6. Закрытые повреждения селезенки

В решении выбора объема хирургического вмешательства имеют значение те виды повреждений, которые диктуют хирургу конкретную оперативную тактику. Это и должно быть основой предлагаемой классификации.

Классификация закрытых повреждений селезенки

(В. Н. Бордуновский, 1987)

1. Разрывы капсулы.

2. Субкапсулярные разрывы паренхимы (с образованием гематом).

3. Локальные разрывы или размозжение (в пределах кровоснабжаемого сегмента).

4. Размозжение или отрыв целого органа.

Классификация скорости кровопотери

(Cloutire, Zaepfel, 1958)

1. Быстрое кровотечение с ранним коллапсом.

2. Скрытое кровотечение.

3. Отсроченное (вторичное) кровотечение.

Классификация объема кровопотери

I степень − легкая:

при массе > 70 кг до 750 мл;15 % ОЦК;

шоковый индекс Альговера (ИА) = 1,0 (Р=90-100; А/Д 100/60 мм рт. ст.).

II степень − средней тяжести:

от 750 до 1500 мл; 15-30 % ОЦК;

ИА=1,1-1,4 (Р=110-130 в 1`; А/Д=80/50 мм рт. ст.) заторможенность, коллапс.

III степень − тяжелая

более 1500; > 30 % ОЦК;

ИА >1,4 (Р=130-140 в 1`; А/Д ниже 70 мм рт. ст.).

Диагностический и тактический алгоритм

1. Анамнестические данные.

Указание на травму или ее признаки (ссадина кожи, гематома, перелом ребер в проекции селезенки).

2. Объективные данные.

- Геморрагический синдром:

– нарастающая слабость, холодный пот, бледность кожных покровов, тахикардия, падение давления, спутанное сознание, обморок.

Характерные для травмы селезенки объективные признаки

- Симптом Мак-Кракена (кратковременное обморочное состояние после травмы, обусловленное формированием субкапсулярной гематомы).

- Локальные боли (постоянные или постепенно усиливающиеся в области левого подреберья или левой половины живота).

Иррадиация болей:

- Симптом Зегессера (раздражение левого диафрагмального нерва);

- Симптом Кера (иррадиация в левую лопатку);

- Симптом Элекера (иррадиация в левую ключицу).

В положении Тренделенбурга эти симптомы усиливаются.

- Симптом Хедри (иррадиация боли в область левого подреберья при толчкообразном надавливании на мечевидный отросток грудины).

- Признак Вейнерта (ригидность боковой области живота слева при охватывании кистями рук).

- Признак Питса и Белленса (определение несмещаемого притупления в левом боковом канале).

- Симптом «ваньки-встаньки» (больной восстанавливает исходное положение тела после попытки его изменения).

- Симптом Кулленкампфа (отсутствие напряжения брюшной стенки при выраженной болезненности).

- Позывы на дефекацию (болезненность в области заднего прохода).

3. Дополнительные методы исследования:

Лабораторные показатели:

Нарастающая анемизация при двухчасовых исследованиях крови по оценке количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.

Неинвазивные методы (лучевая диагностика)

Ультразвуковое исследование:

– Жидкость в брюшной полости, выявляемая в виде эхонегативной тени в окружности селезенки −(рис. 5);

– Симптом «плавающих петель» появление эхонегативной тени в нижних отделах брюшной полости с тенью кишечника сверху.

Рис. 5. Сонограмма селезенки при ее повреждении. Эхонегативная тень в окружности селезенки (указано стрелкой).

Рентгенологическое исследование:

– увеличение тени селезенки;

– смещение желудка («зубчатая тень»);

– смещение толстой кишки и почки вниз;

– симптом «плавающих петель».

Инвазивные методы

1. Лапароцентез (кровь в брюшной полости).

2. Лапароскопия (наличие крови, локализация сгустков в левых отделах живота).