиданты после ран­домизированных исследований должны неминуемо «сойти со сцены», поскольку они оказались абсолютно не эффективны Первым этапом профилактических мероприятий в настоящее время является немедика­ментозная профилактика. Приоритет должен быть отдан формированию здорового образа жизни («изменение стиля жизни») как основного под­хода к профилактике развития факторов риска сердечно-сосудистых за­болеваний* полный отказ от курения, снижение избыточной массы тела, диета, расширение физической активности за счет динамических нагру­зок, психорелаксация Обучение здоровому образу жизни может преду­предить развитие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний или снизить их еще в детском возрасте.

Медикаментозная (вторичная) профилактика проводится обычно в дополнение к максимально возможному количеству немедикаментозных мероприятий. Как правило, под ней понимают: гиполипидемическую, антиагрегантную, антикоагулянтную, гипотензивную, антиишемическую и гипогликемическую терапии.

Каждый из перечисленных видов медикаментозного лечения имеет свои строгие показания и противопоказания и должен назначаться в рам­ках разработанных алгоритмов, но вместе с тем строго индивидуально. Только такой подход обеспечит ожидаемую эффективность профилакти­ки сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений

Для снижения высокой смертности от сердечно-сосудистых заболева­ний могут быть предложены следующие мероприятия:

• проведение эпидемиологических исследований по выявлению факторов, способствующих высокой смертности от сердечно-со­судистых заболеваний;

• создание политики и стратегии по профилактике сердечно-сосу­дистых заболеваний на национальном, региональном и местном уровнях;

• создание и проведение демонстрационных профилактических программ;

• проведение программ по контролю за известными, установленны­ми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь за гипертонией и курением