Диагностический и тактический алгоритм

1. Анамнестические данные.

Указание на ранее перенесенные операции на органах брюшной полости, на тупую травму живота, на острые хирургические заболевания, излеченные консервативно (холецистит, панкреатит, болезнь Крона и т. д.).

2. Объективные данные.

- Болевой синдром (сопровождающийся дискинезией тонкой кишки).

- Эпигастральный синдром (определяется наличием сращений в эпигастральной области, вызывающих нарушение функции желудка).

- Перидуоденит (определяется наличием сращений по ходу 12-перстной кишки и желчевыводящих путей, вызывающих вторичный дуоденостаз, дискинезию желчевыводящих путей, холестаз, острую дуоденальную непроходимость).

- Синдром натянутого сальника (возникает при сращениях дистальной части большого сальника, когда сальник спаивается с послеоперационным рубцом или органом в нижних отделах живота, возникает феномен, описанный Knoch в 1963 году (симптом Кноха): при гиперлордозе усиление болей за счет натяжения сальника, при коленолоктевом положении боли происходят вследствие ослабления натяжения сальника, при ирригоскопии отмечается вогнутая поперечно-ободочная кишка).

- Синдром терминальной петли (при сращениях в области подвздошной кишки появляется клиника дискинезии тонкой кишки).

- Периколит (при сращениях по ходу толстой кишки, вызывающих ее деформацию и нарушение функции).

- Абдоминальный криз (при спайках брюшной полости с ложной клинической картиной «острого живота», причиной которой является чаще всего хронический адгезивный перитонит с аутоиммунным компонентом).

- Хроническая гипотония кишечного тракта (характеризуется выраженным вздутием живота, чувством распирания, стойким запором, отсутствием выраженных болей, относительно удовлетворительным состоянием. Патогенез развития синдрома связан с патоморфологическими и функциональными изменениями в вегетативной нервной системе, гибелью нервных клеток в интрамуральных сплетениях, вторичным нарушением баланса желудочно-кишечных гормонов, которые регулируют перистальтику кишечного тракта).

- Спайки брюшной полости (на фоне послеоперационной вентральной грыжи. Больных беспокоят постоянные боли, усиливающиеся при тряске, могут сопровождаться вздутием живота, увеличением в размерах невправимой грыжи, урчанием, неотхождением газов. Иногда развивается острая кишечная непроходимость).

- Спайки брюшной полости и кишечные свищи (кишечные свищи и спаечный процесс брюшной полости взаимно отягощают друг друга. Свищевой ход, являясь источником инфекции, поддерживает течение хронического перитонита, а сращения, вызывая деформацию и нарушение перистальтики отводящих от свища кишечных петель, приводят к усиленной потере кишечного химуса, обезвоживанию, гипопротеинемии и истощению).

3. Дополнительные методы исследования.

Лабораторные показатели:

– гиповолемические нарушения;

– гипопротеинемия;

– гипо: – калиемия, – натриемия, – кальциемия;

– расстройства сердечно-сосудистой системы.

Инструментальные данные:

Рентгенологические исследования:

– чаши Клойбера;

– симптом фиксации (при наличии выраженного спаечного процесса в петлях тонкой кишки чаши Клойбера не перемещаются при смене положения тела);

– симптом Керкринга (вздутие тонкой кишки с отечными складками);

– симптом Штирлина (растянутой и напряженной кишечной петле соответствует зона скопления газов в виде арки);

– симптом «клюва» (при завороте кишечника);

– проба Напалкова задержка контраста (сульфат бария)

При рентгенологическом обследовании необходимо придерживаться следующей очередности исследования желудочно-кишечного тракта:

– вначале исследуется желудок и 12-перстная кишка,

– затем тонкий кишечник,

– через 2-4 дня проводится ирригоскопия в сочетании с пневмоперитонеумом (двойное и тройное контрастирование).

Нужно помнить, что в норме пассаж по 12-перстной кишке − до 45 сек.

Характерным для нарушения дуоденального пассажа является выявление 2 уровней − в желудке и 12-перстной кишке.

(В диагностике СКН может помочь манометрия аппаратом Вальдмана с учетом того, что нормальное давление в тощей кишке − 60 мм вод. ст, в 12-перстной кишке − 80-120 мм вод. ст.)

С целью диагностики спаечного процесса в брюшной полости возможно применение лапароскопии, (при данной методике обозрению глазом доступны все виды сращений, однако проведение данного вида исследования у больных со спайками в брюшной полости крайне затруднительно и опасно).

Профилактика спаечного процесса во время операции

1. Внутрибрюшинное введение пролонгированных протеолитических ферментов.

2. Противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия.

3. Стимуляция перистальтики.

Кроме того, к профилактическим мероприятиям можно отнести:

а) достаточно широкий доступ;

б) при отграничении салфетками фиксация их к апоневрозу, а не к брюшине;

в) адекватная релаксация;

г) при длительной эвентрации кишечник укрывать влажными теплыми салфетками (р-р фурациллина, р-р Рингера);

д) тщательный гемостаз;

е) не засыпать в брюшную полость сухих антибиотиков, для лечения перитонита применять антибиотики только в большом разведении;

ж) использовать только горизонтальные дренажи.

з) использовать шовные материалы из полимеров.

и) перитонизация дефектов брюшины необходима только в случае повреждения всей толщи желудочно-кишечного тракта, когда вероятно пропотевание химуса.

Лечение

1) Электрофорез трипсина в сочетании с пирогеналотерапией.

2) Десенсибилизирующая терапия.

3) Атропин, платифиллин.

4) Поясничная или паранефральная блокада.

5) Эвакуация из желудка.

6) Очистительные клизмы.

7) По показаниям − оперативное лечение.