9. Нистагм, виды, осн причины возникновения, диагностическое значение.

Нистагм - непроизвольные ритмичные 2хфазные (с быстрой и медленной фазой) движения глазных яблок. Мб горизонтальным, вертикальным, ротаторным. Рассма3вается как проявл-е интенционного дрожания в глазных яблоках.

Нистагм при вестибулярной атаксии

Вестибулярная атаксия бывает при пораж-и периферической части или центр-го представительства вестибулярного аппарата. Головокружения системного характера (!). Если оно есть, то это всегда пораж-е вестибулярного аппарата.

Нистагм только горизонтальный и в сторону противоположную поражению. Наруш-е ходьбы и стояния. Вегетативная сим-матика (тошнота, рвота).

Это болезнь Меньера и меньероподобные синд-мы.

Нистагм при мозжечковой атаксии

При мозжечковой атаксии б-ной в позе Ромберга неустойчив не зависимо от того открыты глаза или нет, по крайней мере разница будет не такой радикальной как при сенситивной атаксии.

Нистагм будет и мб любым (горизонтальным, вертикальным, ротаторным). Будет наблюдаться корреляция стороны пораж-я со стороной проявл-я (т.е. пораж-е слева, сим-мы - слева). Может сопровождаться гипотонией.

Различные пораж-я мозжечка.

10. Двоение. Топич д-ка и причины возникновения.

Диплопия (двоение в глазах) часто бывает при косоглазии. Исчезает при закрывании 1го глаза. Если б-ной жалуется на двоение в одном глазу, то следует задуматься о заболевании глаза, психическом заболевании или симуляции. Диплопия либо возникает, либо усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы. Отчетливее можно выявить диплопию если прикрыть 1 глаз цветным стеклом.

Диплопия встречается при:

* пораж-и глазодвигатеьлного На. Односторонний птоз, паралич аккомодации, отвернутый кнаружи и книзу глаз т.к. здоровые мыщцы (наружная прямая и верхняя косая) тянут в свою сторону, мидриаз (вслед-е паралича мышцы, суживающей зрачок), отсутствие р-ции на свет при наличии содружественной р-ции, часто зрачки разного размера (анизокория), двоение (диплопия) по диагонали;

* пораж-и блокового На. Наблюдается приведение и опущение глаза книзу. Будет диплопия. Диплопия будет усиливаться при взгляде в сторону пораж-я. Жалобы у таких больных на двоение по вертикали при взгляде вниз (часто при спуске по лестнице);

* пораж-е отводящего На. Сходящееся косоглазие и диплопия по горизонтали. Недоведение глазного яблока кнаружи, а при попытке - усиливается двоение;

* межъядерная офтальмоплегия. При пораж-и системы медиального или заднего продольного пучка. В мосту располагается стволовой центр взора, кот отвечает за движения глазных яблок в стороны. По системе медиального пучка эта команда идет к ядру III На, в рез-те наруш-я этого пути латерально движущийся глаз идет как и положено, а другой медиально не движется. В латеральнодвижущемся глазе возникает горизонтальный нистагм. !!!!УНИКАЛЬНАЯ СИТУАЦИЯ!!!! Нистагм в одном глазу!!!! Монокулярный диссоциированный нистагм.

11. Косоглазие. Топич д-ка. Возможные причины развития.

Стробизм бывает паралитический и содружественный. Паралитический стробизм бывает связан со слабостью одной или неск наружных мышц глаза. Содружественный стробизм разв-ся при значительной разнице в остроте зрения. В этом случае б-ной смо3т глазом, которым лучше видит, а другим не пользуется и поворачивает к носу или в сторону. Дифференцировать эти виды стробизма можно по объему движений глазных яблок. При содружественном стробизме косящий глаз имеет полный объем движения. Такой стробизм можно лечить закрыв здоровый глаз. Зрение в больном глазу постепенно восстанавливается и стробизм проходит.

Кроме того сторбизм наблюдается и при следующих расстройствах:

* пораж-и глазодвигатеьлного На. Односторонний птоз, паралич аккомодации, отвернутый кнаружи и книзу глаз т.к. здоровые мыщцы (наружная прямая и верхняя косая) тянут в свою сторону (расходящийся стробизм), мидриаз (вслед-е паралича мышцы, суживающей зрачок), отсутствие р-ции на свет при наличии содружественной р-ции, часто зрачки разного размера (анизокория), двоение (диплопия) по диагонали;

* Пораж-е ядра будет отличаться двусторон сим-матикой, отсутствием птоза, т.к. м-ца, поднимающая верхнее веко инНируется с обеих сторон (эта мышца поражается одной из последних ("драма заканчивается закрытием занавеса")), мб изолированное пораж-е отд-х мышц, т.к. может страдать не все ядро, а лишь его часть. Могут страдать все наружные мышцы глаза на стороне пораж-я, за исключением внутренней прямой, кот изолированно выключается на противоп стороне, в рез-те чего глаз на здоровой стороне будет повернут кнаружи и будет расходящееся косоглазие, или расходящийся стробизм

* пораж-и блокового На. Наблюдается приведение и опущение глаза книзу (сходящийся стробизм). Будет диплопия. Диплопия будет усиливаться при взгляде в сторону пораж-я. Жалобы у таких больных на двоение по вертикали при взгляде вниз (часто при спуске по лестнице);

* пораж-е отводящего На. Сходящееся косоглазие и диплопия по горизонтали. Недоведение глазного яблока кнаружи, а при попытке - усиливается двоение (расходящийся стробизм);

* межъядерная офтальмоплегия. При пораж-и системы медиального или заднего продольного пучка. В мосту располагается тсволовой центр взора, кот отвесает за движения глазных яблок в стороны. По системе медиального пучка эта команда идет к ядру III На, в рез-те наруш-я этого пути латерально движущийся глаз идет как и положено, а другой медиально не движется. В латеральнодвижущемся глазе возникает горизонтальный нистагм. !!!!УНИКАЛЬНАЯ СИТУАЦИЯ!!!! Нистагм в одном глазу!!!! Монокулярный диссоциированный нистагм.

12. Застойные диски зрительных Нов. Тактика ведения больных.

Встречаются при повышении ЧМД (часто в рез-те объемного процесса в полости черепа или отека головного мозга).

Леч-е отека мозга и ­ ВЧД.

Многие сост-я (травмы, кровоизлияния, оп-ли) приводят к отеку мозга и повышению ВЧД. При повышении ВЧД для перфузии мозга рефлекторно ­ АД. Если барорецепторы сохранны, то ­ АД вызывает брадикардию (это сочетание - феномен Кушинга - указывает на критическое ­ ВЧД). Когда ВЧД превышает компенсаторные возможности организма, мозговой кровоток падает и разв-ся ишемическая гипоксия мозга.

ВЕДЕНИЕ:

1. Общие мероприятия - голова должна быть приподнята под углом 45 и занимать срединное положение. Повороты головы во время манипуляций сводятся к минимуму.

2. НЕ следует вводить в/в гипотонические средства, а так же жидкости с большим кол-вом воды.

3. ? PaCO2 до 25 мм.рт.ст с помощью ИВЛ.

4. Осмотические средства. 20% манитол 1 г/кг в течение 10-30 мин. Мочевой катетер для определения диуреза.

5. Кортикостероиды. Дексаметазон в дозе 10 мг в/в струйно, затем по 4-6 мг в/в каждые 6 часов. НЕ рекомендуются при инсульте или ЧМТ, показаны при отеке на фоне оп-ли и при остром рассеянном энцефаломиеоите.

Хирургическое леч-е. При крайне высоком ЧМД и неэффективности терапии прибегают к бифронтальной краниотомии. Операция часто спасает жизнь, но оставляет грубый неврологический дефект.

13. Цент-ыйпаралич. Топич д-ка, забол-я, при кот он встречается.

Спастический паралич возникает при пораж-и центр-го двигательного нейрона в любом отделе. Центральные параличи обычно диффузны, т.к. расположение клеток и волокон пирамидных путей довольно тесное. Они могут распространяться на всю конечность или половину тела (в отличие от периферических, кот могут ограничиваться пораж-ем какой-либо одной группы мышц). Но из любого правила бывают исключения.

При центр-ом параличе не характерны ни атрофии мышц, ни р-ция перерождения, не наблюдается атонии мышц, нет утраты рефлексов. Отсутствие этих расстройств объясняется целостностью рефлекторной дуги.

Гипертония, или спастичность мускулатуры. Мышцы плотны, напряжены, при пассивных движениях неподатливы. Верхняя конечность обычно приведена к туловищу и согнута в локте, кисть и пальцы тоже в положении сгибания. Нижняя конечность разогнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа согнута и повернута подошвой внутрь (это поза Вернике-Манна). Циркумдуцирующий характер походки.

Гиперрефлексия, т.е. усиление глубоких рефлексов объясняется расторможенностью спинного мозга, не получающего тормозных влияний из головного мозга. Рефлексогенная зона расширяется, порог рефлекса падает. Крайняя степень ­ рефлексов приводит к возникновению клонусов. В противоположность сухожильным кожные (брюшные, подошвенные, кремастерные) исчезают или понижаются.

Есть ряд синкинезий, характерных для центральных параличей:

* при оказании сопротивления на разгибание или пожатие руки здоровой рукой вызывает сгибание б-ной;

* при кашле, чихании, зевоте происх-т то же самое;

* аналогично в ногах, но там в б-ной ноге происх-т разгибание;

* при оказании сопротивления в отведении здоровой ноге в б-ной появл-тся синкинезия;

* сим-м сочетанного сгибания бедра и туловища. При попытке встать в положение сидя из положения лежа паретическая нога приподнимается и иногда приводится.

Патологические рефлексы явл-ся постоянными сим-мами центр-го паралича. Сим-м Бабинского - извращенный подошвенный рефлекс (большой палец кверху, остальные книзу). Сим-м Россолимо - рефлекторное сгибание со 2 по 5 пальцев при ударе о них молоточком. Сим-м Бехтерева-Менделя - то же но на ноге и при постукивании попередненаружной поверхности стопы. Рефлексы орального автоматизма.

При определении тонуса выявл-тся сим-м складного ножа.