1. Лицевой Н. Цент-ыйи периферический паралич. Топич д-ка.

VII пара (n. facialis). Смешанный Н: двигательные (обеспечивает инНацию всех мим мышц, мышц ушной раковины, черепа, заднего брюшка двубрюшной мышцы, стременной мышцы и подкожной м-цы), парасимпатические и чувствительные волокна (последние 2 волокна - n. intermedius).

Двигательная часть лицевого На устроена так: это 2 нейрона. Первый начинается из прецентральной извилины, в составе коркового пути направляется в мост к ядру лицевого На противоп стороны, а часть волокон идет на свою сторону. Аксоны оканчиваются на вторых нейронах, представляющих собой кл-ки ядра лицевого На, расположенные в дне IV желудочка, они формируют корешок лицевого На, кот выходит из моста вместе с корешком промежуточного На, далее оба корешка вступают во внутреннее слуховое отверстие и входят в лицевой канал. В канале Ны образуют общий ствол и изгибаются как канал, образуя коленце лицевого На, где располагается узел лицевого На. Н выходит из канала через шилососцевидное отверстие, вступая в околоушную слюнную железу. Здесь он делится на 2-5 первичных ветвей, кот в свою очередь делятся на вторичн ветви и образует околоушное сплетение, ветви от этого сплетения и инНируют м-цы.

В канале от На отходят следующие ветви:

1. Большой каменистый Н. От узла коленца отходит ветвь, кот соединяется с глубоким каменистым Ном (ветвь симпатического сплетения наружной сонной артерии), и формирует Н крыловидного канала, кот в крылонебном канале достигает крылонебного узла. Эта соединительная ветвь наз-ся Видиев Н.

При пораж-и разв-ся сим-мокомплекс невралгии Вилиева На или синд-м Файля: Т.к. он далее анастомозирует со слезным Ном и инНируете слезную железу, то при его повреждении будет сухость глаза вслед-е наруш-я секреции слезы, а при раздражении - слезотечение.

2. Стременной Н. Проникает в барабанную полость и инНирует стременную мышцу. При нар-ии этой ветви происх-т паралич стременной мышцы. Разв-ся гиперакузия т.е. восприятие всех звуков становится резким, громким.

3. Барабанная струна. Отделяется от лицевого На в нижней части канала, входит в барабанную полость и через каменисто-барабанную щель выходит на наружное основание черепа, где сливается с язычным Ном. В месте перекреста с нижним луночковым Ном барабанная струна отдает соединительную ветвь к ушному Ну, в которой от лицевого На проходит двигательное волокно к м-це, поднимающей мягкое небо.

Барабанная струна передает вкусовые раздражения с передних 2/3 языка к узлу коленца, а затем к ядру 1очного пути, к которому подходят волокна языкоглоточного На. В составе барабанной струны так же проходят секреторные волокна от верхнего слюноотделительного ядра к подчелюстной и подъязычной слюнным железам, пре2рительно прерываясь в одноименных симпатических узлах.

МЕТОДИКА ИССЛ-Я

Для оценки мимической мускулатуры (значительных парезов или параличей) предлагается: наморщить лоб, нахмуриться, зажмурить глаза, оскалить зубы (попутно обращая внимание на носогубные складки и уголки рта), надуть щеки, улыбнуться, посвистеть.

Для оценки незначительных парезов проводят следующие тесты: тест мигания (пораженный глаз из-за замедления р-ции опаздывает и глаза мигают асинхронно), тест вибрации век (при зажмуренных глазах вибрация век на стороне пораж-я либо снижена, либо отсутствует, что хорошо чувствуется пальцами при оттягивании век кзади). Тест иссл-я круговой мышцы рта (полоска бумаги на стороне пораж-я удерживается губами слабее). Сим-м ресниц (на пораженной стороне при максимально зажмуренных глазах ресницы видны больше).

Исследуют вкусовое восприятие. На каждую половину языка наносят капельки раствором лимонной кислоты, сахара. После каждой пробы б-ной хорошо прополаскивает рот. Утрата чувствительности наз-ся агевзией, ? - гипогевзией, ­ - гипергевзией, извращение - парагевзией.

Для дифференциации центр-го и периферического парезов имеет значение иссл-е электровозбудимости и электромиография.

СИМ-МЫ ПОРАЖ-Я

Периферич пораж-я. При пораж-и двигательной части лицевого На разв-ся периферический паралич мимической мускулатуры - так называемая прозоплегия. Возникает асимме3я лица. Вся пораженная половина лица неподвижна, маскообразна, сглаживаются носогубная, складки лба, глазная щель расширяется, глаз не закрывается (лагофтальм - "заячий глаз"), опускается угол рта. При наморщивании лба складки не образуется. При попытке закрыть глаз глазное яблоко поворачивается кверху (феномен Белла), наблюдается усиленное слезотечение из-за постоянного раздражения слизистой глаза воздухом и пылью, что ведет к кератиту и конъюнктивиту. Из-за паралича круговой мышцы глаза и отставания нижнего века от глазного яблока происх-т смещение отверстия носослезного канала и слеза через него не проходит, а вытекает наружу.

В случае пораж-я двигательного ядра лицевого На (понтинная форма полиомиелита) возникает только паралич мим мышц.

При пораж-и всего ядра VII На разв-ся синд-м Джексона - периферич пораж-е половины языка и контралатеральная гемиплегия.

Если же страдают ядро и его корешковые волокна, то нередко в процесс вовлекается и рядом расположенный пирамидный путь и кроме паралича или пареза мим. мускулатуры возникает паралич или парез конечностей противоп стороны (синд-м Мийяра-Гюблера).

Синд-м Валенберга - инфаркт в бассейне задненижней мозговой артерии. В этом случае на стороне пораж-я будет провисание мягкого неба, гипостезия лица, синд-м Горнера (птоз, миоз, ангидроз), гемиатаксия, а на противоп стороне - гемигипостезия.

При одновременном пораж-и ядра отводящего На возникает сходящееся косоглазие на стороне пораж-яили паралич вора в пораженную сторону (синд-м Фовиля).

Если страдают чувствительные пути на уровне ядра, то разв-ся гемианестезия на стороне, противоп очагу.

Если лицевой Н поражен у места выхода его из мозгового ствола в мостомозжечковом углу (воспаления, навринома VIII пары), то паралич мим. м-ры сочетается с сим-мами пораж-я слухового (снижения слуха или глухота) и тройничного (отсутствие корнеального рефлексов) Нов. Тк страдает и промежуточный Н, то возникает сухость глаза - ксерофтальмия, утрачивается вкус на передни2/3 языка на стороне пораж-я. Должна развиваться ксеростомия, но другие слюнные железы работают и этого не происх-т. Не бывает гиперакузии, кот должна быть, но в сочетании с пораж-ем слухового На не выявл-тся.

При пораж-и На в лицевом канале до его коленца выше отхождения большого каменистого На приводит к параличу мим мышц, сухости глаза, расстройству вкуса, гиперакузису.

Если пораж-е после отхождения большого каменистого, но до отхождения мтременного - паралич. мим. м-ц, слезотечение, гиперакузис, наруш-е вкуса на передних 2/3 языка.

Если пораж-е после отхождения большого каменистого и стременного, но выше отхождения барабанной струны, то будет мим. паралич, слезотечение и расстройство вкуса.

При пораж-и в костном канале ниже отхождения барабанной струны возникает мим. паралич со слезотеченим.

При центр-ом пораж-и лицевого На вся верхняя половина лица будет интактна т.к. она получает инНацию с противоп стороны, а если двусторонее пораж-е, то тогда все лицо поражено. При центр-ом параличе не выявл-тся качественных изм-й электровозбудимости и нар-й при электромиографии (в отличие от периферического).

2. Остр невропатия лицевого На (паралич Бэлла). Тактика ведения.

Паралич Бэлла - пораж-е VII пары, предположительно связанное с вирусным пораж-ем (возможно вирусом простого герпеса), важным патогенетическим ф-ром явл-тся отек, ишемия и компрессия На в узком канале. Провоцирующим ф-ром может явл-ся переохлаждение, иногда есть семейный анамнез. Иногда при рассеянном склерозе, иногда вслед-е нейропатии. Разв-ся часто у пожилых людей. Это остр сост-е, разв-ся в течение неск часов, после кот нарастание слабости мим мышц прекращается и происх-т очень медленный регресс т.е. восст-е утраченных ф-ций, но долго (месяцы).

ЛЕЧ-Е

В первые же 48 часов необходимо ввести 40 мг стероидных гормонов с постепенным понижением дозы. По истечение 48 часов такая терапия бессмысленна. Нужно назначить что-нибудь для сосудов. В 80% случаев происх-т выздоровление, в 20% остается слабость или контрактуры или синкинезии т.е. 1аковая инНация слезных желез со слюнными. Прогноз тем хуже, чем выше пораж-е.

3. Невралгия тройничного На. Клиника. Забол-я при кот она встречается.

V пара - чувствительный Н, в составе кот имеются двигательные волокна, инНирующие жевательные мышцы.

чувствительная часть состоит из 3х нейронов. Первые нейроны располагаются в полулунном узле тройничного На. Дендриты клеток узла направляются к коже лица, а так же к слизистой полости носа и рта в области, инНируемые тройничным Ном. Аксоны общим корешком входят в мост и подходят к клеткам спинномозгового пути тройничного На. В этом ядре есть соматотопические представительства т.е. оральной части ядра соответствуют зоны лица, расположенные ближе к средней линии, в каудальной - дальше от средней линии, поэтому при пораж-и ядра происх-т сегментарное выпадение чувствительности и носят сегментарный, или "луковичный характер" (зоны Зельдера). При пораж-и оральной части, напр, происх-т выпадение чувствительности полосой, захватывающей медиальный кусок лба, нос, губы, кусок подбородка, а при пораж-и каудальной части - полоса, латеральный кусок лба, ухо, щека и.т.п. (все конечно же зависит от степени пораж-я).

Нейроны, проводящие глубокую и тактильную чувствительность так же расположены в полулунном узле. Их аксоны заканчиваются в ядре среднемозгового пути тройничного На.

Волокна вторых нейронов от обоих ядер в основном переходят на противоположную сторону в составе lemniscus medialis, направляются в таламус, где и заканчиваются. От клеток таламуса начинаются третьи нейроны. Их аксоны направляются к клеткам коры нижних отделов постцентральной и прецентральной извилин.

Существует идиопатическая невралгия (неврическая) и вторичн (сим-матическая). Вторичн невралгия чаще всего разв-ся при кариесе, пульпите (т.е. явл-тся одонтогенной). Причины первичной неизвестны. Но иногда причиной явл-тся сосудистая патология: аномалия расположения сосуда, сдавливающего ствол На (сосудисто-корешковый конфликт). Леч-е в этом случае только хирургическое.

Кроме того существует ятрогенная (лекарственная) невралгия, развившаяся вслед-е неправильного назначения препарата, напр ципрофлоксацина.

При пораж-и V На разв-ся гипо- и анестезия на лице в области инНации или слабость жевательных мышц. Для диагностики этого сост-я просим открыть рот и челюсть смещается в сторону слабой мышцы, но это видно лишь в случае пораж-я. Подобные сим-мы будут и при повреждении ствола, но при этом будет выпадение чувствтиельности по сегментарному типу, а не по зонам инНации (в отличие от периферического пораж-я).

При этом сост-и проверяем нижнечелюстной рефлекс (молоточком бьем по приоткрытой нижней челюсти и вызываем сухожильный рефлекс с жевательных мышц), роговичный рефлекс, надбровный рефлекс (смыкание глаз на удар молоточком м бровь).

Сим-м раздражения тройничного На - спонтанные боли в зоне инНации На. Как правило страдает одна из веток, чаще всех - нижнечелюстная, чуть реже - верхнечелюстная, совсем редко - глазная. Это коротки и очень сильные (10 из 10) стреляющие боли. Есть 3ггерные зоны - точки, прикосновение к которым провоцирует появл-е прострела. Никакие анальгетики не помогают т.к. это невралгия.

I ветвь - глазной Н (n. ophthalmicus) в итоге разделяется на 3: носоресничный, слезный, лобный. Входит в глазницу, перегибаясь в надглазничную вырезку у медиального края глазницы по верхней части. При пораж-и этой ветви возникает наруш-е чувствительности в зоне инНации (лоб, передняя волосистая часть головы, верхнего века, внутреннего угла глаза, спинки носа, слизистой верхней части носовой полости, глаза, решетчатой пазухи, слезной железы, конъюнктивы, роговицы, тв. м. оболочки.

II ветвь - верхнечелюстной Н (n. maxillsris), его ветви: 1. скуловой Н, инНирующий кожу височной и скуловой областей; 2. крылонебные Ны, идущие к крылонебному узлу.

Подглазничный Н (n. infraorbitalis) явл-тся продолжением верхнечелюстного На и выходит на лицо через подглазничное отверстие, разделяясь на конечные ветви. ИнНирует зубы и верхнюю челюсть, кожу нижнего века, наружного крыла носа, слизистую преддверия носа, слизистую губы до угла рта. Все веточки имеют связи с лицевым Ном.

III Н - нижнечелюстной Н. Чувствительная инНация нижней части щеки, подбородка, кожи нижней губы, передней части ушной раковины, слухового прохода, части внешней поверхности барабанной перепонки, слизистой щеки, дна полости рта, передних 2/3 языка, зубов нижней челюсти.

Двигательная часть инНирует жевательные мышцы: массетер, височную, медиальную и латеральную крыловидную, переднее брюшко двубрюшной, mylohyoideus, напрягающую мягкое небо и м-цу, напрягающую барабанную перепонку.

ЛЕЧ-Е

Антиэпилептические ср-ва, блокирующие эктопическую генерацию импульсов. Наиболее эффективен карбамазепин (фенлепсин) по 100 мг 2 раза в день, а затем повышают до 200 мг 3 раза. При неэффективности или непереносимости этого препарата применяют дифенин (300-500 мг/сут), принимают однократно на ночь или равномерно в течение суток. При неэффективности или непереносимости и этого препарата назначают клоназепам 2-4 мг/сут. При неэффективности и этого лекарства прибегают к хирургическим методам лечения (термокоагуляция и т.п.)