Инструкция

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 030-Л/У

"КАРТА ГРАЖДАНИНА, ИМЕЮЩЕГО ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ

НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ПО УЧЕТУ ОТПУСКА

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ"

1. Учетная форма N 030-Л/у "Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств" (далее - Карта) выдается гражданину, имеющему право на дополнительное лекарственное обеспечение (далее - гражданин), врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей (семейной) практики, фельдшером лечебно-профилактического учреждения, осуществляющим наблюдение за гражданами.

2. В Карту вносятся сведения о выписанных и полученных гражданином лекарственных средствах в течение одного календарного года, начиная с даты получения гражданином права на дополнительное лекарственное обеспечение, по истечении которого она подлежит возврату в лечебно-профилактическое учреждение и подшивается к Медицинской карте амбулаторного больного (учетная форма N 025/у-04).

3. При оформлении дубликата Карты (в случае ее утери) записи о выписанных лекарственных средствах восстанавливаются лечащим врачом (фельдшером) в соответствии с записями в Медицинской карте амбулаторного больного.

4. При заполнении Карты указывается:

в верхнем левом углу - полное наименование лечебно-профилактического учреждения, его адрес или ставится штамп лечебно-профилактического учреждения с указанием кода учреждения по ОГРН;

в пункте 1 - номер страхового полиса ОМС;

в пункте 2 - код льготы в соответствии с классификатором льгот;

в пункте 3 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации;

в пункте 4 - фамилия, имя, отчество гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность;

в пункте 5 - номер амбулаторной карты;

в таблице, заполняемой врачом, выписавшим рецепт, и аптечным учреждением:

в графе 1 - порядковый номер;

в графе 2 - наименование лечебно-профилактического учреждения (в том числе специализированного, а также лечебно-профилактического учреждения другого ведомства, имеющего право на выписку рецептов по дополнительному лекарственному обеспечению,;

в графе 3 - наименование выписанных лекарственных средств;

в графе 4 - дозировка и количество упаковок выписанных лекарственных средств;

в графе 5 - дата выписки рецепта на получение лекарственных средств;

в графе 6 - полное наименование аптечного учреждения;

в графе 7 - наименование отпущенных лекарственных средств;

в графе 8 - дата отпуска лекарственных средств.

5. По окончании отчетного периода Карта подписывается лечащим врачом (фельдшером) и заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения с указанием их фамилии и инициалов, заверяется печатью лечебно-профилактического учреждения.

Перечень (фрагмент) лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи

I. Антихолинэстеразные средства

П. Опиоидные анальгетики и анальгетики смешанного действия

III. Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства

Ацетилсалициловая кислота таблетки

Диклофенак гель;

глазные капли;

мазь;

суппозитории ректальные;

таблетки, покрытые

кишечнорастворимой оболочкой;

таблетки пролонгированного

действия

Ибупрофен гель для наружного

применения;

крем для наружного

применения;

таблетки, покрытые оболочкой;

суспензия для приема внутрь

Индометацин мазь для наружного

применения;

суппозитории;

таблетки, покрытые оболочкой

Кетопрофен капсулы;

крем;

суппозитории;

таблетки ретард;

таблетки форте, покрытые

оболочкой

Кеторолак таблетки, покрытые оболочкой

Мелоксикам таблетки

Метамизол натрий и комбинированные таблетки

препараты, содержащие метамизол натрий

Парацетамол суппозитории ректальные;

таблетки

Парацетамол + Фенилэфрин + порошок для приготовления

Фенирамин + Аскорбиновая кислота раствора для приема внутрь

Пироксикам гель

IV. Средства для лечения подагры

Аллопуринол таблетки

Безвременника великолепного таблетки, покрытые оболочкой алкалоид

V. Прочие противовоспалительные средства

Месалазин суппозитории ректальные;

суспензия ректальная;

таблетки, покрытые

кишечнорастворимой оболочкой

Пеницилламин таблетки

Сульфасалазин таблетки

Хлорохин таблетки

Хондроитин сульфат капсулы;

мазь

VI. Средства для лечения аллергических реакций

VII. Противосудорожные средства

VIII. Средства для лечения паркинсонизма

IX. Анксиолитики

X. Антипсихотические средства

XI. Антидепрессанты и средства

XII. Средства для лечения нарушений сна

XIII. Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему

XIV. Средства для профилактики и лечения инфекций

Антибиотики

Азитромицин капсулы;

таблетки, покрытые оболочкой

Амоксициллин капсулы;

таблетки, покрытые

оболочкой;

таблетки

Амоксициллин + Клавулановая порошок для приготовления

кислота суспензии для приема

внутрь;

таблетки диспергируемые;

таблетки, покрытые

оболочкой;

таблетки

Грамицидин C таблетки защечные

Джозамицин таблетки;

таблетки диспергируемые

Доксициклин капсулы

Кларитромицин таблетки, покрытые оболочкой

Клиндамицин капсулы

Мидекамицин таблетки, покрытые оболочкой

Рифамицин капли ушные

Тетрациклин мазь глазная

Фосфомицин гранулы для приготовления

раствора для приема внутрь

Фузидовая кислота крем для наружного

применения;

мазь для наружного

применения;

таблетки, покрытые

оболочкой

Хлорамфеникол капли глазные;

линимент;

таблетки

Эритромицин мазь глазная;

мазь для наружного

применения;

таблетки, покрытые

кишечнорастворимой

оболочкой

Синтетические антибактериальные средства

Ко-тримоксазол суспензия для приема

внутрь;

таблетки

Левофлоксацин таблетки, покрытые оболочкой

Моксифлоксацин таблетки, покрытые оболочкой

Нитрофурантоин таблетки

Нитроксолин таблетки, покрытые оболочкой

Норфлоксацин таблетки, покрытые оболочкой

Офлоксацин таблетки, покрытые оболочкой

Пипемидовая кислота капсулы

Сульфацетамид капли глазные

Фуразидин капсулы;

таблетки

Ципрофлоксацин капли глазные;

таблетки, покрытые оболочкой

XV. Противовирусные средства

Арбидол таблетки покрытые оболочкой;

капсулы

Ацикловир таблетки;

мазь для наружного

применения;

мазь глазная

Интерферон альфа-2a раствор для интраназального

применения

Интерферон альфа-2b лиофилизат для

приготовления раствора для

интраназального введения

Интерферон гамма лиофилизат для

приготовления раствора для

интраназального введения

Рибавирин капсулы;

таблетки

Римантадин таблетки

XVI. Противогрибковые средства

Итраконазол капсулы;

раствор для приема внутрь

Кетоконазол таблетки

Клотримазол крем для наружного

применения

Нистатин мазь для наружного

применения;

суппозитории вагинальные;

суппозитории ректальные;

таблетки, покрытые

оболочкой

Тербинафин крем для наружного

применения;

спрей;

таблетки

Флуконазол капсулы

XVII. Противопаразитарные средства

XVIII. Противоопухолевые, иммунодепрессивные средства

XIX. Средства для лечения остеопороза

XX. Средства, влияющие на кроветворение,систему свертывания

XXI. Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему

Амиодарон таблетки

Амлодипин таблетки

Атенолол таблетки

Атенолол + Хлорталидон таблетки, покрытые оболочкой

Ацетазоламид таблетки

Валидол капсулы подъязычные;

таблетки подъязычные

Верапамил таблетки, покрытые оболочкой;

таблетки пролонгированного

действия, покрытые оболочкой

Гидрохлоротиазид таблетки

Гидрохлоротиазид + Триамтерен таблетки

Дигоксин таблетки

Дилтиазем таблетки, покрытые оболочкой;

таблетки пролонгированного

действия, покрытые оболочкой

Изосорбид динитрат аэрозоль подъязычный

дозированный;

таблетки пролонгированного

действия;

таблетки

Изосорбид мононитрат капсулы пролонгированного

действия;

таблетки ретард;

таблетки

Индапамид капсулы;

таблетки, покрытые оболочкой;

таблетки с модифицированным

высвобождением

Инозин таблетки, покрытые оболочкой

Каптоприл таблетки

Каптоприл + Гидрохлоротиазид таблетки

Карведилол таблетки

Клонидин таблетки

Корвалол капли для приема внутрь

Лизиноприл таблетки

Метопролол таблетки, покрытые оболочкой;

таблетки

Моксонидин таблетки, покрытые оболочкой

Молсидомин таблетки ретард;

таблетки

Моэксиприл таблетки, покрытые оболочкой

Мяты перечной масло + капли для приема внутрь

Фенобарбитал + Хмеля шишек масло+ Этилбромизовалерианат

Небиволол таблетки

Нитроглицерин спрей подъязычный

дозированный;

таблетки подъязычные;

таблетки пролонгированного

действия;

трансдермальная

терапевтическая система

Нифедипин капсулы;

таблетки пролонгированного

действия, покрытые оболочкой;

таблетки рапид-ретард,

покрытые оболочкой;

таблетки с модифицированным

высвобождением;

таблетки

Периндоприл таблетки

Периндоприл + Индапамид таблетки

Прокаинамид таблетки

Пропранолол таблетки

Рамиприл таблетки

Резерпин + Дигидралазин таблетки

+ Гидрохлоротиазид

Резерпин + Дигидралазин таблетки, покрытые оболочкой

+ Гидрохлоротиазид + Калия хлорид

Рилменидин таблетки

Соталол таблетки

Спираприл таблетки

Спиронолактон таблетки

Триметилгидразиния пропионат капсулы

Фелодипин таблетки пролонгированного

действия, покрытые оболочкой

Фозиноприл таблетки

Фуросемид таблетки

Хинаприл таблетки, покрытые оболочкой

Цилазаприл таблетки, покрытые оболочкой

Эналаприл таблетки

Эналаприл + Гидрохлоротиазид таблетки

Эналаприл + Индапамид таблетки

Этацизин таблетки, покрытые оболочкой

XXII. Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта

Средства, используемые для лечения заболеваний, сопровождающихся эрозивно-язвенными процессами в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке

Алгелдрат + Магния гидроксид суспензия для приема внутрь;

таблетки жевательные

Висмута трикалия дицитрат таблетки, покрытые оболочкой;

таблетки

Метоклопрамид таблетки

Омепразол капсулы

Рабепразол таблетки, покрытые

кишечнорастворимой оболочкой

Ранитидин таблетки, покрытые оболочкой

Фамотидин таблетки, покрытые оболочкой

Спазмолитические средства

Бенциклан таблетки

Дротаверин таблетки

Мебеверин капсулы пролонгированного

действия

Слабительные средства

Бисакодил суппозитории ректальные;

таблетки, покрытые оболочкой

Лактулоза сироп

Антидиарейные средства

Активированный уголь таблетки

Лоперамид капсулы

Панкреатические энзимы

Панкреатин капсулы;

таблетки покрытые оболочкой

Панкреатин + Желчи компоненты + драже;

Гемицеллюлоза таблетки, покрытые

кишечнорастворимой оболочкой

Холензим таблетки, покрытые оболочкой

Средства, используемые для лечения заболеваний

печени и желчевыводящих путей

Адеметионин таблетки, покрытые

кишечнорастворимой оболочкой

Аллохол таблетки, покрытые оболочкой

Комбинированные препараты, капсулы

содержащие фосфолипиды

Тыквы обыкновенной семян масло капсулы;

масло для приема внутрь;

суппозитории ректальные

Урсодеоксихолевая кислота капсулы

Фосфоглив капсулы

Средства для восстановления микрофлоры кишечника

Бифидобактерии бифидум лиофилизат для

приготовления раствора для

приема внутрь и местного

применения

XXIII. Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему

XXIV. Средства для лечения аденомы простаты

XXV. Средства, влияющие на органы дыхания

Амброксол сироп;

таблетки

Аминофиллин таблетки

Ацетилцистеин таблетки шипучие

Беклометазон аэрозольный ингалятор,

активируемый вдохом (легкое

дыхание);

спрей назальный

Бромгексин сироп;

таблетки, покрытые оболочкой;

таблетки

Будесонид порошок для ингаляций

дозированный;

суспензия для ингаляций;

Позиция исключена. - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 19.10.2007 N 651

Ипратропия бромид аэрозоль для ингаляций;

раствор для ингаляций

Ипратропия бромид + Фенотерол аэрозоль для ингаляций

дозированный;

раствор для ингаляций

Кромоглициевая кислота и ее аэрозоль для ингаляций

натриевая соль дозированный;

капли глазные;

порошок для ингаляций в

капсулах;

раствор для ингаляций

Нафазолин капли назальные

Салметерол аэрозоль для ингаляций

Салметерол + Флутиказон аэрозоль для ингаляций

дозированный;

порошок для ингаляций

дозированный

Сальбутамол аэрозольный ингалятор,

активируемый вдохом (легкое

дыхание);

раствор для ингаляций;

таблетки;

таблетки, покрытые оболочкой,

пролонгированного действия

Теофиллин капсулы пролонгированного

действия;

таблетки ретард

Тиотропия бромид капсулы с порошком для

ингаляций

Фенотерол аэрозоль для ингаляций

дозированный;

раствор для ингаляций

Формотерол капсулы с порошком для

ингаляций;

порошок для ингаляций

дозированный

Формотерол + Будесонид порошок для ингаляций

дозированный

XXVI. Средства, применяемые в офтальмологии

XXVII. Витамины и минералы

XXVIII. Антисептики и средства для дезинфекции

XXIX. Прочие средства

XXX. Средства, применяемые по решению врачебной комиссии, утвержденному главным врачом лечебно-профилактического учреждения