4.3. Обтурационная кишечная непроходимость

1. Анамнестические данные:

– задержка стула, газов;

– «каловая» рвота;

– боли приступообразные (со светлыми промежутками).

2. Объективные данные.

- симптом Валя (асимметричное выпячивание брюшной стенки, тимпанит, болезненность при пальпации, перистальтические шумы при аускультации).

- симптом Шланге (см. выше).

- симптом Склярова (см. выше).

При дистальной обструкции толстой кишки

- симптом Обуховской больницы («зияние» anus’a, расширение и запустение ампулы прямой кишки).

- симптом Цеге-Мантейфеля (ограниченная заполняемость кишечника − 300-400 мл − при введении жидкости «per clismam»).

3. Дополнительные методы исследования.

Лабораторные показатели:

– гиповолемические нарушения;

– гипопротеинемия;

– гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия;

– расстройства сердечно-сосудистой системы.

Инструментальные данные:

Ультразвуковое сканирование:

– локализованное увеличение диаметра петель кишечника;

– усиленная перистальтика;

– скопление жидкости и газа в просвете кишки.

Рентгенологические исследования:

– чаши Клойбера;

– проба Напалкова (при высокой КН − задержка пассажа);

– при ирригоскопии (при низкой КН − дефект наполнения или «ампутация» кишки).

Лечение:

– консервативное (включая очистительные или сифонные клизмы);

– оперативное.

4.4. Странгуляционная кишечная непроходимость

1. Жалобы:

– боли резкие, постоянные, по всему животу с волнообразным усилением на их высоте;

– рвота «каловая»;

– задержка стула и газов.

2. Объективные данные.

- симптом Валя (см. выше).

- симптом Склярова (см. выше).

- симптом Дансе (западение брюшной стенки в правой подвздошной области при смещении слепой кишки в результате вовлечения ее в заворот или узлообразование).

- симптом Тевенера (резкая болезненность при пальпации брюшной стенки в проекции брыжейки тонкой кишки: на 6-8 см ниже пупка по средней линии).

- симптом Обуховской больницы (см. выше).

- симптом Цеге-Мантейфеля (см. выше).

3. Дополнительные методы исследования.

Лабораторные показатели:

(см.«обтурационная КН», но более выраженные.

Инструментальные данные:

Ультразвуковое сканирование (см. выше).

Рентгенологическое исследование:

– симптом «чаши Клойбера»

– симптом просветленного живота (при завороте сигмовидной кишки).

Лечение:

Экстренное оперативное вмешательство после подготовки больного к операции.

4.5. Инвагинация (смешанная кишечная непроходимость)

Различают инвагинаты:

– тонко-тонкокишечный,

– тонко-толстокишечный;

по направлению формирования инвагината:

– антеградные,

– ретроградные.

Инвагинация кишечника может вызывать:

– обтурационную КН,

– странгуляционную КН.

Диагностический и тактический алгоритм

1. Жалобы

– см. обтурационная КН,

– см. странгуляционная КН.

2. Дополнительные исследования:

К особенностям проявлений можно отнести:

– симптом «малинового желе» (при пальцевом исследовании прямой кишки кровянистые выделения в виде малинового желе на перчатке);

– симптом «трезубца» или «полулуния» (при ирригоскопии − обрыв контрастной тени в виде трезубца или полулуния).

5. СПАЕЧНАЯ БОЛЕЗНЬ

Классификация

По этиологическому принципу (R. Morris, 1912)

1. Врожденные (Джексоновская мембрана, связка Лена, связка Мейо и др.).

2. Приобретенные:

а) послеоперационные (механическая травма брюшины; высушивание брюшины; инфекция брюшной полости; скопление крови в брюшной полости; асептическое воспаление брюшины, вызванное химическими веществами, примененными во время операции; инородные тела; парез кишечника; местная ишемия тканей);

б) воспалительного происхождения.

По макроскопическому виду (А. О. Верещинский,1925)

1. Плоскостные сращения (на местах широкого соприкосновения органов и тканей).

2. Перепончатые сращения (мембраны различной толщины и протяженности).

3. Шнуровидные сращения (спайки в виде тяжей).

4. Тракционные сращения (спайки в виде тяжей, один конец которых прикрепляется к кишке, другой − к менее подвижному органу).

5. Сальниковые сращения.

По распространенности (Д. Н. Балаценко,1957)

1. Ограниченные.

2. Распространенные.

3. Сплошные.

По топографоанатомическому типу

1. Париетальные.

2. Висцеро-париетальные.

3. Висцеро-висцеральные.

По степени поражения тонкой кишки (А. Ю. Сапожков, 1993):

а) единичные спайки (вызывающие деформацию кишечной трубки);

б) ограниченный спаечный процесс (поражено не более 1/3 тонкой кишки);

в) распространенный спаечный процесс (вовлечены около 2/3 тонкой кишки);

г) тотальный (вся тонкая кишка в сращениях).

Клинико-морфологическая классификация

(Р. А. Женчевский,1989)

I. Болевой синдром с дис­функцией органов без приступов непроходимости	Множественные спайки и сращения в любой области брюшной полости - вызывающие деформацию органов, сдавление привратника или 12 п к. Иногда - конгломерат спаек.
II. Острая спаечно-динами-ческая непроходимость (первый приступ)	Приступ боли в животе возникает впервые, общее состояние не тяжелое. Выделяют две ее фазы: спаечно-динамическая непроходимость гиперкинетического типа (наблюдаются схваткообразные боли, выраженные кишечные шумы). При отсутствии адекватной консервативной терапии - спаечнокишечная непроходимость гипотонического типа (боли принимают постоянный характер, возникает выраженное вздутие живота, неотхождение газов).
III. Рецидивирующая СН (повторные приступы)	Патологоанатомический субстрат - разнообразные деформации со сращениями тонкой кишки с ее перегибами, сопровождающиеся сужением просвета кишки, постепенно развивается дилатация приводящего отдела, иногда появляется небольшое количество серозного выпота. Характерны частые приступы с периодами ремиссии. Характер течения приступов может быть различным. Имеется нарушение футлярности органа, сужение просвета, Выше сужения дилятация.
IV. Обтурационная (по течению: острая, подострая, хроническая)	В результате спаечного процесса полностью или частично пережат просвет кишечной трубки, брыжейка кишки не сдавлена, на месте сдавления тяжем возможен очаговый некроз стенки или странгуляционная борозда. Симптомы см. "Обтурационная КН".
V. Странгуляционная СН	С нарушением кровоснабжения - ишемия - некроз. Симптомы – см. "Странгуляционная КН".