15. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

Факторы риска:

– курение;

– артериальная гипертензия;

– гематологические факторы:

– гиперлипидемия;

– гиперфибриногенемия;

– гипергомоцистеинемия;

– гиперкоагуляция;

– сахарный диабет.

К защитным факторам относятся:

– умеренное потребление алкоголя;

– регулярная физическая активность.

Классификация облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (озанк)

(по Fontain)

1 стадия -  полная компенсация (симптомы: зябкость конечностей, утомляемость, парестезии).

2 стадия - недостаточность кровообращения при физической нагрузке (ведущий симптом − перемежающаяся хромота);

3 стадия - артериальная недостаточность конечностей в покое (основной симптом − постоянная и ночная боль);

4 стадия - выраженная деструкция тканей дистальных отделов конечностей (язвы, прогрессирующий некроз, гангрена).

Течение ОЗАНК может прогрессировать по 4 различным направлениям:

1. Улучшение или стабилизация.

2. Ухудшение, но не требующее хирургического лечения – отмечается по некоторым данным у 6 % лиц с перемежающей хромотой в первые годы.

3. Необходимость в хирургическом или эндоваскулярном вмешательстве требуется в 5 % на протяжении 5 лет тяжелого течения перемежающейся хромоты.

4. Необходимость ампутации − 2 % больных.

Диагностический и тактический алгоритм

1. Жалобы:

– перемежающаяся хромота (основной симптом облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей) − боли в ногах при физической нагрузке, проходящие в покое.

– ишемические постоянные боли в покое, усиливающиеся по ночам.

2. Анамнестические данные:

Нужно помнить, что мужчины в возрасте 20-30 лет обычно болеют облитерирующим тромбангиитом, в возрасте свыше 35-50 лет − облитерирующим атеросклерозом. Женщины, в возрасте 30-40 лет чаще страдают функциональными болезнями периферического кровообращения (болезнь Рейно, «мертвый палец» и т. д.).

Имеют значение:

– перенесенные травмы, отморожения, ознобления, интоксикация никотином;

– болезни сосудов мозга, почек, язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, диабет;

– наследственные факторы (атеросклероз у родителей);

– длительные психические напряжения, голодание.

3. Субъективные признаки нарушения кровообращения:

– перемежающаяся хромота;

– быстро наступающая утомляемость при ходьбе;

– зябкость;

– парастезии;

– судороги;

– боли;

– эпилептиформные приступы спазма артериол-капилляров.

4. Дополнительные методы исследования:

Исследование состояния центральных и периферических отделов нервной системы.

Исследование крови: изменения свертываемости крови, состояние тромбоцитов.

Специальные методы исследования:

– цвет кожи в покое и при нагрузке;

– определение тургора кожи и др. мягких тканей;

– определение функции потовых желез;

– состояние ногтевых пластинок, надкостницы, костей;

– определение пульса в доступных сосудах;

– установление наличия болей, их источника, особенностей и интенсивности;

– определение температуры кожи;

– исследование реактивной гиперемии;

– УЗДГ (ультразвуковая допплерография);

– Ангиография и флебография;

– Плетизмография, осциллография, реография;

– Изотоподиагностика;

– Капилляроскопия.

Диагностические пробы:

Проба Бурденко (появление выраженной мраморной окраски кожи на подошвенной поверхности при быстром сгибании конечности в коленном суставе до 450 в положении стоя)

Пробы Burger, В. А. Оппеля (мраморность подошвы при поднимании кверху конечности в положении лежа)

Проба Lewis первая (цианоз спущенной с постели ноги к концу 1-ой или 2-ой минуты.

Проба Samuels (быстрое, от секунд до 1-2 минут, побледнение стоп при сгибательно-разгибательных движениях голеностопных суставов при поднятых конечностях в положении лежа).

Проба Д. И. Панченко (в положении «нога на ногу» появление болей в икроножных мышцах и онеменение в стопе через несколько секунд или минут)

Проба реактивной гиперемии (гиперемия пальцев ног (N-15-20 сек) при поднятой вверх в положении лежа конечности после снятия сдавливающей манжетки. Гиперемия через 4-5 минут указывает на необратимую степень нарушения кровообращения).

Проба Goldflam'a (при сгибательно-разгибательных движениях стоп при поднятых конечностях в положении лежа − быстрая утомляемость в пораженной конечности).

Тепловая проба (расширение сосудов нижних конечностей при погружении рук в теплую воду (+450) на 15-20 минут.

Холодовая проба (при погружении рук в воду со льдом (+40) – аналогичная реакция

Лечение

1. Фармакотерапия окклюзирующих заболеваний артерий (препараты снижающие ригидность и агрегацию эритроцитов, уменьшающие в конечном итоге вязкость крови; спазмолитики; витаминотерапия и т. д.).

2. Борьба с курением, ожирением.

3. Гормональнозаместительная терапия.

4. Антитромбоцитарная терапия.

5. Двигательная реабилитация (програмированная тренировичная ходьба с постепенным увеличением нагрузок).