16

Кемеровская государственная медицинская академия

Медикопрофилактический факультет

Кафедра эпидемиологии

Примерные ответы

на эпидемиологические ситуационные задачи

к государственной аттестации

выпускников медико-профилактического факультета

Кемерово 2006

Ответ к задаче № 1

При подготовке ответа следует использовать СП и методические указания по эпиднадзору за дифтерией.

Динамика многолетней заболеваемости дифтерией в Кемеровской области в 1952-1995г.г. отражает состояние иммунной прослойки населения к дифтерийной инфекции:

1. Высокой иммунной прослойкой населения к дифтерийной инфекции, малой численностью источников заражения и соответственно низким риском, как инфицированный, так и заболевший.

2. Низкой иммунной прослойкой населения (до 1995г. процент иммунных детей до 5 лет был ниже 95%, взрослые практически не иммунизировались). Иммунитет антитоксический, не влияет на бактерионосительство, поэтому в таких обстоятельствах высок риск инфицирования и бактерионосительства.

3. Иммунной незащищенностью взрослых, несвоевременной диагностикой и соответственно лечением.

1. Отсутствие периодичности, сезонности, территории повышенного риска - крупные города, основная возрастная группа риска - взрослые.

2. Обследуются на протяжении 3-х лет одни и те же города; не проводится обследование сельских жителей, неправильно подобраны возрастные группы, малая численность обследуемых.

3. По данным иммунологического контроля прививочную работу можно считать в городах.

   1. Кемерово - удовлетворительной,

   2. Прокопьевске - удовлетворительной,

   3. Мариинске - неудовлетворительной.

4. Активизацией скрытого эпидемического процесса при дифтерии среди данных возрастных групп.

5. Снижение уровня заболеваемости. Увеличение охвата иммунопрофилактикой детей и взрослых в 1995 году иммунной прослойки среди населения за счет переболевших и перенесших скрытые формы инфекции во время подъема 1991-1995гг.

Ответ к задаче № 2.

1. Необходимо было бы определить заклещевленность обозначенного очага и вирусофорность клещей, как видовой состав, состав флоры и фауны в очаге.

2. Эффективное противостояние В. болезни вопреки множественным покусам клещей объясняется активной иммунизацией В. за 0,5 года до болезни и пассивной его иммунизацией менее, или за месяц до события риска.

3. Обнаружение специфических антител у В. уже в первые дни болезни и падение их титров уже к 7-у дню болезни свидетельствуют об отсутствии причинной связи этих феноменов с выявленным лихорадочным состоянием неясной этиологии (ЛСНЭ) более точно это свидетельствует о непричастности ЛСНЭ к клещевому энцефалиту, возможно это боррелиоз или др. лихорадочные заболевания связанные с покусами клещами. Снижение уровня специфических антител может говорить о естественном снижении уровня пассивного иммунитета в течение короткого времени.

4. Для суждения о потенциальной опасности данного природного очага проводится сбор клещей с определением их численности на площади, и с последующим их лабораторным исследованием на вирусофорность.

Ответ к задаче № 3.

1. Речь в данном случае может идти о псевдотуберкулезе.

2. Отказ от водной версии описываемой вспышки убедителен, ибо если после устранения причины (как в данном случае) следствие продолжается, то причина таковой считаться не может. Следовало бы также проанализировать заболеваемость другими традиционными кишечными инфекциями в городе.

3. Опрос заболевших в начале вспышки велся на всю когорту заболевших, в которую попали наряду с больными псевдотуберкулезом и больные скарлатиной. Для выявления достоверной доли среди заболевших лиц употреблявших инфицированные яблоки в опрос следовало бы включать только больных с достоверно диагностированным псевдотуберкулезом.

4. Следовало бы изучить степень связи между уровнями заболеваемости и интенсивностью реализации инфицированных яблок в разных районах города.

5. Для убедительного обоснования яблочной версии происхождения вспышки следовало бы исследовать смывы с яблок и с мест их хранения, а также грызунов на кишечные иерсинии. Также как для обоснования роли воды следовало исследовать воду на соответствие ее бактериологическому качеству и на патогенную флору.

Ответ к задаче № 4.

1. Речь идет о болезни относящейся к группе зоонозных инфекций, распространяющихся благодаря воздействию на население общего, достаточно мощного фактора внешней среды, в данном случае - воды.

2. "Подозреваемая вода" из водоема, кишечное содержимое животных на ферме, кровь заболевших в первые дни должны быть исследованы для обнаружения возбудителя.

3. Возможность заражения селян при употреблении воды только для питья достоверно исключалась бы отсутствием среди них заболеваний, кроме того, версия о роли питьевой воды из водоема исключалась бы отсутствием роста острых кишечных инфекций.

4. Выдающийся Российский эпидемиолог В.А.Башенин впервые в России описал эту болезнь, выделил возбудителя - лептоспиру, точно описал ее клинику и эпидемиологию. Это произошло в 1927 году в Димитровском уезде Московской губернии, в пойме реки Дубна. В.А.Башенин дал ей название - водная лихорадка (безжелтушный лептоспироз).

Ответ к задаче № 5.

1. Острая вспышка бактериальной дизентерии вызванной ш. Ньюкестль, с числом выявленных, 23 человека. Вспышка с торпидным течением и волнообразным характером и по длительности составляет три максимальных инкубационных периода, с преимущественным поражением взрослых (более 60%) и отсутствием заболевших среди детей до 3-х лет. Вспышка зарегистрирована в весеннее время (май) - время характерное для загрязнения воды маломощных водопроводов.

2. Перечень эпидемиологических признаков проявления вспышки указывающих:

   1. На водный путь распространения:

а). характерная пораженность - преобладание взрослых с отсутствием детей раннего возраста;

б). Торпидное, медленное развитие вспышки с волнообразным течением, что может объясняться неоднократным действием заражающего фактора (воды);

в). вид возбудителя: Ньюкестль у 77% зараженных, чаще распространяется с водой. Монотип объясняется наличием источников инфекции только с этим возбудителем и отсутствием централизованной канализации (мощного источника фекального загрязнения);

г). загрязнение воды в скважине или в разводящей сети могло произойти в результате попадания стоков из отдельной выгребной ямы вместе с дождевыми или паводковыми водами;

д). доза возбудителя в воде была не большой, поэтому заболевания в основном протекали в легкой форме и основная часть больных (70%) выявлена активно при лабораторном обследовании;

е). выявленные заболевания у двух кочегаров и одной прачки (индикаторная группа).

Ответ к задаче № 6

1. По клинике заболевания, протекающего по типу ПТИ с характерными признаками стула, можно предположить сальмонеллезную этиологию заболеваний.

2. Для выяснения этиологии заболевания необходимо использовать лабораторные методы.

2.1. Для бактериологического исследования можно отобрать рвотные массы, фекалии, промывные воды желудка, а также заподозренные пищевые продукты как факторы заражения и смывы в студенческом буфете. Можно отобрать парные сыворотки крови для постановки серологических реакций с сальмонеллезными диагностикумами.

3. Сальмонеллезы регистрируются во всех странах. Уровень заболеваемости в Кузбассе в отдельные годы достигал 100-150 случаев на 100 тыс. населения. Инфекция регистрируется начиная с 1965 года с тенденцией к росту. В динамике заболеваемости имеют место периодические подъемы и спады.

4. Источники инфекции: разные виды животных, птиц в т.ч. человек - особенно при госпитальном сальмонеллезе. Возбудителей более 2000 видов, наиболее распространены S. typhi murium, S.inphantis и S. enteritidis. Возбудители устойчивы во внешней среде и размножаются при благоприятных условиях в некоторых пищевых продуктах при комнатной температуре.

Механизм заражения - фекально-оральный, основной путь передачи - пищевые продукты (мясные, овощные блюда, торты, пирожные, с использованием в технологии их приготовления яиц и яичного меланжа) при нарушении технологии их приготовления, условий хранения и сроков реализации.

В качестве фактора заражения может быть и вода, как открытых водоемов (из воды которых часто высеваются возбудители), так и водопроводная - недостаточно очищенная и обеззараженная.

Контакно-бытовой путь реализуется в основном среди детей в больницах. S. typhimurium и S.inphantis, нередко вызывают заболевания среди детей раннего возраста в больницах. Там не исключается действие лекарственного пути заражения (растворы местного приготовления, порошки и др.),

5. Заражение студентов произошло 27.09 при употреблении на ужин котлет (вероятнее всего). Вывод сделан на основании опроса студентов.

5.1. Для уточнения условий контаминации необходимо выяснить все детали и условия приготовления, хранения и реализации котлет.

6. Провести в буфете заключительную дезинфекцию, потребовать дооборудовать буфет холодильным и другим оборудованием. Изъять пищевые продукты, заподозренные как факторы заражения.

Составить на заведующую буфетом протокол о санитарных нарушениях. Собрать заявления от заболевших, и подать в суд с требованием компенсации материального и морального ущерба.

Ответ к задаче №7

1. Участковый врач не тщательно собрал эпиданамнез. Не выяснил состояние здоровья остальных членов семьи после употребления пирожных, в результате чего, отец, мать и бабушка не были обследованы и пролечены своевременно.

2. При выявлении инфекционного заболевания врач, поставивший диагноз, должен был подать экстренное извещение в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии», зарегистрировать его в журнале Ф. 060у в поликлинике. Назначить обследование больному и контактным, если они относятся к группе декретированных. Это работники пищевых предприятий и к ним приравненные, дети, посещающие ДОУ, школы-интернаты, летние оздоровительные коллективы, а также неорганизованные дети в возрасте до 2-х лет.

В данном случае контактные из очага не относятся к группе декретированных лиц, но у них явно была клиника инфекционного заболевания, и поэтому их нужно было отправить к участковому врачу для обследования и лечения. За контактными в очаге, должно быть установлено медицинское наблюдение. Участковый врач при первичном посещении очага должен был провести беседу о правилах соблюдения дезинфекционного режима, о мерах личной профилактики при кишечных инфекциях и проверить выполнение предложенных мероприятий при последующих посещениях больного, в течение 7 дней. После получения результатов обследования поставить окончательный диагноз, записать его в журнал Ф 060 и передать его во ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии»

3. СП "Профилактика острых кишечных инфекций".

4. Да, так как у контактных была схожая с больным клиника инфекционного заболевания.

5. Нужно сообщить в поликлинику, о положительном высеве Salmonella группы D enteritidis у гражданкики М.32 лет, для лечения и наблюдения за ней.

6. Да, при условии ежедневного наблюдения за ребенком врачом ДОУ (за характером стула, температуры, за состоянием здоровья у ребенка.)

Ответ к задаче №8

Смотри ответ на задачу № 6.

Ответ к задаче № 9

1. Немедленная подача экстренного извещения о выявленном больном туберкулезом, госпитализация больного туберкулезный диспансер (временно изолировать в отдельной палате).

2. Проведение заключительной очаговой дезинфекции хлорсодержащими препаратами (помещение), посуда - кипячение, белье - камерная дезинфекция. В очаг включается все хирургическое отделение. Выявление всех контактных, информация о них в тубдиспансер. В границы очага также включается место работы больного туберкулезом и место жительства. Необходимо проведение эпидобследование очага и заключительной дезинфекции по квартирному очагу.

3. В отношении больного обследование лабораторное на наличие бациловыделения с мокротой. Если БК+, то мероприятия в очаге расширяются.

4. С целью активного выявления больных туберкулезом, должна проводиться флюорография населения не менее одного раза в год.

Ответ к задаче № 10

В связи с принятием программы ликвидации полиомиелита во всем мире, при выявлении больных с острыми вялыми параличами (ОВП) требуется обязательное проведение определенного перечня мероприятий:

1. Подача экстренного извещения о выявленном больном с его госпитализацией в инфекционную больницу.

2. Проведение эпидемиологического расследования, случая с выяснением прививочного анамнеза и эпиданамнеза (по выявлению возможности заражения полиомиелитом, в том числе вакцинассоциированным), с заполнением специальной карты эпидобследования с последующей пересылкой карты в областной центр .

3. Двукратный отбор фекалий у больного с интервалом 24-48 часов и направление проб на вирусологическое исследование в областной центр гигиены и эпидемиологии с соблюдением обратной холодовой цепи.

4. Дезинфекция в очаге, выявление контактных в т.ч. дети до 5-ти лет со сбором у них прививочного анамнеза и время пребывания с территорий неблагополучных по полиомиелиту (Чечня, Ингушетия), или прибыли в течение последних 1,5 месяцев, проводится их обследование и прививки. Однократная вакцинация всех детей в очаге до 5 лет.

Ответ к задаче № 11

Смотри ответ к задаче № 3.

Ответ к задаче № 12

Смотри ответ к задаче № 4

Ответ к задаче № 13.

Смотри ответ к задаче № 2

Ответ к задаче № 14

Эпиднадзор за корью регламентируется СП и приказом МЗ РФ № 117.

В настоящее время принята программа по ликвидации кори в РФ в т.ч. и в Кемеровской области.

-Необходимо подать экстренное извещение Ф.058у.

-Для подтверждения диагноза отобрать кровь получить сыворотку и направить в областную вирусологическую лабораторию для исследования на наличие иммуноглобулинов М к вирусу кори, - Организовать проведение противоэпидемических мероприятий в очаге кори; в очаг включается квартира и место учебы (ПТУ).

-В ПТУ выявить всех не привитых и не болевших корью и провести им противокоревые прививки. У контактных с неизвестным прививочным анамнезом отобрать кровь из пальца в объеме 1,0 мл и направить сыворотку для исследования на специфические противокоревые иммуноглобулины класса G , их отсутствие в сыворотке говорит о восприимчивости к кори данного лица.

-Эпидемиолог должен провести эпидемиологическое расследование данного случая заболевания, заполнить эпидкарту (совместно с лечащим врачом) и вместе с отчетом о противоэпидемических мероприятиях в очаге, направить данные материалы в эпидотдел ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Кемеровской области».

Ответ к задаче № 15.

Мероприятия регламентируются. СП 3.1.958-99 "Профилактика вирусных гепатитов

1. Организовать и провести комплексное обследование поселка с выяснением особенностей водоснабжения,

Провести отбор проб воды, выяснить не было ли аварий, ремонтных работ на сетях за последние 1-2 месяца до регистрации первых случаев заболевания.

1. Выяснения у фельдшера заболеваемости среды населения, предшествующей регистрации первых случаев ВГА.

2. Срочно организовать и провести иммуноглобулинопрофилактику ВГА среди школьников и неорганизованных детей с 3-х до 7 лет.

3. Провести эпидемиологическое обследование очагов ВГА и выяснением эпид.анамнеза, с заполнением карт эпидемиологического обследования.

4. Организовать медицинское наблюдение за контактными. При обращении за медицинской помощью всем контактным с признаками вирусного гепатита проводить исследование крови на трансаминазы.

5. После завершения работы составить справку о данной вспышке.

Ответ к задаче №16

1. Ситуация расценивается как вспышка сальмонеллеза, обусловленная Salmonella typhimurium, высокая резистентность которого к антибиотикам позволяет предположить формирование госпитального штамма в условиях гематологического отделения.

2. Вспышка, вероятно, носит контактно-бытовой характер, что подтверждается продолжительностью эпидемической ситуации во времени, выделением Salmonella typhimurium из внешней среды отделения. Вероятно, возбудители были занесены в отделение больным со стертой формой инфекции или носителем-реконвалесцентом и на первых порах не имели признаков госпитального штамма. Циркуляция возбудителя среди больных с иммунодефицитными состояниями привела к формированию госпитального штамма возбудителя сальмонеллеза, для которого характерна резистентность к большому количеству антибактериальных препаратов и дезинфектантов и высокая чувствительность к сальмонеллезному бактериофагу.

3. Для ликвидации ситуации необходимо:

4. закрыть отделение на карантин, прекратить прием больных;

5. ввести режим текущей дезинфекции;

6. провести бактериологическое обследование всех пациентов и медицинского персонала на сальмонеллез. При положительных результатах обследования больных необходимо перевести в инфекционный стационар, персонал отстранить от работы и направить на консультацию к инфекционисту;

7. до выписки последнего больного ввести режим текущей дезинфекции. Камерная дезинфекция постельных принадлежностей пациентов, инфицированных сальмонеллами и контактных по палате;

8. для предупреждения распространения инфекции следует использовать жидкий сальмонеллезный бактериофаг во внешней среде отделения;

9. тяжелых больных, которых невозможно выписать по клиническим показаниям, изолировать в стационаре на 7 дней, установить медицинское наблюдение и провести бактериологическое обследование испражнений на сальмонеллез;

10. после выписки всех больных и изоляции тяжелых пациентов провести заключительную дезинфекцию, камерную обработку мягкого инвентаря и косметический ремонт в отделении. Перед открытием отделения необходимо организовать контрольный забор смывов из внешней среды отделения и их бактериологическое исследование на присутствие возбудителей сальмонеллеза..