Диагностический и тактический алгоритм

1. Жалобы:

– нарастающая слабость;

– рвота «кофейной гущей»;

– мелена (дегтеобразный черный жидкий кал).

2. Анамнестические данные:

– указание на ЯБ (в 10-25 % случаев − без предшествующих клинических проявлений)

3. Объективные данные:

– геморрагический синдром: слабость, холодный пот, бледность кожных покровов, тахикардия, индекс Альговера=1 и более;

– признак Бергмана (непосредственно перед кровотечением боли стихают);

– тошнота;

– рвота «кофейной гущей» (при промывании желудка – «кофейная гуща»);

– мелена (или черный кал на перчатке при пальцевом ректальном исследовании).

4. Дополнительные методы исследования.

Лабораторные показатели:

– снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.

Инструментальные данные:

- Фиброгастродуоденоскопия:

(исследование проводится после промывания желудка до чистой воды)

– выявление язвенного дефекта с кровотечением (артериальным, венозным) или тромбированным сосудом в язве (рис. 29).

Лечение:

Язвенное кровотечение является условно абсолютным показанием к оперативному лечению.

Остановку кровотечения следует начинать с консервативных мероприятиятий (физические, медикаментозные способы).

Наиболее эффективно:

Фиброгастродуоденоскопия с коагуляцией источника кровотечения или «обкалывание» раствором спирта, или инфильтрация клеем (МИРК) с последующей клеевой аппликацией МК-7, МК-При неэффективности консервативных мероприятий применяется оперативное лечение.

Решение вопроса о радикальном (оперативном) лечении:

– прошивание сосудов в язве с пластикой слизисто-подслизистым лоскутом;

– иссечение язвы с ушиванием;

– секторальная резекция желудка;

– резекция желудка по одному из классических способов.

11.1.5. Пенетрирующие язвы

Пенетрация язвы – это распространение язвенного дефекта за пределы серозной оболочки желудка или 12 - перстной кишки, при этом дном язвы является соседний орган: поджелудочная железа, печень, кишечник, печеночно-12-перстная связка, сальник.

Рис. 30. Пенетрирующая язва тела желудка. Большое депо взвеси сульфата бария вне контура желудка.

Характерны:

– длительный язвенный анамнез;

– изменение характера болей (ужесточение болей, их постоянный характер, иррадиация в спину − симптом Боaса);

– неэффективность консервативного лечения.

Рентгенологически:

– язвенная «ниша» больших размеров (рис. 30);

– трехслойность в язвенной «нише»: бариевая взвесь, жидкость, воздух;

– пальпаторная неподвижность дополнительного образования;

– наличие перешейка;

– длительная задержка взвеси бария в «нише».

Лечение:

– оперативное по условно-абсолютным показаниям.

12. Рак желудка Патологоанаомическая классификация (Борман, 1926)

1. Полиповидный рак (отчетливо ограниченный, может быть изъявленным). Имеет относительно благоприятный прогноз.

2. Изъязвляющаяся карцинома («рак-язва»), четко отграниченная, нередко трудно отличаемая макроскопически от доброкачественной язвы (требуется биопсия). Прогноз относительно хороший.

3. Изъязвляющийся и инфильтрирующий рак, когда границы опухоли определяются неотчетливо, имеется инфильтрация в подслизистых структурах, распространяющаяся обычно до субсерозного слоя. Это наиболее частый тип рака желудка, и он имеет относительно неблагоприятный прогноз.

4. Диффузная инфильтрирующая опухоль («пластический линит» – Linitis plastica) отличается ранним метастазированием и имеет наихудший прогноз из всех форм рака желудка.

Анатомические области:

- кардиальный отдел;

- дно желудка;

- тело желудка;

- антральный и пилорический отдел.