Глава 1. Медицинская этика и деонтология педиатра 119

•необходима для колес, чтобы они ехали». Ведь улыбка выздоравливающего ребенка, благодарность родителей да уважение коллег — практически един­ственные награды педиатру в жизни. Поддержим друг друга!

- Не всегда просты и однозначны отношения между педиатром общего про­филя и педиатром-специалистом. О некоторых аспектах их уже сказано выше. В тб же время, каждый врач должен сам решать, когда вызвать коллегу на консультацию и какого, насколько надо ориентироваться в лечении на мне­ние консультанта? А. Ф. Тур всегда подчеркивал, что отвечает за больного лечащий врач, а консультант, видящий больного лишь короткий промежуток времени, не может и не должен взять на себя ответственность — он лишь со­ветует, а решение о целесообразности применения того или иного метода об-САедования, лечения должен принимать именно лечащий врач. Оптимально, 'даобы врач-специалист оставлял запись в истории болезни после согласова­ния ее с лечащим врачом, особенно, если мнение специалиста не совпадает с Прением лечащего врача или в корне переориентирует лечение — история бЬлёзни не место переписки врачей! Педиатр-инфекционисТ Е. О. Комаровс-КЙй справедливо заметил: «Чем больше врачей, обладающих правом приня­тия решений, собираются у постели больного, темя большей опасности нахо­дится его жизнь». Горькое, но — справедливое суждение.

'Консультация детского хирурга всегда немедленно необходима, если у пе­диатра возникло малейшее сомнение в пользу хирургического диагноза.

Безусловно, изложенное в данном разделе предусматривает то, что студент вновь обратится к соответствующему разделу в подглаве «Кодекс врачебной этики».

Педиатр и иатрогения

Иатрогения (от греческого iatros — врач и genes — порождаемый, воз­никающий) в буквальном смысле слова означает все патологические измене­ния в организме человека, возникающие, порождаемые деятельностью врача, лечением. Однако существуют и традиционные для отечественной литературы трактовки иатрогении: приведенное в Большой Медицинской Энциклопедии: «психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников — неправильных, неосторожных высказы­ваний или действий» или закрепленное в определении Ю. Е. Вельтищева (1994): «отклонения в состоянии больного, которые обусловлены необдуман­ными заключениями, ошибочными высказываниями, самоуверенностью вра­ча, нарушениями медицинской этики». Все-таки два последних определения Иатрогении относятся к врачебным ошибкам (при вольных и невольных де­онтологических просчетах), а правильным надо считать определение, исходя-. Щее из буквальной трактовки слова, ибо не всегда иатрогения — следствие ошибки врача. Приведем лишь три примера: нозокомеальные заболевания, ЙОстреанимационная болезнь и лекарственная болезнь.

_к,

120 Детские болезни. Том 1

По данным президента РАМН В. И. Покровского (1991), различные формы нозокомеальных заболеваний (от греч. Nosokomeo — ухаживать за больным) наблюдают у 5-20% госпитализированных больных при средних показателях летальности 25%. Конечно, основная причина этих болезней — недостаточность соблюдения в стационарах современных правил асептики и антисептики, но зачастую они следствие возраста больных, особенностей пато­генеза, тяжести болезни, экологических факторов, низкого материального обес­печения больниц.

Постреанимационная болезнь в трактовке В. А. Неговского и соавт. (1967-1987) обусловлена тем, что «Человек — единственное существо в мире, кото­рое создает новые болезни, и не только потому, что не умеет управлять окру­жающей средой и социальными процессами, но как можно видеть, и потому, что проникает в существо живых процессов так глубоко, как это не было пре­дусмотрено эволюцией. Реанимационное вмешательство, прервав умирание, не только не обеспечивает восстановление функций организма, но и развязы­вает ряд новых патологических процессов. Эти процессы приводят к развязы­ванию новых патологических изменений, которые и могут оказаться причиной гибели оживляемого организма». Постреанимационная болезнь (ПРБ) — иат-рогенна по своей формальной природе, но является не следствием врачебной ошибки (хотя и этот фактор может участвовать в ее этиологии), а результатом особого состояния организма, перенесшего терминальное состояние. Основную роль в патогенезе ПРБ отводят постишемической гиперреоксигенации и ги­перрециркуляции, особенно в мозге, ибо у 50% перенесших реанимацию, по данным В. А. Неговского, возникают клинически значимые постреанимаци­онные изменения в мозге. Среди патогенетических звеньев ПРБ выделяют «кислородный парадокс» с накоплением в тканях свободных радикалов и из­бытка продуктов перекисного окисления липидов, белков, а в цитозоле кле­ток-ионов кальция, развитие токсемии и избытка протеолитических фермен­тов в крови, дисбалансы синтеза эйкозаноидов и простагландинов.

Лекарственная болезнь в различных ее вариантах может быть выявлена по данным С. Е. Северовой у 3-5% госпитализированных взрослых больных. Безусловно, существуют и тяжелые, но редкие осложнения на лекарства, свя­занные с наследственным предрасположением, например: апластическая ане­мия при применении левомицетина, анальгина; синдром Рея у детей раннего возраста при назначении аспирина; анафилактический шок при парентераль­ном лечении пенициллином; гемолитические кризы у больных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов и т. д.

Можно ли всех больных с упомянутыми осложнениями отнести к несчас­тным случаям, как это рекомендует Ю. Е. Вельтищев? И да, и нет. Врач, зная о возможности таких осложнений, должен собрать анамнез о возможных в прошлом нетяжелых реакциях на предполагающийся к назначению медика­мент как у ребенка, так и в семье (нередко именно семейный анамнез дает ключ к предотвращению осложнений лекарственной терапии у ребенка), а