14. Заболевания вен нижних конечностей

Среди патологий венозной системы наиболее часто встречаются заболевания вен нижних конечностей. К ним, в первую очередь, относятся хроническая венозная недостаточность и острые флеботромбозы.

14.1. Хроническая венозная недостаточность (хвн)

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей - синдром, характеризующийся нарушениями венозного оттока на макрогемодинамическом уровне, которые приводят к дезорганизации регионарной венозной системы.

Актуальность проблемы ХВН определяется распространенностью заболевания. По данным Международного союза флебологов, различные формы этой патологии можно обнаружить более чем у половины населения развитых стран. Если раньше заболевание относили к проблемам лиц старшей возрастной группы (более 50 лет), то в настоящее время у 10-15% школьников в возрасте 12-13 лет выявляют первые признаки венозного рефлюкса.

Классификация хронической венозной недостаточности (сеар, 1994)

Основу структуры классификации составляют клинический (С - clinical), этиологический (Е - etiological), анатомический (А - anatomical) и патофизиологический (Р pathophysological) разделы.

Клиническая часть классификации учитывает основные, наиболее часто встречающиеся признаки хронических заболеваний вен нижних конечностей. Всего выделяют семь клинических классов:

– класс 0 - нет видимых симптомов болезни вен при осмотре и пальпации, но есть характерные жалобы;

– класс 1 - телеангиэктазии и ретикулярные вены;

– класс 2 - варикозно-расширенные вены;

– класс 3 - отек, боли, тяжесть и быстрая утомляемость в икроножных мышцах;

– класс 4 - трофические расстройства ( пигментация кожи, липодерматоз,склероз);

– класс 5 - кожные изменения, указанные выше и рубец от зажившей трофической язвы;

– класс 6 - кожные изменения, указанные выше и открытая язва.

Хроническая венозная недостаточность чаще всего проявляется в виде:

- варикозного расширения вен нижних конечностей (варикозная болезнь)

- посттромбофлебитического синдрома (ПТФС).

14.1.1. Варикозная болезнь

Среди многочисленных этиологических факторов развития варикозной болезни ведущая роль отводится наследственной предрасположенности. По наследству передается нарушение соотношений коллагена и эластина в морфологической структуре стенки вены и недостаточная оснащенность вен клапанами, их врожденная анатомическая неполноценность.

Формы варикозной болезни:

I. Внутрикожный и подкожный варикоз без патологического вено-венозного сброса.

II. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам.

III. Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам.

IV. Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.

Диагностический алгоритм.

1. Жалобы:

- чувство тяжести в ногах;

- повышение утомляемости;

- отеки.

2. Анамнестические данные:

Часто проявляется во время беременности, при длительном пребывании на ногах. Также имеет значение семейный анамнез.

3. Объективные данные:

Визуально определяется расширение подкожных вен, более выраженное по внутренней поверхности голени и бедра; вены спадаются при возвышенном положении ноги.

Функциональные пробы

1. Выявляющие клапанную недостаточность поверхностных вен:

-Проба Гаккенбруха- положительный симптом кашлевого толчка в области устья большой подкожной вены на бедре;

- проба Троянова-Тренделенбурга-1-при поднятой ноге прижимают большую подкожную вену у ее устья, после опускания ноги и отнятия пальца вена быстро заполняется ретроградным током крови.

2.Выявляющие недостаточность перфорантных вен:

- проба Пратта-2- на поднятую ногу накладывают 3 жгута: в верхней и средней трети бедра и ниже колена. После вставания больного появляется вены в местах несостоятельных перфорантных вен.

- проба Троянова-Тренделенбурга-2- при поднятой ноге прижимаю большую подкожную вену в устье. После опускания ноги при продолжающемся сдавлении вены отмечается быстрое заполнение ее (10-15 сек) за счет несостоятельности коммуникантных вен.

3. Выявляющие непроходимость и функциональное состояние глубоких вен:

- проба Дельбе - Пертеса (маршевая)- накладывается жгут на верхнюю треть бедра и больному предлагают походить 3-5 мин. Спадение подкожных вен свидетельствует о проходимости глубоких вен;

- проба Пратта-1- туго бинтуют ногу, затем предлагают больному походить 10 мин. Появление болей указывает на непроходимость глубоких вен.

4. Дополнительные методы исследования:

– Допплерография, дуплексное и триплексное сканирование - позволяет оценить характер и направленность кровотока в глубоких и коммуникантных венах. Кроме того, выявляется динамическая флебогипертензия, возникающая за счет клапанной недостаточности поверхностных вен (вертикальный рефлюкс) и перфорантных вен (горизонтальный рефлюкс).

– Радиоизотопная флебосцинтиграфия является дополнительным методом диагностики ХВН. Она обладает возможностью интегративной оценки функции венозной системы.

– Рентгенконтрастная флеборография- дистальная и проксимальная- позволяет судить о проходимости глубоких вен. Оценить состояние клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен.

Лечение: