2. Внутренние лимфатические узлы молочной железы (на стороне поражения) располагаются в эндоторакальной фасции и межреберных пространствах вдоль края грудины.

Любые другие лимфатические узлы, пораженные метастазами, включая надключичные, шейные, или контрлатеральные внутренние лимфатические узлы молочной железы обозначаются как отдаленные метастазы М 1.

Nх – Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 – Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов

N1 – Метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (е) на стороне поражения

N2 – Метастазы в подмышечных лимфатических узлах (е), фиксированных друг с другом или с другими структурами, на стороне поражения

N3 – Метастазы во внутренних лимфатических узлах (е) молочной железы на стороне поражения

M – отдаленные метастазы

Мх – Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 – Нет признаков отдаленных метастазов

М1 – Имеются отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

Стадия 0  Tis N0 M0

Стадия I T1 N0 M0

Стадия IIА T0 N1 М0; T1N1M0; T2N0M0

Стадия IIB T2 N1 M0; T3N0M0

Стадия IIIA T0 N2 M0; Т1N2 M0; T2N2M0; T3N2M0

Стадия IIIB T4 Любая N M0; Любая T N3M0

Стадия IV Любые Т и N M1

Диагностический и тактический алгоритм

1. Жалобы:

– наличие образования (уплотнения) в молочной железе;

– деформация молочной железы;

– боли в молочной железе;

– втяжение соска;

– геморрагические или серозные выделения из соска;

– наличие образования в подмышечной области;

– отек тканей молочной железы (локальный или диффузный (при инфильтративных формах РМЖ).

2. Данные объективного исследования:

– в тканях молочной железы при пальпации определяется каменистой плотности образование с неровными нечеткими контурами, спаянное с окружающими тканями;

– симптом «площадки» – отсутствие смещения опухоли по отношению к участку кожи, расположенному над ней;

– симптом «умбиликации» – втяжение кожи над опухолью;

– симптом гиперемии кожи (характерен для инфильтративных форм РМЖ; обусловлен распространением опухоли по внутрикожным лимфатическим протокам);

– симптом «лимонной корки» – отек кожи молочной железы, возникший вследствие застоя лимфы из-за блокады опухолью лимфатических сосудов;

– симптом Краузе – отек соска и утолщение ареолярной складки при субареолярном расположении опухоли;

– симптом Прибрама положительный – смещение опухоли вслед за соском («+» симптом обусловлен распространением опухоли по протокам);

– симптом Кенига отрицательный – отсутствие выскальзывания опухоли из-под рук при попытке ее фиксации вследствие инвазивного роста образования;

– симптом Пайра положительный – свидетельствует о прорастании опухоли в большую грудную мышцу и ее фасцию (молочную железу захватывают с двух сторон от опухоли, последнюю смещают из стороны в сторону, при этом кожа собирается не в виде продольной складки. а в виде мелкой поперечной складчатости);

– наличие плотных, увеличенных лимфоузлов (нередко в виде конгломератов) в подмышечной, под- и надключичных зонах.

3. Дополнительные методы исследования:

Неинвазивные:

- Рентгеновская маммография – наличие неоднородной тени с нечетким контуром, либо звездчатой формы; микрокальцинаты; деформация контуров молочной железы, утолщение кожи; увеличение подмышечных лимфоузлов;

- Дуктография – изъеденность контуров протока, ампутация протока;

- Ультрасонография – наличие патологического образования с неровными нечеткими контурами, неоднородно пониженной эхогенности с дорсальной акустической тенью;

- Допплерсонография – наличие типичной опухолевой доплеровской кривой, концентрация сосудов в опухоли, усиление васкуляризации образования;

- Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (высокоинформативные методы диагностики непальпируемых образований молочной железы; позволяют более качественно оценить степень распространенности опухолевого процесса по сравнению с маммографией и УЗИ);

- Сцинтиграфия (радиоизотопное исследование) – выявление очагов патологического накопления изотопа в организме, соответствующих метастатическому или первичному поражению органов опухолью;

- Лимфография.

Инвазивные:

- Аспирационная биопсия и цитологическое исследование (выявление опухолевых клеток при исследовании мазков выделений из соска, отпечатков с раневой поверхности, пунктатов опухоли и лимфоузлов).

- Трепан-биопсия и морфологическое исследование.

- Инцизионная биопсия.

- Эксцизионная биопсия.

- Секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием.

Лечение

Является комплексным и включает в себя химиотерапию, лучевую терапию, хирургическое лечение и гормонотерапию.

Химиотерапевтическое лечение проводится как в предоперационном периоде (неоадъювантная полихимиотерапия – при РМЖ II б, III а, III б ст), так и в послеоперационном периоде (адъювантная полихимиотерапия (те же стадии РМЖ).

Лучевое лечение – дистанционная гамма-терапия в динамическом режиме СОД 38–40 Гр (предоперационно или в послеоперационном периоде) (показано при РМЖ IIIa – IIIб стадии, либо паллиативные курсы при РМЖ IV стадии).

Гормонотерапия – антиэстрогены (тамоксифен, ралоксифен и др.), прогестины (депостат), ингибиторы ароматазы (золадекс, бусерелин, гозерилин и др.) (назначение данных препаратов производится в зависимости от гормонального статуса пациентки).

Хирургическое лечение

1. Органосохранные операции – секторальная резекция молочной железы с подключично-подлопаточно-подмышечной лимфаденэктомией (может дополняться одномоментной или отсроченной пластикой дефекта молочной железы следующими тканями: лоскутом широчайшей мышцы спины, торакодорзальным, кожно-фасциальным, TRAM- лоскутом, фрагментом большой грудной мышцы и др.).

Показания:

– I и II стадии опухолевого процесса;

– узловая форма РМЖ;

– отсутствие мультицентричного роста опухоли;

– согласие пациентки на операцию.

2. Ампутация молочной железы (простая мастэктомия) – удаление только молочной железы.

Показания:

I стадия РМЖ у пожилых больных с тяжелой соматической патологией;

Наличие распада и кровотечения из опухоли у пациенток с IV стадией РМЖ (в качестве паллиативного симптоматического вмешательства).

3. Операция Маддена (мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц и удалением регионарных лимфоузлов I и II уровня).

4. Операция Пейти (мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы и подмышечно-подлопаточно-подключичной лимфаденэктомией; является основным видом хирургического вмешательства при раке молочной железы).

5. Операция Холстеда (мастэктомия с удалением обеих грудных мышц и подмышечно-подлопаточно-подключичной лимфаденэктомией).

Показания – прорастание опухолью большой грудной мышцы, либо ее фасции.