16. Заболевания молочной железы

16.1 Мастопатии

Фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ) (синоним мастопатия, дисгормональная гиперплазия) (ВОЗ 1994) – заболевание, характеризующееся нарушением соотношений эпителиального и соединительно-тканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы.

Клинико-рентгено-морфологическая классификация

(В. П. Харченко, Н. И. Рожкова, 2000)

1. Диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ):

– диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз);

– диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;

– диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;

– смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии;

– склерозирующий аденоз

2. Узловая ФКМ:

– солитарная киста;

– аденома;

– фиброаденома (пери- и интраканаликулярная, листовидная);

Кроме узловых форм ФКМ, в молочной железе могут встречатся узловые образования неэпителиального генеза – олеогранулема, липома, атерома, гемангиома, гамартома, хондрома и др.

Диагностический и тактический алгоритм

1. Жалобы:

– боль и нагрубание молочных желез локализованного или диффузного характера, различной степени выраженности в зависимости от фазы менструального цикла (усиление болевого синдрома во 2 фазе менструального цикла);

– уплотнение ткани молочной железы;

– наличие образования в молочной железе;

– выделения из соска.

2. Анамнестические данные:

– наличие дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, синдрома метаболических нарушений;

– наличие гинекологических заболеваний воспалительного характера и абортов в анамнезе;

– наличие заболеваний нервной системы, щитовидной железы, печени, надпочечников.

3. Объективные данные:

– синдром диффузных изменений в молочной железе (пальпаторно молочные железы плотные с диффузно расположенными узлами (гиперплазированные дольки), нерезко отграниченными от окружающих тканей, и резко выраженной фибротизацией стромы);

– синдром патологической секреции из соска (наличие выделений из соска вне периода беременности и лактации. Выделения бывают кровянистые, серозные, молозивные, гноевидные, слизистые и др. Кровянистые и серозные выделения являются признаком внутрипротоковых новообразований – папилломы и рака. Молозивные выделения чаще всего свидетельствуют о гиперпролактинемии на фоне микроаденомы гипофиза или патологии щитовидной железы);

– синдром узлового образования в молочной железе (пальпаторно в молочной железе определяется образование с ровными четкими контурами, хорошо отграниченное от окружающих тканей, подвижное, иногда умеренно болезненное);

– симптом Кенига положительный (при попытке зафиксировать узловое образование рукой оно «выскальзывает» из-под нее).

4. Дополнительные методы исследования:

Неинвазивные методы исследования:

– ультрасонография (нарушение паренхиматозно-стромального соотношения, визуализация анэхогенного образования с ровным четким контуром (киста) или образования повышенной эхогенности с аналогичным контуром и эффектом «мягких» акустических боковых теней (фиброаденома);

– допплерсонография – цветовое отображение кровотока в регионарной сосудистой сети (узловые доброкачественные образования характеризуются отсутствием усиления кровотока в зоне патологического объекта за счет увеличения количества сосудов и суммарного объемного кровотока);

– рентгеновская маммография – проводится пациенткам старше 35 лет в I фазе менструального цикла (при диффузных формах ФКМ определяются множественные тени неправильной формы с расплывчатыми контурами, которые в совокупности дают неоднородную тень, занимающую всю молочную железу; для узловых форм характерно наличие тени с ровными четкими контурами, с ободком просветления по наружному контуру образования);

– компьютерная и магнитно-резонансная томография (по сравнению с маммографией обладают более высокой разрешающей способностью, позволяя оценить образования любой плотности, все отделы молочных желез, включая ретромаммарное пространство, аксиллярную и парастернальную зоны, без лучевой нагрузки на пациентку);

– цитологическое исследование выделений из соска (проводится троекратно; направлена на выявление гиперплазии, метаплазии, дисплазии I, II, III степени и атипии эпителия протоков);

– гормональные исследования крови (нарушение соотношения эстрадиол-тестостерон, дефицит прогестерона, гиперпролактинемия и др. нарушения).

Инвазивные методы исследования:

– дуктография (деформация протоков с неравномерным расширением калибра на отдельных участках; наличие дефекта наполнения полициклической формы, с довольно четкими ровными контурами в проекции внутрипротоковой папиломы);

– пневмокистография (отсутствие дефекта наполнения с четкими контурами является дифференциально диагностическим признаком простой кисты; наличие дефекта наполнения – цистаденопапилломы);

– тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (выявление гиперплазии, метаплазии, дисплазии I, II, III степени и атипии эпителия долек, протоков и выстилки кисты);

– трепан-биопсия патологических тканей (позволяет получить столбик ткани для гистологического исследования; определить морфологический тип ФКМ или опухоли);

– прицельная пункционная биопсия под контролем УЗИ или рентгенографических стереотаксических компьютерных установок (показанием к проведению является наличие непальпируемого образования в молочной железе; полученный материал направляют на цитологическое и гистологическое исследования).