Классический симптомокомплекс прободной язвы

– острая («кинжальная») боль;

– напряжение («доскообразное») мышц передней брюшной стенки;

– симптомы пневмоперитонеума.

Опасны сопутствующим кровотечением язвы Дьелафуа – на 3-4 см от малой или большой кривизны.Особенности клиники прикрытых и атипичных перфораций

Таблица «Дифференциальная диагностика прикрытых и атипичных прободных язв желудка и 12-перстной кишки»

Прикрытые	Атипичные
После острых болей с картиной перито-неального шока интенсивность болей снижается.	Боли не выражены, не сопровождаются перитонеальными симптомами.
Возможно смещение боли в правую под­вздошную область (симулируя симптом Кохера)	забрюшинный отдел 12 п.к.
	- симптом Вигиаца (эмфизема вокруг пупка)
Иногда на фоне улучшения - фор­мирование болезненного инфильтрата.	кардиальный отдел желудка
Возможно абсцедирование.	- симптом Подлаха (эмфизема в левой под­ключичной области);
В сомнительных случаях - прием Мейо
(500 мл воздуха в желудок) - или ФГДС с последующей рентгеноскопией.	- симптом Кораха (эмфизема левой половины грудной клетки, живота);
	- симптом "просветленного" средостения

4. Дополнительные методы исследования.

Лабораторные показатели:

– лейкоцитоз до 15-25х109/л;

– нейтрофильный сдвиг влево;

– СОЭ до 10-20 мм/час.

Инструментальные данные:

Рентгенологические исследования:

– свободный газ в брюшной полости («серповидное» просветление под правым куполом диафрагмы);

– распространение контраста за контуры желудка или 12п. к.

ФГДС:

– наличие дефекта стенки желудка или 12 п. к.;

– увеличение газового пузыря в брюшной полости.

Лапароскопия:

– признаки перитонита верхнего этажа брюшной полости: гиперемия брюшины, фибрин, свободная жидкость;

– дефект стенки желудка или 12 п. к. (при перфорации передней стенки).

Лечение:

– только оперативное по абсолютным показаниям.

11.1.2. Малигнизация язвы

Основные клинические признаки, позволяющие предположить раковое перерождение язвы:

– нарастающая слабость;

– снижение аппетита;

– похудание;

– изменение характера болей (становятся постоянными и не уменьшаются от приема пищи или антацидов);

– анемический синдром;

– мнимое улучшение;

– снижение кислотности желудочного сока без лечения.

Диагностика

Фиброгастродуоденоскопия:

– неправильная форма язвы;

– значительно валообразно утолщенные, бугристые, приподнятые, неровные края язвы;

– однополюсная инфильтрация одного из краев язвы;

– неровное с некротическим грязно-серым налетом дно язвы;

– слизистая оболочка вокруг язвы с полиповидными бородавчатыми разрастаниями;

– плоские изъязвления или эрозии слизистой оболочки вокруг язвы;

– кровоточивость чаще краев язвы;

– при прицельной биопсии отмечается ригидность краев язвы.

Целесообразно брать 6-8 биопсий из наиболее измененных участков (края и дно язвы).

Рентгенологическая:

– чаще язвы большие и гигантские;

– аперистальтические зоны;

– изменение рельефа слизистой оболочки;

– наличие инфильтративного вала вокруг ниши.

Рис. 27. Рентгенограмма желудка а – язва угла желудка, б – то же наблюдение. Контрольное исследование той же больной через 6,5 месяца. На месте бывшей язвы, в углу желудка инфильтрация с изъязвлением

Лечение

– только оперативное по абсолютным показаниям.