17.2. Ахалазия кардии
Самым распространенным нервно-мышечным заболеванием пищевода является ахалазия кардии, которая характеризуется неэффективной перистальтикой всего пищевода и отсутствием координированного расслабления нижнего пищеводного сфинктера в ответ на глотание. По отношению к другим заболеваниям пищевода частота ахалазии кардии составляет 3-5 %, занимая второе место после рака пищевода. Ахалазия кардии встречается одинаково часто у мужчин и женщин.
Ахалазию выявляют у 1 на 100 тыс. населения (независимо от пола). Наиболее часто – в возрасте от 20 до 40 лет.
Предполагают наличие нервного дефекта со снижением числа ганглиозных клеток, фиброзом и рубцеванием в ауэрбаховом (межмышечном) нервном сплетении. В основе патогенеза – дегенерация пищеводных волокон блуждающего нерва в сочетании с дисфункцией его дорсального ядра, а также гиперчувствительная реакция к холинергической стимуляции и гастрину.
Классификация
Различают четыре стадии заболевания (рис.32):
I ст. – функциональный спазм без расширения пищевода;
II ст. – стойкий спазм с умеренным расширением пищевода (до 5см);
III ст. – рубцовое изменение мышечных слоев с выраженным расширением пищевода (до 10 см);
IV ст. – кардиостеноз с большим расширением пищевода (более 10 см) и S-образным искривлением его.
|
|
|
I стадия II стадия III стадия IVстадия |
|
Рис. 32. Стадии ахалазии кардии по Б. В. Петровскому |
Диагностический и тактический алгоритм
1. Жалобы и объективные данные:
– парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше)– похудание;
– боль за грудиной (у 60 % больных достаточно выраженная);
– аспирация избыточного количества содержимого неопорожненного пищевода проявляется ночным кашлем (встречается примерно у 30 % больных);
– рецидивирующий бронхит или пневмония (серьезные осложнения у 7-8 % больных).
2. Дополнительные методы исследования:
(диагноз устанавливают, исключая болезни злокачественного роста (карциномы и лимфомы) в пищеводно-желудочном соединении, способные имитировать ахалазию).
– Рентгенография (вялый, расширенный, наполненный контрастом пищевод с клиновидным сужением в области нижнего пищеводного сфинктера) (рис. 33);
|
|
Рис. 33. Рентгенограмма пищевода: ахалазия кардии |
– Манометрия, выявляющая:
– отсутствие нормальной перистальтики по всему пищеводу;
– повышенное внутрипищеводное давление;
– неполное расслабление нижнего пищеводного сфинктера (рассматривают как основную клиническую находку).
Лечение
Консервативное
1. Медикаментозное (нитраты, антихолиннергичные вещества, b-адренергические агонисты, блокаторы кальциевых каналов).
2. Пневматическая или механическая (с использованием кардиодилятатора Штарка) кардиодилатация.
Хирургическое
Основной метод вмешательства – кардиомиотомия.
17.3 Рак пищевода
Наиболее часто среди злокачественных новообразований пищевода встречается рак, заболеваемость которым составляет 80-90 % всех заболеваний пищевода. Среди всех злокачественных опухолей человека рак пищевода занимает по частоте шестое место, а в группе злокачественных опухолей пищеварительного тракта – 2-3 место. Заболевание обычно развивается в возрасте 50-60 лет, преимущественно страдают мужчины, а в более старшей возрастной группе (старше 60 лет) – женщины. В целом мужчины заболевают в 2-3 раза чаще, чем женщины.