4.Виды патологии зрительного нерва. Э.Л.

Патологические процессы в зрительном нерве могут быть врожденными и приобретенными, носить воспалительный, дегенеративный, аллергический характер. Встречаются также опухоли и аномалии развития. Зрительный нерв является своеобразным продолжением вещества мозга и его оболочек. При повышении ВЧД в его диске развивается застой (отек), а особая восприимчивость зрительного нерва к токсическим веществам благоприятствует вредному воздействию их на его волокна. На диск зрительного нерва определенное влияние оказывают и гидродинамические сдвиги в глазу. Диагностика заболеваний слагается из данных офтальмоскопии, исследования центрального и периферического поля зрения, остроты зрения и т.д. Изменения в зрительном нерве характеризуется быстрым снижением остроты зрения, разнообразными изменениями полей зрения и наличием скотом, которые являются одним из ранних признаков заболеваний.

Билет №24

1.Кровоснабжение глаза, особенности. Причины о. И хр. Сосудистой недостаточности сетчатки и зрительного нерва

Глазная артерия (а.oftalmica) - ветвь внутренней сонной артерии - является основным коллектором питания глаза, глазницы. Кровоснабжение глазного яблока осуществляется следующими ветвями глазной артерии: 1) центральной артерией сетчатки; 2) задними - длинными и короткими ресничными артериями; 3) передними ресничными артериями - конечными ветвями мышечных артерии. Глазничная часть зрительного нерва получает кровоснабжение из двух групп сосудов. В задней половине зрительного нерва непосредственно от глазной артерии ответвляется от 6 до 12 мелких сосудов, идущих через твёрдую мозговую оболочку нерва к мягкой его оболочке. Первая группа сосудов состоит из нескольких ветвей, отходящих от центральной артерии сетчатки у места внедрения её в нерв. Задние короткие и длинные ресничные артерии отходят от ствола глазной артерии и в заднем отделе глазного яблока, в окружности зрительного нерва, через задние эмиссарии проникают в глаз. Здесь короткие ресничные артерии (их бывает 6-12) формируют собственно сосудистую оболочку. Задние длинные ресничные артерии в виде двух стволов проходят в супрахориоидальном пространстве с носовой и височной сторон и направляются кпереди. В области передней поверхности ресничного тела каждая из артерий разделятся на две ветви, которые дугообразно загибаются и, сливаясь, образуют большой артериальный круг радужки. В образовании большого круга принимают участие передние ресничные артерии, которые являются конечными ветвями мышечных артерий. Ветви большого артериального круга снабжают кровью ресничное тело с его отростками и радужку. В радужке ветви имеют радиальное направление до самого зрачкового края. От передних и длинных задних ресничных артерий (ещё до их слияния) отделяются возвратные веточки, которые направляются кзади и анастомозируют с ветвями коротких задних ресничных артерий. Таким образом, хориоидея получает кровь из задних коротких ресничных артерий, а радужка и ресничное тело - из передних и длинных задних ресничных артерий. У заднего полюса глаза ветви задних ресничных артерий, анастомозируя между собой и с веточками центральной артерии сетчатки, образуют венчик вокруг зрительного нерва, ветви которого питают прилежащую к глазу часть зрительного нерва и склеру вокруг него. Мышечные артерии проникают внутрь мышц. После прикрепления прямых мышц к склере сосуды покидают мышцы и в виде передних ресничных артерий у лимба проходят внутрь глаза, где принимают участие в образовании большого круга кровоснабжения радужки. Передние ресничные артерии дают сосуды к лимбу, эписклере и конъюнктиве вокруг лимба. Лимбальные сосуды образуют краевую петлистую сеть из двух слоев — поверхностного и глубокого. Поверхностный слой кровоснабжает эписклеру и конъюнктиву, глубокий питает склеру. И та, и другая сеть принимает участие в питании соответствующих слоев роговицы. Венозное кровообращение осуществляется двумя глазными венами – верхней и нижней. Из радужки и ресничного тела венозная кровь оттекает в основном в передние ресничные вены. Отток венозной крови из собственно сосудистой оболочки осуществляется через вортикозные вены. Образуя причудливую систему, вортикозные вены заканчиваются основными стволами, которые покидают глаз через косые склеральные каналы позади экватора по бокам вертикального меридиана. Вортикозных вен четыре, иногда их число достигает шести. Верхняя глазная вена образуется в результате слияния всех вен, сопутствующих артериям, центральной вены сетчатки, передних ресничных, эписклеральных вен и двух верхних вортикозных вен. Через угловую вену верхняя глазная вена анастомозирует с кожными венами лица, покидает орбиту через верхнюю глазничную щель и несёт кровь в полость черепа, в венозную пещеристую пазуху. Нижняя глазная вена складывается из двух нижних вортикозных и некоторых передних ресничных вен. Нередко нижняя глазная вена соединяется с верхней глазной в один ствол. Вены глазницы не имеют клапанов.

Ишемическая нейропатия: нарушение гидродинамики (ГБ, АС, СД, кровопотери, стресс, гигантоклеточный артериит и т.д.), локальные изменения в стенке сосудов, коагуляционные и липопротеидные сдвиги в крови. Сосудистые заболевания сетчатки: связаны с системными заболеваниями, АГ, стеноз сонных артерий, СД, патология крови. 2.Миопическая рефракция, ее коррекция (очки миопу в 5,0 Д на оба глаза)

Главный фокус перед сетчаткой, большая передне-задняя ось, преломляющая способность больше чем у эмметропа. Вдаль: видит плохо (искусственно уменьшает зрачок, уменьшая количество световых лучей, очки (-)). Вблизи: ближе чем главный фокус (аккомодирует).

Rp.: OU sph concav

5,0 D

Dp=62 mm

S. Очки для постоянного ношения.

3.Старческая катаракта, виды, стадии, лечение.

Первые проявления после 40 лет. Главную роль в патогенезе играет свободнорадикальное повреждение хрусталика, образование белковых конгломератов, которые снижают прозрачность хрусталика. Снижается содержание глутатиона и ионов калия. Увеличивается концентрация натрия, кальция и воды. Корковая: помутнения появляются около экватора, поэтому центральное зрение сохраняется долгое время. Стадии: 1. начальных проявлений – спицеобразные помутнения, образуются водяные щели и вакуоли. Острота зрения не ниже 0,1. Жалобы на мушки перед глазами, помутнения. 2. Стадия незрелой катаракты – помутнения во всей коре линзы, снижается острота зрения. 0,1 с коррекцией. Увеличивается число водяных щелей и вакуолей, заполнение их детритом. Увеличивается объем хрусталика, блок угла передней камеры глаза, вторичная факоморфическая глаукома. 3. Стадия зрелой катаракты – хрусталик начинает терять воду, волокна его уплотняются, помутнение – гомогенное, грязно-серого цвета. Луч света не проникает вглубь линзы. Острота зрения – светоощущение с правильной проекцией. 4. Стадия перезрелой катаракты – прогрессируют процессы распада и дегенерации хрусталиковых волокон, увеличивается осмотическое давление внутри линзы, проникает жидкость через капсулу, вторичное набухание (молочная катаракта), постепенное рассасывание коркового вещества. Остается только сумка хрусталика. Больной начинает различать предметы, коррекция 10-12 дптр, появление предметного зрения. Ядерная (бурая): первоночанально развивается факосклероз – уплотнение ядра линзы, пожелтение, увеличение преломляющей способности, миопизация, далее снижение прозрачности и остроты зрения. Медикаментозное лечении проводят только на начальной стадии, но для замедления процесса. Офтан Катахром, пиреноксин, азапентацен и др. Хирургическое удаление (экстракция) катаракты – единственный эффективный способ. Интракапсулярная и экстракапсулярная.

4. Достоверные и сомнительные признаки проникающих травм глаза

Абсолютные: сквозная рана роговицы, выпадение внутренних оболочек, отверстие в радужной оболочке, наличие инородного тела внутри, раневой канал в хрусталике. Сомнительные: гипотония, мелкая передняя камера или ее отсутствие, изменение формы зрачка, глубокая передняя камера при ранении склеры – истечеие стекловидного тела и смещение радужки кзади, гифема и гемофтальм, помутнение хрусталика.

Билет№ 25

1.Анатомо-гистологическое строение слезоотводящего аппарата глаза

Слезоотводящие пути: Слеза собирается в узком пространстве между нижним веком и глазным яблоком – слезном ручье, откуда направляется к слезному озерцу в медиальном углу глаза. В слезное озерцо погружены верхняя и нижняя слезные точки, расположенные на медиальной части свободных краев век. Из слезных точек слеза поступает в верхний и нижний слезные канальцы, которые впадают в слезный мешок. Он располагается вне полости орбиты у ее внутреннего угла в костной ямке. Далее слеза поступает в носослезный проток, который открывается в нижний носовой ход. Слезные органы выполняют важнейшую защитную функцию - увлажнения роговицы, для механического вымывания попавшей в глаз пыли. Благодаря содержанию воды, солей, белковых и липидных фракций слеза выполняет важную для роговой оболочки трофическую функцию. Особое белковое вещество лизоним обладает выраженным бактерицидным действием. Методы исследования: вековая часть слезной железы доступна осмотру, исследуют с помощью пальпации и путем осмотра при вывернутом верхнем веке; Канальцевая проба – проверка присасывающей функции слезных точек, канальцев и мешка; Носовая проба – степень проходимости всей слезоотводящей системы оценивается при введении 1 капли 3 % колларгола в конъюнктивальную полость (+канальцевая проба – всасывание до 5 минут; +носовая – до 10 минут, окрашивание ватки в нижнем носовом ходу); Зондирование канальцев и мешка зондом Боумена – пассивная проходимость путей (жидкость вытекает из соответствующей половины носа); Дакриоцисторентгенография.

2.Острота зрения, методы определения. Принципы устройства аппарат Рота

Способность глаза воспринимать 2 точки, расположенные на минимальном расстоянии друг от друга, как отдельные. Чем меньше диаметр колбочек, тем выше острота зрения. Острота зрения 1 – это способность глаза различать 2 точки под углом 1’. Угол зрения = диаметру колбочки. Методы: специальные таблицы Сивцева (знаки – оптотипы). Аппарат Рота – ящик с зеркальными стенками, обеспечивающий равномерное освещение таблицы Сивцева.

3. Злокачественные новообразования глаз (меланома, ретинобластома)

Ретинобластома – берет начало в зернистых слоях сетчатки в виде нарастающих явлений пролиферации. Первоначально образуются неровности в сетчатке, а затем формируется сама опухоль. По мере развития очаги сливаются и образуется плотный узел, гистологически – псевдорозеточные и розеточные структуры. Опухолевый рост сопровождается некротическими изменениями, вторичным обызвествлением. Начинается незаметно, быстро растет и через несколько месяцев занимает большую часть полости глаза. Рано наступает слепота, зрачок становится широким, приобретает желтое свечение, «амовратический кошачий глаз». Часто прорастает в зрительный нерв, по эмиссариям в склеру, мозг. Метастазирует в печень, кости черепа. Диф.д-з: в начальной стадии принимают за гнойный септический эндофтальмит (псевдоглиома), но она имеет бурное начало и является следствием гнойных процессов в глазу, зрачок неправильной формы. Лечение: удаление глазного яблока, лучевая и химиотерапия.

Меланома глаза может исходить из сосудистого тракта глазного яблока, конъюнктивы, склеры, а также из вспомогательных органов глаза; наблюдается чаще в возрасте 50—60 лет. В зависимости от локализации первичного очага опухоли различают М. сосудистой оболочки (хориоидеи), ресничного тела и радужки. Начальная стадия развития опухоли характеризуется нарушением остроты зрения, центральной скотомой, фотопсией и метаморфопсией. При офтальмоскопии на глазном дне можно обнаружить узел с четкими грануляциями. Увеличение размеров опухоли сопровождается циркуляторными расстройствами и реактивным воспалением, что создает предпосылки для развития вторичной глаукомы. Дальнейший рост опухоли ведет к экзофтальму, видимым опухолевым поражениям глазного яблока. При М. глаза обнаруживают метастазы во внутренние органы, чаще в печень. При подозрении на М. больной должен быть немедленно госпитализирован для обследования с применением ультразвукового и радионуклидного методов, а также других исследований, включая морфологическое. Лечение хирургическое: широкое иссечение первичного очага. Вопрос о химиотерапии или иммунотерапии решается дополнительно. Прогноз определяется особенностями клинического течения заболевания и стадией развития опухоли. При неинвазивной М. хирургическое иссечение приводит к излечению.