119. Рассеянный склероз.

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ (PC) - хроническое рецидивирующее заболевание ЦНС, для кот характерно образование множественных рассеянных очагов демиелинизации в головном и спинном мозге. PC связывают с аутоиммунным процессом, направленным против миелина ЦНС и/или вырабатывающих его олигодендроцитов. Важное значение имеет наследственная предрасположенность. Заболевание обычно возникает в возрасте 15-50 лет. Женщины болеют почти в 2 раза чаще.

В более молодом возрасте PC часто манифестирует остро или подостро развивающимися очаговыми неврологическими сим-мами (наруш-ем чувствительности с ощущением онемения или парестезиями на конечностях или туловище, неустойчивостью при ходьбе, преходящей потерей зрения, двоением, слабостью в конечностях, головокружением). Через неск дней или недель сим-мы обычно полностью исчезают, но спустя неск недель или месяцев возвращаются вновь, часто в сопровождении новых сим-мов. С каждым новым обострением восст-е становится все менее полным, и остаточная сим-матика постепенно "накапливается". Начиная с определенного момента обострения и ремиссии становятся неразличимыми на фоне неуклонного прогрессирования (фаза вторичного прогрессирования). На поздних стадиях формируется относительно стереотипная картина, включающая спастический пара- или тетрапарез (гемипарез встречается редко), часто сочетающийся с тазовыми наруш-ями, мозжечковые расстройства (неустойчивость и шаткость при ходьбе, наруш-е координации в конечностях, грубый интенционный тремор, скандированная речь), побледнение височных половин дисков зрительных Нов (при исследовании глазного дна). Тазовые наруш-я обычно хар-ся гиперрефлексией и диссинергией мочевого пузыря, позднее может присоединяться недержание мочи. Наруш-е мочеиспускания обычно сопровождается импотенцией. В более пожилом возрасте заболевание нередко приобретает первично прогрессирующее течение и проявл-тся медленно нарастающей миелопатией (комбинацией нижнего спастического парапареза, тазовых нар-й, нар-й глубокой чувствительности).

В легких случаях, когда еще нет ни грубых парезов, ни атаксии, а сим-мы подчас кажутся невротическими (быстрая утомляемость и преходящая слабость, непостоянные парестезии, легкая шаткость) при осмотре важно обращать внимание на наличие рассеянной органической сим-матики - нистагм, межъядерную офтальмоплегию, легкую дизар3ю и оживление нижнечелюстного рефлекса, оживление сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон, клонусом стоп и патологическими стопными знаками, выпадение поверхностных брюшных рефлексов (при сохранности глубоких брюшных рефлексов), наруш-е координации движений, в частности наруш-е тандемной ходьбы, интенционный тремор. Диагностически важен сим-м Лермитта - ощущение прохождения тока по спине и конечностям при наклоне головы кпереди (данный сим-м у молодых лиц почти патогномоничен для PC, но может наблюдаться при спондилогенной шейной миелопатии или фуникулярном миелозе). Существенное значение имеет преходящее нарастание выраженности двигательных и зрительных сим-мов после интенсивной физической нагрузки и при повышении температуры (сим-м горячей ванны). Возможны эпилептические припадки, но чаще отмечаются неэпилептические паро-ксизмальные феномены, связанные с эктопической генерацией импульсов в зоне демиелинизации (тонические спазмы, дизар-тия, атаксия, боли, парестезии, двоение и др.). Для PC нехарактерны признаки пораж-я периферической Нной системы, но у небольшой части больных присутствует легкая или умеренная амиотрофия или ? рефлекса с трехглавой мышцы. У значительной части больных отмечается наруш-е нейропсихологических ф-ций (особ внимания и памяти), депрессия, кот по мере нарастания объема пораженной мозговой ткани может сменяться эйфорией и ?м критики, но афазия и другие очаговые наруш-я корковых ф-ций, ? слуха обычно отсутствуют.

Д-ка основывается главным образом на рез-тах клинических исследований. Параклинические данные лишь подкрепляют д-з. На поздней стадии д-з редко вызывает затруднения, но в начальный период болезни д-ка бывает трудной. Решающее значение часто имеет выявл-е очагов пораж-я белого вещества, "рассеянных во времени и пространстве". В пользу д-за свидетельствуют: 1) ремиттирующее течение, т. е. наличие хотя бы 2 обострении или прогрессирующее течение на протяжении не менее 6 мес;

2) признаки многоочагового пораж-я белого вещества головного и спинного мозга, то есть, как минимум 2 очагов (если клинически выявл-тся лишь 1 очаг, то другие очаги следует попытаться обнаружить параклинически - с помощью иссл-я глазного дна, нередко выявляющего бледность височных половин дисков зрительных Нов, или зрительных вызванных потенциалов, способных уловить субклиническое пораж-е зрительных Нов, либо МРТ);

3) наличие воспалительных изм-й в СМЖ (легкий лимфоци-тарный плетщитоз - до 50/мкл, особ часто выявляющийся при обострении, умеренное ­ содержания белка и IgG), иногда патологию можно обнаружить лишь с помощью иммуноэлектрофореза, выявляющего олигоклональные АТ;

4) возраст больного (до 15 и после 50 лет рассеянный склероз встречается крайне редко),

5) отсутствие клинических и лабораторных признаков других заболеваний, способных объяснить имеющуюся неврологическую сим-матику (ней-росифилиса, васкулитов, СКВ и других системных заболеваний, саркоидоза, фуникулярного миелоза, спиноцеребеллярных атаксий, наследственного спастического парапареза и спондилогенной шейной миелопатией, а также краниовертеб-ральной аномалии, инсульта и оп-ли). На ранней стадии болезни сложен дифф-й д-з с истерией, кот осложняется тем, что явные признаки истерии нередки у больных с начальными проявл-ями PC.

Прогноз. Накопление неврологического дефекта происх-т с различной скоростью. В трети случаев болезнь протекает относительно доброкачественно и даже при многолетнем течении не приводит к грубым неврологическим наруш-ям. Но примерно 10% больных утрачивают способность к передвижению и обслуживанию себя уже через неск лет после начала болезни. Предсказать в начале забол-я, в какую из этих групп попадет б-ной, невозможно. Благоприятными прогностическими ф-рами явл-ся: начало в молодом возрасте, женский пол, ремиттирующее течение, начало с нар-й зрения (ретробульбарного неврита), а не с пареза или мозжечковых нар-й, длительная ремиссия после первого обострения. Потенциал забол-я обычно проявл-тся к 5 годам; если к этому сроку нет значительного дефекта, то вероятность доброкачественного течения ­, хотя в отд-х случаях заболевание принимает неблагоприятное течение в более поздние сроки. Влияние беременности.

Леч-е. 1. Леч-е обострения состоит главным образом в использовании кортикостероидов. Но прежде нужно выяснить, не вызвано ли ухудшение переутомлением, интеркуррентной инфекцией (дыхательной или мочевой), перегреванием, не требующими назначения гормонов. Кортикостероиды ускоряют восст-е ф-ций и уменьшают продолжительность обострения, снижая проницаемость ГЭБ, блокируя продукцию медиаторов воспаления, тормозящих проведение импульсов по Нным волокнам, и т.д. Однако они не влияют на более долговременные процессы восст-я (такие, как ремиелинизация или реорганизация ионных каналов), а потому не изменяют выраженность резидуального дефекта и не предупреждают его накопления. Тк эффект кортикостероидов зависит от дозы, целесообразно ежедневное введение высоких доз коротким курсом. Наиболее эффективным в настоящее время считается короткий курс с введением больших доз метилпреднизолона - "пульс-терапия".

2. Предупреждение обострении при ремиттируюгцем течении забол-я возможно при длительном применении иммуномодулирующих или иммуносупрессивных средств. К настоящему времени доказана эффективность 2 типов иммуномодулирующих средств: рекомбинантных препаратов бета-интерферона [бетаферон, авонекс,] и глатирамера ацетата (копаксон). Они не устраняют полностью рецидивы, но снижают их вероятность примерно на треть, одновременно уменьшая их тяжесть. Назначение этих препаратов оправдано у относительно молодых больных, способных самостоятельно передвигаться, при наличии не менее 2 обострении за последние 2 года. Но очень высокая стоимость препаратов сдерживает их применение. Можно использовать и препараты альфа-интерферона (человеческий лейкоцитарный йнтерферон или реаферон). Альтернативой иммуномодуляторам могут служить иммуносупрессоры (напр, метотрексат, 7,5 мг 1 раз в неделю, или азатиоприн, 2-3 мг/кг/сут), но токсичность и ограниченная эффективность суживают сферу их применения.

При прогрессирующем течении сост-е иногда удается стабилизировать с помощью эмпирической схемы, предусма3вающей в/в введение 1 г метилпреднизолона 1 раз в месяц на протяжении 1-2 лет.

Сим-матическая терапия. Большинство больных с PC жалуются на повышенную утомляемость, кот на ранней стадии забол-я мб осн ф-ром, ограничивающим жизнедеятельность больного. Это гетерогенный феномен, кот бывает обусловлен: 1) повышенной чувствительностью демиелинизированных волокон к метаболическим изменениям - она проявл-тся утомляемостью отд-х мышечных групп при повторяющихся движениях, напр при ходьбе или письме, и может уменьшаться под влиянием амиридина (20 мг внутрь 3 раза в сутки либо 1 мл 1,5% раствора 2 раза в сутки), а также при рациональной организации труда с частыми перерывами, 2) депрессией (угнетенное настроение, ощущение тоски и тревоги, наруш-е сна), при которой показаны антидепрессанты (напр, ме-липрамин или флуоксетин), 3) особым астеноподобным сост-ем, проявляющимся безмерным чув-вом общей усталости, возникающим к обеду, - в этом случае рекомендуют кратковременный дневной сон, чай или кофе, амантадин (ми-дантан), 200 мг утром или 100 мг при пробуждении и 100 мг перед обедом, дозированную физическую активность. Всем больным следует рекомендовать умеренную физическую нагрузку (в пределах их возможностей), отказ от курения и избыточного употребления алкоголя. Важно также избегать переохлаждения или перегревания.