110. Синд-м вегетатичной дистонии.

Вегетативная дистония (вегетативно-сосудистая дистония) - синд-м, включающий разнообразные по происхождению и проявл-ям наруш-я соматических (вегетативных) ф-ций, обусловленные расстройством их нейрогенной регуляции. Генез включает дисф-цию как центральных, так и периферических вегетативных структур. Причиной могут быть наследственно-конституциональные ф-ры, органические пораж-я Нной системы, соматические и психические расстройства.

Конституционалъная вегетативная дистония обычно проявл-тся в детском возрасте и хар-ся лабильностью сердечного ритма, АД, абдоминалгиями, дискинезией желудочно-кишечного тракта, вазомоторной лабильностью, склонностью к субфебрилитету, гипергидрозом, метеотропностью. С возрастом эти изм-я обычно компенсируются, но в пубертате, под влиянием неблагоприятных ф-ров внешней среды, невротических процессов они могут декомпенсироваться.

Вегетативная дисф-ция может возникать при забол-ях головного мозга, но в большинстве случаев она не играет решающей роли в клинической картине. Исключения составляют некот пораж-я гипоталамуса, лимбической системы, ствола, спинного мозга. Вегетативная дисф-ция может возникать при пораж-и периферической Нной системы. Вегетативная дистония наблюдается и при соматических забол-ях, иногда играя патогенетическую роль (при так называемых психосоматических забол-ях), но чаще отражая психовегетативную реакцию на болезнь. Весьма распространена вегетативная дистония при эндокринных забол-ях. Одной из основных причин вегетативных нар-й служат возрастные эндокринные перестройки (пубертат, климакс). В качестве отдельной формы выделяют психофизиологическую вегетативную дистонию, возникающую на фоне острого или хронического стресса, переутомления, перенапряжения у спортсменов.

Наиболее распространенной причиной явл-ся психические и невротические расстройства. Д-з "вегетативная (вегетативно-сосудистая) дистония" чаще всего ставится больным с неврозами, у кот доминируют вегетативные наруш-я, имитирующие сим-мы соматических заболеваний (соматоформные расстройства). Вегетативная дисф-ция при неврозах обычно сопровождается отчетливыми эмоциональными наруш-ями и изменением поведения.

Клиническая картина 1. Кардиоваскулярный синд-м может проявл-ся изменением сердечного ритма (синусовой тахикардией или брадикардией, наджелудочковой пароксизмальной тахикардией, наджелудочковой экстрасистолией), лабильностью АД, патологическими вазомоторными реакциями (бледностью, цианозом или гиперемией кожных покровов, приливами, зябкостью кистей, стоп). Особ часто встречается кардиалгический синд-м, проявляющийся колющими, давящими, жгучими, пульсирующими болями или трудно описываемым дискомфортом в прекардиальной области. В отличие от стенокардии эти боли не связаны с физической нагрузкой, более продолжительны, не ? при приеме нитроглицерина, часто сопровождаются проявл-ями гипервентиляции (напр, ощущением нехватки воздуха, парестезиями в периоральной области и дистальных отделах конечностей), никогда не иррадиируют в зубы и нижнюю челюсть, но могут, как и стенокардические боли, распространяться в левую руку, лопатку. У части больных выявляются изм-я ЭКГ (напр, ­ амплитуды зубца Т в правых грудных отведениях в сочетании с ­ сегмента ST в этих же отведениях, инверсия зубца Т и т.д.).

2. Дыхательные расстройства выражаются прежде всего в гипервентиляционном синд-ме, кот играет особ важную роль в вегетативной дистонии, участвуя в патогенезе многих ее клинических проявлений. Гипервентиляция (учащенное дыхание) - облигатное проявл-е тревоги, приводит к избыточному удалению из организма углекислого газа (гипокапнии), что ведет к дыхательному алкалозу и снижению содержания в крови ионизированного кальция. В рез-те - мышечные спазмы (тетания) и парестезии в периоральной области и дистальных отделах конечностей, связанные с ангиоспазмом. Эти наруш-я могут субъективно ощущаться как нехватка, неудовлетворенность вдохом, остановка дыхания, затрудненный вдох. Иногда отмечаются гипервентиляционные эквиваленты - периодические глубокие вдохи, кашель, зевота, сопение. Иногда гипервентиляция пароксизмально усиливается, это сост-е обозначается как Гипервентиляционный криз. Последний явл-тся вариантом вегетативного криза. Тетания может проявл-ся карпопедальными спазмами, сим-мом Хвостека (сокращение мышцы, поднимающей угол рта, при перкуссии по скуловой кости). Гипервентиляция нередко вызывает головную боль и предобморочные явл-я (пелена перед глазами, шум в голове, головокружение, резкая слабость), а также дереализацию и деперсонализацию. Частым проявл-ем гипервентиляции могут быть боли в области сердца и сердцебиения, иногда сопровождающиеся изменениями на ЭКГ, а также абдоминалгии, сочетающиеся с наруш-ем моторики желудочно-кишечного тракта (усиленная перистальтика, отрыжка воздухом, тошнота). Описанные сим-мы можно воспроизвести с помощью 3-минутной гипервентиляции.

3. Расстройство деятельности пищеварительного тракта может выражаться в нар-ии аппетита, моторики пищевода, желудка или кишечника (синд-м раздраженной кишки). Клинически они могут проявл-ся психогенной дисфагией, рвотой, тяжестью в эпигас3и, преходящими вздутиями живота, расстройством стула. Одним из частых сим-мов вегетативной дистонии явл-тся абдоминалгия, которую невозможно объяснить наличием соматического забол-я.

4. Наруш-е потоотделения обычно имеет форму гипергидроза. Выделяют отдельную нозологическую форму (эссенциальный гипергидроз), преимущественно проявляющуюся избыточной продукцией пота, особ на ладонях и подошвах. В тяжелых случаях пот буквально стекает с ладоней при малейшем волнении. Кисти становятся не только влажными, но и холодными. Во время сна избыточное потоотделение обычно прекращается.

5. Сексуальная дисф-ция в рамках вегетативной дистонии может проявл-ся наруш-ем эрекции или эякуляции у мужчин, вагинизмом или аноргазмией у женщин при сохранном или сниженном либидо. Своеобразное проявл-е вегетативной дистонии - цисталгия, выражающаяся в учащенном болезненном императивном мочеиспускании в отсутствие патологии мочеиспускательной системы или каких-либо изм-й в моче.

6. Наруш-е терморегуляции в рамках вегетативной дистонии может выражаться в гипертермии, гипотермии, ознобоподобном гиперкинезе, синд-ме ознобления. Гипертермия может иметь постоянный или пароксизмальный характер. Субфебрилитет особ часто наблюдается в детском и юношеском возрасте на фоне расстройств пубертатного периода. В анамнезе у таких больных часто выявляются температурные "хвосты" после инфекций. Характерны хорошая переносимость высокой температуры, отсутствие или инверсия суточного ритма (более высокой температура мб в первой половине дня), отсутствие снижения температуры при аспириновой пробе. Отсутствуют изм-я в крови, выявляются несоответствие между величиной температуры и частотой сердечных сокращений, асимме3я температуры в подмышечных впадинах, изотермия (? разницы между температурой в подмышечной впадине и прямой кишке), Nлизация температуры в покое (в ночное время). Ознобоподобный гиперкинез, напоминающий озноб при лихорадке, но не сопровождающийся подъемом температуры, обычно наблюдается при вегетативном кризе. Синд-м ознобления хар-ся почти постоянным ощущением холода в организме или различных частях тела, чув-вом ползанья мурашек.

Леч-е зависит от основного забол-я, а также творческого подхода, здравого смысла и жизненного опыта врача. Важно выяснить внутреннюю структуру болезни - определить, что означает данный сим-м для больного. Тщательное обследование больного, даже если д-з очевиден при первом осмотре. Доверительные отношения между врачом и пациентом. Нужно сообщить больному об отсутствии у него угрожающего жизни забол-я, подробно объяснить суть его сост-я. Предпочтение следует отдавать нелекарственным методам лечения - рефлексотерапии, лечебной физкультуре и дозированным физическим нагрузкам и т.п. Дыхательная гимнастика, уменьшающая проявл-я гипервентиляции, кот основана на тренировке диафрагмального (брюшного) дыхания, формировании определенного соотношения между длительностью вдоха и выдоха (1:2), углублении и тем самым урежении дыхания. В период обострении больным назначают седативные средства (новопассит, пакс, персен и др.) или на непродолжительный срок бензодиазепины: диазепам (реланиум), клоразепат (транксен), медазепам (мезапам) и др. При упорном болевом синд-ме, прибегают к 3циклическим антидепрессантам (кломипрамин, имипрамин, амит-риптилин). Учитывая высокую чувствительность больных к побочным эффектам, леч-е нужно начинать с малых доз (12,5 мг), медленно повышая дозу (каждые 5 сут на 12,5 мг) до эффективной (50-100 мг/сут).

При выраженной тревоге эффективен альпразолам (1-2 мг/сут) или другие бензодиазепиновые препараты (клона-зепам, феназепам, лоразепам) в сочетании с бета-блокаторами пропранололом (анаприлином). При тахикардии, лабильной артериальной гипертензии, болях в сердце применяют бета-блокаторы (пропранолол, окспренолол (тразикор)). При псевдоангинозных болях, особ если они сочетаются с мигренью или синд-мом Рейно, показаны антагонисты кальция (верапамил). При артериальной гипотензии показаны адаптогены (настойки женьшеня, элеутерококка, лимонника).