17. Заболевания пищевода
Наиболее часто встречающиеся заболевания пищевода – это его ожоги с развитием рубцовых стриктур, ахалазия кардии и рак пищевода.
17.1 Рубцовое сужение пищевода
В основе рубцовых изменений в стенке пищевода после ожога лежит хронический язвенный эзофагит, нередко поддерживаемый желудочно-пищеводным рефлюксом. Однако на формирование стриктур пищевода влияют и многие факторы: глубина и протяженность ожога, продолжительность воздействия агрессивного фактора, присоединение инфекции и т. д.
Классификация
I ст. – избирательная непроходимость лишь при приеме некоторых видов пищи (диаметр пищевода в области сужения менее 1-1,5 см);
II ст. – компенсированная (пищевод проходим для полужидкой и тщательно механически обработанной пищи. Диаметр просвета 0,3-0,5 см. Имеется небольшое расширение пищевода над сужением);
III ст. – субкомпенсированная (пищевод проходим для жидкостей и масла. Диаметр сужения менее 0,3 см. Определяется супрастенотическое расширение пищевода. Густая бариевая взвесь задерживается на уровне сужения. Пищевод проходим для водорастворимых контрастных веществ);
IV ст. – декомпенсированная (полностью нарушена проходимость пищевода, выражено супрастенотическое расширение);
V ст. – облитерация пищевода.
|
|
|
|
Рис. 31. Рентгенограммы пищевода: стриктура пищевода у больной с пептической язвой (в двух проекциях) | |
Диагностический и тактический алгоритм
1. Жалобы и объективные данные:
– дисфагия (наблюдается в 92,4 % случаев);
– потеря массы тела (отмечается у 58,2 % больных);
– боли за грудиной (наиболее характерны при обострении эзофагита);
– срыгивание пищи (возникает сразу после приема пищи).
2. Дополнительные методы исследования:
– Рентгенологическое исследование с использованием бариевой взвеси (определяют уровень расположения участка сужения, состояние пищевода выше места препятствия, контуры суженного пищевода, наличие перистальтики и регургитации) (рис. 31);
– Эзофагоскопия (дает возможность определить степень и форму сужения, характер расширения пищевода над участком сужения, характер расположения рубцов, границы неизмененной слизистой оболочки);
– Эзофагоманометрия (вспомогательный метод исследования, с помощью которого можно выявить сократительную функцию мышечной оболочки пищевода, дифференцировать эзофагоспазм и атонию).
Лечение
Консервативное
Бужирование пищевода – основной способ лечения больных с рубцовыми стриктурами пищевода. Проводится через 1,5-2 месяца после получения ожога.
Противопоказания: медиастинит, бронхопищеводный свищ.
Виды бужирования:
– вслепую через рот;
– под контролем эзофагоскопа;
– через гастростому: без конца, по нити, по металлической струне-проводнику.
Оперативное
Показания:
– полная облитерация просвета пищевода;
– неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру;
– рецидив стриктуры после бужирования;
– пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи;
– перфорация пищевода при бужировании;
– более двух лет с момента ожога.
Типы операций:
– частичная пластика пищевода (при сегментарных стриктурах);
– тотальная пластика пищевода с предгрудинным или внутригрудинным расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки (при обширных стриктурах).