69. Паренхиматозное кровоизлияние.

Этиологическими ф-рами явл-ся гипертоническая болезнь и сосудистые патологии (аневризмы - врожденный дефект сосудистой стенки, со временем от Р крови превращающийся в мешковидное вздутие, кот в конце концов лопается. Чаще образуется в местах бифуркации артерий. Артерио-венозные мальформации - патологические шунты межу артерией и веной до начала капеллярной сети. Кровь по пути наименьшего сопротивления течет по ним, растягивает их т.к. они как аневризмы имеют неполноценную сосудистую стенку, и, в конце концов, разрывает ее). Аневризмы часто образуются в местах бифуркаций и разрываясь приводят к субарахноидальному кровоизлиянию. Разрыв шунта может приводит как к субарахноидальному кровоизлиянию, так и к паренхиматозным кровоизлияниям.

Самая частая причина паренхиматозного кровоизлияния - гипертоническая болезнь. Кратковременный подъем АД приводит к разрыву аневризмы, а тк ГБ поражает мелкие сосуды, то микроаневризмы располагаются в глубине мозга. По статистике есть 4 самых частых места: 1) с3атум, 2) таламус, 3) мост, 4) мозжечок.

При пораж-ях как с3атума так и таламуса будет синд-м пораж-я внутренней купсулы: 3 геми-: гемианестезия, гемиплегия и гемианопсия. Во внутренней капсуле (сверху вниз на рисунке) располагаются: лобно-мостовой путь, кортико-нуклеарный путь, кортико-спинальный путь, чувствительный таламо-кортикалььный путь, зрительный путь.

При пораж-и лобно-мотового пути не будет никакой сим-матики т.к. инНаций двусторонняя.

При пораж-и кортико-нуклеарного пути разв-ся цент-ыйпаралич 7 и 12 пары (7 - паралич нижней половины лица на противоп стороне, 12 - сглаженность носогубной складки на противоп стороне, девиация языка в сторону слабой мышцы).

Там же гемиплегия (поза Вернике-Манна), гипостезия и гемианопсия. Причина - инсульт в бассейне средней мозговой артерии или геморрагический инсульт в таламус или скорлупу.

При пораж-и кортико-спинального - гемиплегия на противоп стороне.

При пораж-и чувствитьльного пути разовьется гемианестезия на противоп стороне.

При пораж-и зрительного - гемианопсия (выпадение одноименных с пораж-ем полей зрения, т.е. деинНация противоположных половин сетчатки).

70. Инфаркт мозга. Этиология, патогенез, клиника, леч-е.

Инфаркт - сосудистый некроз. Ишемия ткани приводит к ее гибели и это наз-ся ишемическим инсультом.

Ишемические инсульты бывают тромботическими, эмболическими и нетромботический.

Атеротромботический инсульт разв-ся в рез-те образования аиеросклеротической бляшки в сосуда, кот изъязвляется, на нее наладывается тромб, нарушается целостность стенки сосуда, перекрывается просвет сосуда на 70% и этого достаточно, чтобы в бассейне этой артерии развился ишемичкский инсульт.

Клинически будут "мерцающие" сим-мы т.к. атеросклероз поражает магистральные сосуды, а значит рез-т достаточно скромен. Для него характерны транзиторные ишемические атаки в зонах риска (зона между средней и задней мозговой артерией).

тромбоэмболический инсульт разв-ся часто при физических нагрузках. Кардиоцеребральные тромбы и артерио-артериальные. Если страдают сосуды малого диаметра, то могут быть повторные транзиторные ишемические атаки.

Профилактика тромботического инсульта:

* антиагреганты (аспирин (1 мг на кг), клопидогрил, тиклопидин (тиклид));

* антикоагулянты при повторных транзиторных атаках;

* хирургическое вмешательство (эндоартериоэктомия).

Ишемический нетромботический инсульт возникает по механизму сосудисто-мозговой недостаточности, когда критическое ? мозгового кровотока наступает вслед-е снижения общей гем1амики или срыва саморегуляции при наличии стеноза, окклюзии или патологической извитости сосуда.

Стеноз можно диагносцировать с помощью УЗИ и Доплерографии.

Лакунарный инфаркт. Вследствте артериолосклероза и гиалиноза мелких сосудов сужается их просвет. Разв-ся сладж, микротромбоз, лакунарный инфаркт. Расзмер лакунарного инфаркта менее 1 см. Лакуны находятся в глубине белого вещества мозга, где располагаются мелкие пене3рующие сосуды. Особенностями такого инфаркта явл-тся то, что он моносим-мен (т.е. только двигательные или только чувствительные расстройства, "неловкая кисть"). Часто разв-ся на фоне гипретонической болезни и хорошо регерессирует, если очаг единичный.

Профилактика сводится к лечению гипертензии, но когда разв-ся выраженное изм-е сосудов г.м., тогда ? АД может вызвать наруш-е перфузии ткани г.м. и привести к деменции. Чтобы этого не произошло необходимо выбрать золотую середину цифр АД для данного больного.

Реологический инсульт. Это наруш-е разв-ся из-за патологии свертывающй и противосвертывающей систем крови. Наблюдается при разных соматических забол-ях.

Гем1амический инсульт. Бывает не так часто. Такой характер носят транзиторные атаки (гем1амические наруш-я). Обычно поражаются зоны стыка бассейнов разных артерий. Напр зоны стыка передней и средней мозговой артерии. Особенности: не возникает на фоне неизмененных артерий, часто это атеросклероз со ?м выброса. Происх-т ночью за счет физиологического снижения выброса.

Профилактика сводится к диагностике и коррекции сосудистых патологий.

Ангиоспастический вариант инсульта. Спазм сосудов головного мозга в последствии субарахноидального кровоизлияния, как механизм компенсации (для уменьшения кровопотери сосуды спазмируются). Фармакопрофилактика - нимодипин (блокатор Ca каналов).

Второй вариант - мигрень-инсульт. При мигрени спазм сосудов может осложниться инсультом (но это не доказано). Леч-е - контролируемая гипертензия.

Сим-мы инсультов в...

... в системе переднемозговой артерии: гемипарез с преобладанием в ноге, психические наруш-я, тазовые расстройиства.

... в системе средней мозговой артерии: гемиплегия, гемианопсия, гемигипостезия. А если поражено доминантное полушарие, то еще мб афазия (как сенсорная, так и моторная). Если тотальный инсульт - то смешанная афазия. При пораж-и недоминантного полушария бывает игнорирование противоположного поля. Такой человек не замечает все правые половинки и игнорирует все правое пространство.

... в системе задней артерии: наруш-е полей зрения, редко - амнезия из-за страданий гиппокампа.

... в системе вертебро-базиллярной системы (страдание ядра и его путей) - на одной стороне - пораж-я На, а на другой стороне гемиплегия. В зависимости от пораж-я разв-ся разнообразные альтернирующие синд-мы:

Синд-м Вэббера - пораж-е глазодвигательного На на стороне очага и гемиплегией с центральным парезом мышц лица и языка на противоп стороне (пораж-е корково-ядерного пути).

Синд-м Мийяра-Гюблера возникает в рез-те пораж-я нижнего отдела моста, хар-ся периферическим пораж-ем лицевого На на стороне очага, центральным параличом противоположных конечностей.

Синд-м Фовиля - пораж-е лицевого и отводящего Нов (в сочетании с параличом взора) на стороне очага и гемиплегией, а иногда и гемианестезией (вслед-е пораж-я медиальной петли) противоположных конечностей.

Леч-е. При тромбозе происх-т не мгновенное перекрытие бляшкой просвета сосуда (напр как тромбов при тромбоэмболии), а постепенный ее рост. В этом случае разв-ся комплекс сим-мов, постоянно наращивающий силу. Это явл-е наз-ся "инфаркт в ходу". В этих случаях показаны антикоагулянты (гепарин в очень больших дозах - до 20000 ед в сутки).

Если инсульт завершенный, т.е. нет прогрессирования и если б-ной в "терапевтическом окне" (3-6 часов, далее происходят необратимые изм-я), то можно применить медикаментозный тромболизис (активатор тканевого плазминогена), гемодиллюцию, если гематокрит не менее 45, то делаем всегда (полиглюкин, реополиглюкин). Очень редко прибегают к хирургическому лечению.

Применяют сосудистые препараты для улучшения мозгового кровообр-я (трентал, кавинтон).

Метаболические препараты для стимуляции процессов восст-я (пирацетам, церебролизин).