121. Хорея Гентингтона. Клиника, д-ка, леч-е.

Хорея хар-ся непрерывным потоком неритмичных хаотичных мультифокальных быстрых подергиваний. Иногда больные стремятся придать этим бесцельным движениям видимость целенаправленных актов, что внешне может производить впечатление манерности.

Болезнь Гентингтона - аутосомно-доминантное заболевание, в основе кот лежит прогрессирующая дегенерация нейронов полосатого тела (особ хвостатого ядра) и коры. Болезнь Гентингтона обычно проявл-тся на четвертом-пятом десятилетии жизни постепенно нарастающими хореей и деменцией. Примерно в 10% случаев заболевание начинается до 20 лет (ювенильная форма болезни Гентингтона) и сопровожается более диффузной дегенерацией базальных гангиев, проявляясь прогрессирующим паркинсонизмом, деменцией, атаксией, эпилептическими припадками.

Хорея обычно начинается с дистальных отделов, затем постепенно генерализуется. Больные не могут долго держать высунутым язык или сжимать кисть в кулак, походка становится неустойчивой, "танцующей", иногда замедленной, напряженной. Нередко к хорее присоединяются другие экстрапирамидные синд-мы: ригидность, акинезия, дистония, миоклония. Разв-ся дизар3я, дисфагия, постуральная неустойчивость с частыми падениям. Нейропсихологические расстройства нередко предшествуют двигательным и проявляются в первую очередь наруш-ем памяти и мышления. У больных возможен весь спектр поведенческих изм-й: апатия, тенденция к самоизоляции, вспыльчивость, импульсивность, депрессия, мания, в поздней стадии нередки психотические наруш-я. Летальный исход - через 10-25 лет (при ювенильной форме - раньше). КТ и МРТ выявляют выраженную атрофию головки хвостатого ядра с характерным расширением передних рогов боковых желудочков. Верифицировать д-з на клинической и предклинической стадии можно с помощью методов молекулярной генетики.

Леч-е сим-матическое. Для уменьшения гиперкинеза и психотических расстройств используют нейролептики - сульпирид (эглонил), 200-800 мг/сут, галоперидол, 2-10 мг/сут, пимозид (орап), 2-12 мг/сут, фторфеназин, 4-8 мг/сут, тиоридазин (сонапакс), 50-100 мг/сут, но эти препараты могут вызвать позднюю дискинезию и другие побочные эффекты, поэтому их применяют лишь при крайней необходимости. Для уменьшения хореи назначают также резерпин (0,25-8 мг/сут), кот не вызывает позднюю дискинезию, однако способен привести к депрессии, сонливости, акатизии и паркинсонизму. У некот больных полезны бензодиазепины (клоназепам, лоразепам). При депрессии назначают ами3птилин (25-100 мг/сут) или доксепин, 50-75 мг/сут. При акинетико-ригидной форме применяют антипаркинсонические средства (препараты леводопы, агонисты дофамина, амантадин, АХС), но их эффект обычно невелик. Важное значение имеет медико-генетич консультирование.

122. Малая хорея. Клиника,д-ка, леч-е.

Малая хорея (хорея Сиденгама) - сост-е, возникающее почти исключительно в детском и юношеском возрасте (5-15 лет), осн признаком кот явл-тся остро или подостро развивающийся и затем спонтанно регрессирующий хореический гиперкинез. Как и другие проявл-я ревматизма, малая хорея (MX) возникает вслед за явной или субклинической инфекцией верхних дыхательных путей, вызванной гемолитическим стрептококком группы А, но связана она не с церебральным васкулитом, как полагали ранее, а с образованием антинейрональных АТ, непосредственно взаимодействующих с антигенами базальных ганглиев. С этими же АТ, нарушающими ф-ционирование подкорково-лобных нейронных кругов, связывают и развитие психических нар-й, сопровождающих малую хорею. Особ-тью MX, отличающей ее от других проявлений ревматизма, служит то, что она возникает спустя неск месяцев после острого приступа ревматизма. Поэтому на момент забол-я у значительной части больных не удается выявить признаков стрептококковой инфекции или других синд-мов ревматизма ("простая" хорея). Девочки болеют в 2 раза чаще. В 60% случаев отмечается гемихорея, в остальных случаях - генерализованный гиперкинез. При вовлечении гортани и языка возникают дизар3я и наруш-е глотания, при вовлечении глазодвигательных мышц возможно двоение. Мышцы туловища не вовлекаются, за исключением диафрагмы (феномен парадоксального дыхания - с втягиванием стенки живота на вдохе). В легких случаях обращают на себя внимание лишь легкое гримасничанье и манерные жесты, кот явл-ся следствием того, что б-ной стремится придать непроизвольным движениям видимость целенаправленных. Помимо гиперкинеза, характерны мышечная гипотония, ? сухожильных рефлексов, "застывающий" коленный рефлекс (продленное хореическое сокращение 4хглавой мышцы бедра при повторном постукивании по ее сухожилию - феномен Гордона). При вытягивании рук может выявл-ся тенденция к пронации и флексии кистей с переразгибанием в пястно-фаланговых суставах и приведением большого пальца. Иногда гиперкинез и гипотония создают ложное впечатление о наличии мышечной слабости или мозжечковой атаксии. Почти облигатным проявл-ем MX служат психические изм-я (аффективная лабильность, тревога, импульсивность, навязчивые мысли или действия, ? внимания и памяти), возникающие в дебюте забол-я и иногда сохраняющиеся после исчезновения гиперкинеза. Столь же часты и вегетативные наруш-я (склонность к артериальной гипотензии, лабильность пульса, мраморность или цианоз кожных покровов). В большинстве случаев гиперкинез спонтанно регрессирует в течение 3-6 мес, лишь изредка он затягивается на 1-2 года. При исследовании СМЖ, КТ и МРТ патологии не выявл-тся. У трети больных с MX в рез-те текущего ревматического процесса в последующем разв-ся порок сердца. В связи с этим MX считают скорее кардиологической, чем неврологической проблемой. У части больных длительно сохраняются смазанность речи, неловкость движений, тремор, тики, астенические или тревожно-депрессивные расстройства. Склонность к рецидивам (они возникают у трети больных в течение первых 5 лет), а также возможность возникновения гиперкинеза при приеме относительно небольших доз психостимуляторов, препаратов леводопы, дифенина свидетельствует о формировании, уронической дофаминергической гиперчувствителъности. Хорея беременных и хорея, связанная с применением оральных контрацептивов, представляют собой своеобразные рецидивы MX, вызванные резким ­м содержания эстрогенов, изменяющих чувствительность дофаминовых рецепторов.

Диагностику MX значительно облегчает выявл-е других проявлений ревматизма и признаков недавно перенесенной стрептококковой инфекции. Но в связи с длительным латентным периодом от момента инфекции до начала MX высокие титры антистрептококковых АТ выявляются редко. Тк MX в последние годы встречается крайне редко, в случае простой хореи необходимо в первую очередь исключить другие забол-я: СКВ, антифосфолипидный синд-м и др. Нередко возникают трудности и в дифференциальной диагностике хореи с тиками, кот более дискретны, стереотипны, могут задерживаться усилием воли и обычно начинаются с лица и лишь затем "опускаются" вниз, а также с миоклониями - более быстрыми, отрывистыми гиперкинезами.

Леч-е. В остром периоде показан постельный режим. В большинстве случаев MX возникает спустя длительное время после стрептококковой инфекции, поэтому если нет клинических или лабораторных признаков недавней инфекции, необходимость в проведении курса лечения пенициллином или иным антибактериальным средством, действующим против стрептококков, как правило отсутствует. В то же время у всех больных, перенесших MX, обязательна превентивная терапия бициллином (1 500 000 ЕД 1 раз в 3 нед) в течение 5 лет, кот снижает риск развития порока сердца или рецидива MX. При сочетании хореи с острой ревматической лихорадкой показаны НПВС. В тяжелых случаях, особ при наличии активного воспалительного процесса (­ СОЭ, положительный С-реактивный белок, кардит, полиар3т) проводят короткий курс лечения преднизолоном (1-1,5 мг/кг/сут). Для уменьшения гиперкинеза в большинстве случае достаточно малых доз бензодиазепинов (клоназепам, 1-4 мг/сут) или барбитуратов (фенобарбитал, 100-150 мг/сут). В более тяжелых случаях применяют вальпроевую кислоту (15-25 мг/кг/сут), карбамазепин (20 мг/кг/сут) или нейролептики - тиаприд, 200-300 мг/сут, пимозид (орап), 1-6 мг/сут, или галоперидол, 1-3 мг/сут. Следует использовать минимальные дозы нейролептиков, стремясь не к полному подавлению гиперкинеза, а к созданию приемлемых условий для повседневной деятельности больного. Спустя неск недель необходимость в указанных препаратах часто отпадает в связи со спонтанным регрессом хореи.