32 Детские болезни. Том 1

образные запахи (болезнь «кленового сиропа», «мышиный запах» мочи при фенилкетонурии, запах ацетона от мочи и изо рта при диабетической коме, ацетонемических кризах при нервно-артритическом диатезе, запах мочи при дыхании ребенка — при почечной коме, кала — при печеночной коме, минда­ля — отравление цианидами, чеснока — отравление мышьяком и паральдеги-дом, своеобразные запахи изо рта у больных с синегнойными и клебсиеллез-ными пневмониями и др.). Рентгенологический и другие методы обследования должны в большинстве случаев лишь подтверждать и уточнять диагноз, установленный или заподозренный при клиническом обследовании больного. Зачастую никакие дополнительные обследования не могут заменить тщательно собранный анамнез — залог своевременного диагноза. Не жалейте времени на сбор сведений для составления родословной, на подробный рас­спрос об окружающей ребенка обстановке, привычках и быте семьи, питании и режиме малыша, болезнях родителей и ухаживающих за ним взрослых. Не­редко изменение обстановки, быта, питания, лечение взрослых — необходи­мое условие эффективной помощи ребенку. Многие рецидивирующие болез­ни (особенно желудочно-кишечные, легочные) являются семейными, но не наследственными, а также пограничными состояниями, критическими состо­яниями развития. Не стоит забывать, что сбор анамнеза рассматривается боль­ным и его родственниками как проявление внимания к ним, стремление ра­зобраться и оптимально помочь ребенку и семье. А ведь конечная цель педиатра — не диагностика болезней, а помощь ребенку.

Лечение. На всех этапах лечения больного, особенно в остром периоде, сле­дует стремиться к минимальной фармакотерапии. При любом заболевании изменяются или нарушаются функции многих систем организма, обмен ве­ществ, причем часть из этих изменений имеет защитный, приспособительный характер. Стремиться корригировать все эти нарушения назначением боль­шого числа медикаментов нецелесообразно. Считается, что при одновремен­ном назначении 2 препаратов синергизм их действия вероятен в 75%, 3-4 — 50%, а более 5 — 25%. Отсюда вытекает крайняя вредность полипрогмазии, ибо суммарный эффект при назначении большого количества медикаментов просто не предсказуем. При тяжелом состоянии больного врач начинает ле­чение со средств, которые способствуют выведению больного из состояния, угрожающего жизни. Иногда диагноз может быть уточнен и даже поставлен лишь после этого. Врач при этом исходит из принципа синдромной терапии, помня, что можно ошибиться в диагнозе, но нельзя ошибаться в терапии. Э. К. Цыбулькин рекомендовал руководствоваться следующими принципа­ми при проведении интенсивной терапии:

1)   синдромность,

2)   приоритетность,

3)   этапность,

4)   от простого к сложному,

Введение                                                                     33

5) принцип обратной связи (проб и ошибок).

Никогда не следует забывать одну из основных заповедей врача «Noli noce-ге!» (не навреди).

Конечно, при диагностике и при лечении педиатр должен руководствовать­ся принципами педиатрической деонтологии и медицинской этики, изложен­ными в главе 1 учебника, где также есть и раздел, посвященный иатрогении¹.

Этапное лечение — нередко совершенно необходимо по системе: стацио­нар — диспансерное наблюдение в поликлинике — специализированный центр, а иногда и санаторное лечение — поликлиника. Окончательное «анатомичес­кое» и «функциональное» выздоровление, как правило, наступает позже кли­нического. С учетом этого, после выписки из стационара какое-то время (в зависимости от характера заболевания) ребенку могут быть необходимы ща­дящий режим, освобождения от занятий спортом (но не физкультурой), до­полнительных нагрузок, прививок, а в ряде случаев — стимулирующая тера­пий (фитотерапия, растения-адаптогены, витамины и др.).

.Специализация клинической педиатрии — неизбежный процесс ввиду ог­ромного количества сведений о различных заболеваниях. Выделены такие ветви педиатрии, как детские нефрология, пульмонология, неврология, гема­тология, неонатология и др., не говоря уже о ранее отделившихся разделах — детской хирургии, офтальмологии, дерматологии, отоларингологии, эндокри­нологии. Это закономерно и целесообразнр, ибо способствует совершенство­ванию как диагностики, так и лечения. Вместе с тем, необходимо помнить, что практически нет локальных заболеваний, что при любой болезни в той или иной степени нарушаются функции ряда органов и систем, а течение боль­шинства заболеваний определяется и модифицируется в зависимости от реак­тивности больного, его конституции. С учетом этого, при лечении заболеваний любого органа необходимо учитывать и общетерапевтические принципы. Пе­диатр-специалист всегда прежде всего педиатр, а потом уже узкий специалист. Поэтому лечение больных, которым нужна специализированная помощь, как правило, требует совместных решений педиатра-терапевта и педиатра-специ­алиста. Это же диктует необходимость знания педиатром общих принципов диагностики, применяемых педиатрами-специалистами. Первым любое забо­левание диагностирует и определяет необходимость специализированной по­мощи участковый педиатр, он же и направляет больного к врачу-специалис­ту. В то же время, плох тот участковый педиатр, который превращается в диспетчера, направляющего больного к тому или иному специалисту (нефро­логу, пульмонологу, гематологу, невропатологу и др.).

Научная клиническая педиатрия имеет задачей формулировку парадигм, которыми руководствуется на современном этапе педиатр в своей практичес­кой работе. Парадигма — дисциплинарная матрица, совокупность признан-

¹В медицинской литературе чаще употребляют термин «ятрогения».