111. Вегетативные кризы (панические атаки).

Вегетативные кризы - пароксизмальные сост-я неэпилептической природы, кот проявляются полиморфными вегетативными расстройствами, связанными с активацией центральных (надсегментарных) вегетативных структур. Лишь очень небольшую часть кризов можно объяснить органическим пораж-ем гипоталамуса или структур лимбико-ретикулярного комплекса, и в этом случае они обычно возникают не изолированно, а на фоне других неврологических, нейроэндокринных, когнитивных нар-й. Вегетативная "буря" мб вызвана тяжелой ЧМТ, вну3черепным кровоизлиянием, оп-лью III желудочка. Причиной кризов могут быть также психические, соматические, эндокринные наруш-я, препараты с симпатомиметической активностью. Но в подавляющем большинстве случаев кризы сопровождаются отчетливыми эмоционально-аффективными изменениями (психовегетативные пароксизмы). Паническое расстройство - вариант тревожных расстройств, доминирующим признаком кот явл-ся повторяющиеся психовегетативные пароксизмы, или панические атаки. В происхождении панического расстройства, наряду с психогенными ф-рами важную роль играют биологические механизмы. Доказано существование наследственной предрасположенности, кот, выражается в ? порога возбуждения норадренергических и серотонинергических ядер ствола, нар-ии нейромедиаторных процессов в лимбической системе, изменении продукции в мозге холецистокинина и других нейропептидов, а также недостаточности периферических вегетативных структур. Немаловажную роль в генезе сим-мов криза имеет свойственная больным тенденция к неадекватному восприятию интероцептивных сигналов ("катастрофическое мышление").

Паническое расстройство обычно дебютирует в возрасте 20-40 лет. Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Первый криз часто возникает на фоне полного здоровья и проявл-тся нарастающей на протяжении неск минут тревогой и комплексом вегетативных расстройств: чув-вом нехватки воздуха, сердцебиением, тахикардией, болью или дискомфортом в левой половине грудной клетки, ознобоподобньш тремором, гипергидрозом, волнами жара или холода, ощущением ползанья мурашек, дурнотой, головокружением, предобморочньш сост-ем, дискомфортом или болью в животе, тошнотой или рвотой, частым мочеиспусканием и др. Одни из этих сим-мов связаны с активацией симпатоадреналовой системы (напр, тремор, тахикардия или учащенное мочеиспускание), другие - с активацией парасимпатической системы (дискомфорт в животе, тошнота, брадикардия), третьи - с гипервентиляцией, кот, как правило, отмечается во время криза (полиалгический синд-м, мышечные спазмы, предобморочное сост-е). Наряду с указанными сим-мами в структуре криза могут отмечаться ф-циональные неврологические (истерические) сим-мы (ком в горле, слабость или онемение в конечностях, мутизм, потеря зрения), а также своеобразные психические феномены, такие, как деперсонализация или дереализация. Иногда на первый план выходят вестибулярные наруш-я: вращательное головокружение, часто сопровождающееся тошнотой. Тревога во время криза чаще носит диффузный глубинный характер ("свободно плавающая" тревога), но иногда фокусируется и приобретает определенную направленность, преформируясь в страх смерти или потери контроля над собой. Продолжительность криза обычно не превышает 20-40 мин, что служит диагностическим критерием, но нередко больные преувеличивают продолжительность криза.

Однажды возникнув, кризы имеют тенденцию повторяться, при этом их частота варьирует от неск раз в год до практически ежедневных. По мере повторения яркость сим-матики часто ослабевает, но возникают и постепенно прогрессируют вторичн психические наруш-я, прежде всего навязчивая тревога ожидания новых кризов. Больные начинают избегать тех мест, где, как они полагают, не смогут получить помощь или откуда не смогут выбраться, если у них внезапно возникнет криз. Прежде всего это относится к людным местам и общественному транспорту (особ метро). Этот страх обозначают как агорафобию (от греч. agora - рыночная площадь). Начиная с определенного момента, у многих больных именно вторичн психические наруш-я, а не сами кризы определяют тяжесть сост-я.

Леч-е. Успех лечения зависит от доверительности отношений между врачом и пациентом. Важно дезактуализировать страх больного, уверенного в наличии у него угрожающего жизни забол-я, и подробно объяснить суть его страдания. Важно подробно и внятно объяснить больному смысл планируемого лечения.

Для предупреждения кризов применяют две группы препаратов, кот оказывают специфическое противокризовое ("антипаническое") действие, влияния на нейромедиаторные процессы в лимбико-ретикулярном комплексе: антидепрессанты и бензодиазепины с особым сродством к бензодиазепиновым рецепторам (альпразолам, клоназепам). Антидепрессанты действуют медленно (их эффект проявл-тся через 2-3 нед после достижения эффективной дозы), иногда через преходящее ухудшение сост-я. Они не только предупреждают кризы, но и эффективно уменьшают депрессивные и агорафобические проявл-я. Бензодиазепины начинают действовать быстрее - уже через неск дней и эффективно снижают тревогу ожидания, но меньше влияют на агорафобию и депрессию, к тому же при длительном применении существует опасность развития толерантности (из-за десенситизации бензодиазепиновых рецепторов) и лекарственной зависимости, что вынуждает ограничивать срок их применения. Леч-е указанными средствами нужно начинать в том случае, когда частые или тяжелые кризы нарушают социальную адаптацию и приводят к появл-ю вторичных психических расстройств.

Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта. Отменять препараты следует постепенно, чтобы не спровоцировать рецидив. Сим-матическое леч-е.