64.Страхова медична компанія та її місце в системі медичного страхування.

Страх мед компанія - це незалежна страх орг-ція, яка має статус юр особи і ліцензію держави на право здійснювати мед стр-ня. Вони за рах сформованих стр фондів здійснюють оплату мед допомоги застрах-ним, а також ін види д-сті з охорони здоров’я гром-дян.

Стр мед компанії несуть відпов-сть за необгрунтовану відмову укласти договір обов МС, несвоєчасне внесення платежів зі сплати послуг мед установи, невик-ня умов договору мед стр-ня.

При обов мед стр-ні уклад-ся угоди:

• Про фін-ня між стахув-ком, територ фондом ОМС і СМО на користь гром-на для оплати мед допомоги в рамках мед програми с-ня

• Між страх мед компанією і мед установами про оплату мед послуг у межах ОМС.

При добров с-ні уклад-ся 2 види договорів:

• Між страхув-ком і страх мед орг-цією на користь гром-на (працівника)

• Між СМО і мед установами, в які при наявності стр випадку має право звернутись гром-н.

Гол призн-ня стр мед компанії в с-мі мед стр-ня в тому, щоб при оплаті рах-ків мед установ контролювати якість наданих мед послуг – це викон-ня мед персоналом професійних функцій, ефективне викор-ня ресурсів, ступінь ризику для застрах-х, задов-сть пацієнта мед обслугов-ням. Для цього у СМОрг-х ств-ся як прав спец експертні комісії. Якщо в рез-ті перевірки виявл-ся порушенняз боку мед установи, то до неї м/бути застос-ні певні санкції. Отже, СМО захищають права та інтереси застрах-х при отриманні ними мед допомоги згідно з програмами мед стр-ня.

Стр мед орг-ції здійснюють своє д-сть на основі договорів про співроб-во з мед установами.

65.Обов’язкова форма медичного страхування та її сутність.

МС як важливий елемент с. медицини існує у 2 формах – обов`язковій і добровільній. Обов`язкове МС поширене, як правило, в тих країнах, де переважне значення має суспільна охорона здоров`я. Там МС набуває рис соціального стр-ня, бо воно визначене законодавчо, координується держ. стр-рами, а с. платежі мають хар-р податку.

Принципи обов`язкового МС: загальність, державність, некомерційність (тобто прибуток може виникати, але він не є засобом збагачення і спрямовується на використання державою).

Об`єктом МС є життя і здоров`я громадян. Мета проведення МС: забезпечення громадянам у разі виникнення с. випадку одержання мед. допомоги за рах. накопичених коштів і фінансування профілактич. заходів.

Стр. подією у МС вважається звернення застрах. особи під час дії ДС до мед. установи (з передбачених у договорі) у разі гострого захворювання, травми або ін. нещасних випадків за допомогою у вигляді надання мед. послуг у межах їх переліку, передбаченого у ДС.

Страховики: незалежні СКо (с. медичні Ко), які мають ліцензію на проведення МС і здійснюють свою діяльність на основі договорів про співроб-во із мед. організаціями. Страхувальники: юр. особи (для своїх працівників) і держава (для непрацюючого н-ня). Застраховані: працююче і непрац. населення, на користь якого уклад. ДС.

Суб’єктом обов мед сня м/бути і фонд охорони здоров’я, який ств-ся державою разом з ін суб’єктами тср відносин для здійснення контролю за д-стю СК і мед установ, викор-ням коштів тощо.

Головна особливість: сплата с. внесків страхувальниками здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень стр забезп-ня є однаковим для всіх застрахованих. Також передбачається, що сплата с. внесків при стр-ні працюючого населення може бути покладена як на підприємство, так і на працівників; частка кожної зі сторін залежить від конкретних ек. умов проведення такого стр-ня та вартості мед. обслуговування.

За рах. таких внесків формується с. фонд, яким керує держава (не СКо!). Відшкодування витрат на лікування застрах-х у разі с. випадку здійснюється на мінімально необхідному рівні і не може бути здійснене шляхом виплати грошей безпосередньо застрахованому (тільки цільова мед. допомога).

Система ОМС зобов’язує страхув-ків укладати відпов договори, за якими вони мають право на отрим-ня мед послуг, перелік і обсяг яких установлено програмою ОМС, у мед закладах, включених до сис-ми ОМС. Стр-к видає страхув-ку стр договір, а застрах-му - стр поліс, який підтверджує право гром-на на отримання мед допомоги у межах програми ОМС.