План конспект лекции основы терапевтического обучения больных сахарным диабетом

Благодаря научным открытиям и технологическому прогрессу, сделанным в текущем столетии, заболеваемость острыми болезнями уменьшилась, по крайней мере в развитых странах. Однаконаблюдается значительное увеличение числа хронических заболеваний, которое приводит к использованию длительного лечения, проводимого самими больными. Но такая самопомощь при хронических заболеваниях возможна лишь в том случае, если больные соответствующим образом обучены постоянному контролю за своим заболеванием. Таким образом, для успешного лечения хронических заболеваний у медицинских работников появляется дополнительная роль, заключающаяся в обучении больных. В настоящее время обучение больных стало неотъемлемой частью диабетологической помощи в большинстве стран и уже имеет собственную историю. Хотя отдельные выдающиеся диабетологи применяли обучение уже в 20-х годах ХХ столетия , потребовалось более 50 лет, чтобы практика обучения больных приняла характер интегрирующей части терапии диабета и получила повсеместное распространение. Работа Miller в 1972 г. сделала обучающий подход к диабету официальным, продемонстрировав это на 6000 больных. Десятилетие с 1980 по 1990 г. было отмечено множеством попыток создания структурированных обучающих программ и поисками стандартов в обучении больных, так как именно в правильной методологии заключается залог эффективности обучения, подобно тому, как при использовании лекарства важен правильный выбор дозы и способа применения. результаты работ по обучению очень разнообразны: от очень успешных, до не имевших успеха вообще. Причиной неуспеха последних всегда являются ошибки в методологии, которые могут допускаться на любом этапе обучения, от набора больных в группы до выбора наглядных пособий ( злоупотребление видео-, аудиоматериалами). Основной же проблемой, как правило, является подмена обучения простым информированием без вовлечения в процесс того, того кому эта информация дается. Целью же процесса обучения является не заполнение вакуума знаний, а прогрессивное изменение представлений больного о заболевании и его лечении, ведущее к изменению поведения, и к истинному умению управлять лечением диабета в активном союзе с врачом.

Педагогические аспекты обучения

На нынешнем этапе развития диабетологии, когда накоплен богатейший материал по обучению больных, нельзя просто начать обучение на пустом месте или доложить о том, что обучение «успешно проводится» в каком-либо медицинском учреждении. Обучение должно быть научно организованным процессом от момента принятия решения об организации «школы больного диабетом» до проведения систематического, регулярного контроля качества. Программы обучения должны быть составлены по всем правилам педагогики и психологии. Такие программы, разделенные на на учебные единицы, а внутри их – на «учебные шаги» - с четкой регламентацией объема и последовательности изложения, постановкой учебных целей для каждого «Учебного шага» и содержащие в себе необходимый набор наглядных материалов и педагогических приемов, направленных на усвоение, повторение и закрепление знаний, навыков, называются структурированными. Программы обучения при инсулинзависимом сахарном диабете (ИЗСД) и инсулиннезависимом сахарном диабете (ИНЗСД) отличаются друг от друга, и обучать больных разными типами сахарного диабета (СД) совместно недопустимо.

Направленность программы обучения должна быть строго практической , отвечающей принципу «разумной достаточности». Не следует углубляться в детали биохимии, патогенеза СД, медицинскую терминологию; их затрагивают лишь в той мере, в какой они непосредственно связаны с лечением. В отличии от лекции, занятие с больными имеет форму беседы. Не следует забывать: когда на занятии врач или медсестра что-то говорит, больной не обязательно услышит сказанное. Если больной услышал, это не означает, что он наверняка понял. Если же больной понял, это не гарантирует того, что он автоматически принял сказанное и согласился с ним. Если пациент согласен с услышанным. Он не всегда соответственно изменяет свое поведение. В случае же, если больной один раз правильно выполнит рекомендацию, это не означает , что он будет постоянно использовать ее в повседневной жизни. Решающую роль в долговременной эффективности лечения играют педагогические аспекты. Успех обучения определяется формированием мотивации больных, использование обратной связи, тренировки и повторения. Мотивация – это интерес и желание больного обучиться и выполнять необходимые терапевтические действия. На ее формирование решающее влияние оказывает поведение обучающегося во время занятия ( как именно он вовлекает больных в тренировку навыков самоконтроля, в какой манере объясняет новое, как учитывает индивидуальные проблемы больных). Чтобы вовлечь пациентов в активную работу на занятии, обучающий персонал должен найти к каждому из них свой подход.

Не менее важна для обучения обратная связь – реакция обучающего на вопросы и ответы больных. Они должны всякий раз четко понимать, являются ли их ответы правильными, наполовину правильными или неверными, причем обучающий не просто констатирует это («да» или «нет»), но и объясняет почему ответ верен или неверен, а также включает элементы похвалы и одобрения (положительная обратная связь) или коррекции неправильных ответов(отрицательная обратная связь). Во время занятий ведется непрерывный прямой контроль за усвоением материала, достижением целей обучения; проверяются практические навыки.

Каждое занятие начинают с повторения материала предыдущего, его излагают сами больные, отвечая на вопросы обучающего.Таким образом, педагогические принципы обучения строятся на доступном изложении(«голова»), активном участии больного в тренировке и повторении узнанного («рука») и создании открытой и доверительной атмосферы («сердце») занятия, в которой больной ни в коем случае не ощущает себя недостаточно умным или слишком медлительным. Все рекомендации даются не в форме жесткого ограничения привычек и образа жизни, а в виде поиска путей к большей независимости от заболевания при поддержании хорошего качества лечения.

Вот почему обучение эффективно только при проведении его «живым лицом» - врачом, медицинской сестрой и т.д. Аудио-визуальные средства обучения (аудио- и видеокассеты, компьютерные программы и т.д.) служат лишь дополнением к обучению «живым лицом» или применяются для контроля полученных знаний (но не навыков!); используемые сами по себе в качестве основного средства обучения, они не способны выполнять главную задачу – формирование новых мотиваций и изменения поведения. При этом принципиальное отличие программ лечения и обучения больных от обычных санитарно-просветительных мероприятий.

Основные вопросы организации обучения:

1. Наличие четко разработанной «структурированной» программы обучения больных и медицинского персонала, владеющего этой программой. Программы обучения строго дифференцированы в зависимости от больных:

• Для больных ИЗСД

• Для больных ИНЗСД на диетотерапии или на пероральной терапии

• Для больных ИНЗСД на инсулинотерапии

• Для детей с ИЗСД и их родителей

• Для больных СД и артериальной гипертонией

• Для беременных женщин с СД

Все эти программы строго регламентированы и имеют ряд особенностей и принципиальных отличий. Вот почему недопустимо и неэффективно обучать их совместно, например больных с 1 и2 типом СД, как это иногда делается.

Выбор адекватной формы обучения. Основные формы обучения- групповая (группы не более 7-10 человек, эта форма значительно эффективней индивидуального обучения при работе со взрослыми пациентами) и индивидуальная (чаще применяется для детей, также при впервые выявленном СД у взрослых, при СД у беременных).

Выбор рациональной модели организации обучения, отвечающей возможностям лечебного учреждения. В основном используются две модели организации обучения больных СД:

• Стационарную (5-7 дней)

• Амбулаторную (дневной стационар)

Причем при обучении больных с ИЗСД предпочтение лучше отдавать стационарной модели, а при обучении больных ИНЗСД – амбулаторной.

Наличие методической литературы, а в первую очередь:

• Руководства для больных с изложением основных фрагментов обучающей программы. Оно является вспомогательным средством и не заменяет самого цикла обучения

• Пособия по структурированным программам обучения для медицинского персонала

• Наглядных пособий для цикла обучения (плакаты, карточки)

• Дневника диабета

Рациональное использование имеющихся ресурсов. Отказ от массового применения у больных СД препаратов для профилактики и лечения осложнений, обладающих низкой эффективностью, во многом позволит компенсировать затраты на средства самоконтроля гликемии и глюкозурии и обучение больных.

Организация длительного наблюдения за обученными больными. Фактически анализ работы всех обучающих центров показал, что вместе с обучением больных основной детерминантой метаболического контроля была организация наблюдения: это наблюдение было оптимальным при мультидисциплинарной команде, состоящей из врачей, медсестер, диетологов, психологов, социальных работников и т.д. Таким образом, становиться ясно, что одного обучения недостаточно и требуется организация постоянного наблюдения.

Врачи должны знать, как организовать длительное наблюдение, если они остаются со своими больными на многие годы и последние стараются управлять своим заболеванием.

Принципы программы обучения и лечения больных ИЗСД:

Интенсивное групповое обучение. Преимуществами группового обучения являются: экономическая эффективность, возможность обмена опытом, психологическая поддержка, уменьшение чувства одиночества, усиление эмоционального компонента обучения, возможность наблюдения положительной динамики в течение заболевания на примере других пациентов.

Самоконтроль обмена веществ. К сожалению, ориентация больных на свои ощущения для оценки состояния диабета является абсолютно неприемлемой. Лишь отдельные больные способны чувствовать перепады гликемии от 4 до 10 ммоль/л, а ведь именно в этих пределах приходиться «работать» над достижением близкого к нормальному сахара крови. Сам по себе самоконтроль не улучшает компенсации, это происходит лишь в том случае, если обученный больной использует результаты самоконтроля как отправную точку для адекватной адаптации дозы инсулина и питания.

На сегодняшний день доступными являются как средства визуального определения уровня глюкозы крови( путем сравнения тест-полоски с цветовой шкалой, так и специальные портативные приборы-глюкометры. Точность, обеспечиваемая этими средствами, является вполне достаточной для клинической практики. Все больные на инсулинотерапии должны проводить самоконтроль гликемии, желательно ежедневно перед каждой инъекцией инсулина, т.е. 3-4 раза в день.

Интенсифицированная инсулинотерапия ( увеличение числа инъекций, разделение на базальный и пищевой инсулины, самостоятельная коррекция дозы). Под интенсифицированной инсулинотерапией подразумевается режим многократных инъекций инсулина, имитирующий физиологическую секрецию инсулина бета-клетками. Являясь основой лечения ИЗСД, инсулинотерапия не может рассматриваться отдельно от других его важнейших компонентов – самоконтроля, либерализованной диеты, учета физической активности и обучения, в противном случае достигнутый лечебный эффект будет минимальным. Поэтому было бы ошибочным считать, что сам по себе перевод больного на режим многократных инъекций автоматически значительно улучшит компенсацию. Больной должен научиться адаптировать дозы инсулина к изменяющемуся образу жизни.

Либерализованная диета. При ИЗСД, патогенез которого связан с аутоиммунной гибелью бета-клеток и инсулиновой недостаточностью, основным методом лечения служит заместительная инсулинотерапия. Поэтому диетические ограничения больным ИЗСД должны проводиться лишь в той мере, в какой их инсулинотерапия отличается от физиологической секреции инсулина. Усовершенствование режимов инсулинотерапии и самоконтроль дают больному возможность регулировать потребление пищи только в зависимости от чувства голода и насыщения, подобно не болеющим диабетом людям, поскольку у больных ИЗСД с нормальной массой тела центральная и переферическая регуляция аппетита не отличается от таковой у здоровых лиц. Практика показывает, что для больных ИЗСД достаточно приблизительно оценивать лишь содержание углеводов в пище без взвешивания, по визуальной системе – системе хлебных единиц (1 ХЕ = количеству продукта, содержащего 10-12 грамм углеводов).

Гибкий режим дня. Использование самоконтроля, интенсифицированной инсулинотерапии и либерализованной диеты позволяет больному приспособить лечение под свой режим физической, профессиональной , семейной, социальной и другой активности, т.е. сделать СД образом жизни. Ранее же больные были вынуждены приспосабливать свою жизнь под режим лечения, что значительно снижало ее качество.

Принципы программы обучения и лечения больных ИНЗСД:

Групповое обучение. Рекомендуется проводить по типу дневного стационара. Он работает в амбулаторном режиме, курс лечения и обучения заключается в 4-5 посещениях ( каждое 1 раз в неделю), во время которых проводится обследование и обучение с необходимой коррекцией терапии.

Самоконтроль гликемии (глюкозурии). Даже самая простая программа самоконтроля требует обучения больного, так как для осознанного и грамотного его проведения необходимо получение определенной информации, четких рекомендаций в отношении плана и методики, и наконец, приобретения практических навыков и положительного опыта в этом процессе. Какова же должна быть программа самоконтроля для больных ИНЗСД, не получающих инсулина? Прежде всего следует определить, какой тип самоконтроля углеводного обмена является достаточным для поддержания его компенсации и в то же время приемлимым для больного. Для больных, находящихся на диетеотерапии или пероральных сахароснижаюших препаратах, может быть достаточным проведение самоконтроля. Очень важно , что проводя такой самоконтроль, больной непосредственно убеждается в существовании «подходящих» и «неподходящих» ( дающих значительные подъемы уровня глюкозы после еды) продуктов и осознанно исключает их из рациона.

Принцип преимущества немедикаментозных методов лечения. Больные с ИНЗСД состовляют 80-90% , причем ожирение связано сне только с распространенностью СД, но и с высокой смертностью при этом заболевании. Многочисленными исследованиями уже давно доказано, что у большинства таких больных снижение массы тела позволяет достичь устойчивой компенсации углеводного обмена, уменьшить инсулинорезистентность. Причем иногда даже очень умеренное снижение массы тела может дать положительный результат. Низкокалорийная диета и , по возможности, повышение физической активности, ведущие к снижению массы тела , т.е. немедикаментозные методы лечения, приняты как приоритетные. Однако в повседневной врачебной практике ведение больных ИНЗСД часто оказывается обременительным и малоэффективным. Несоблюдение диеты - во многом следствие отсутствия, с одной стороны, организованного обучения, и с другой стороны – учета эмоциональных и социальных факторов питания. Как правило, беседа о диете сводится к набору не совсем верных рекомендаций, причем часто одинаковых для больных сахарным диабетом 1 и 2 типов. Результатом является отсутствие какой-либо положительной динамики в состоянии больных, что вынуждает врача назначать пероральные сахароснижающие препараты, так и не использовав до конца возможностей немедикаментозных методов лечения.

Индивидуализация терапевтических целей. Общетерапевтические цели для больных ИНЗСД – те же, что и для всех больных СД. Прежде всего – освобождение от симптомов плохого самочувствия, связанных с гипергликемией и глюкозурией ( жажда, полиурия, слабость и т.д.). Вторая цель – предотвращение острых осложнений СД – гипергликемической диабетической комы, тяжелой гипогликемии. Наконец, третья цель – профилактика, приостановление или замедление развития поздних осложнений СД ( микро-и макроангиопатий, неврологичеких осложнений и т.п.) Однако, поскольку значительную часть больных ИНЗСД представляют значительную часть больных ИНЗСД представляют люди старше 65 лет, с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, для этих больных последняя цель, добиться которой можно путем поддержания нормогликемии и нормолипидемии, является трудно достижимой и не всегда обязательной. Для более молодых больных существует реальная опасность развития терминальных стадий диабетической ретинопатии, нефропатии, и их профилактика приобретает первостепенную важность. Существование различных групп больных ИНЗСД обуславливает необходимость определения индивидуальных терапевтических целей для каждого больного. Кроме сказанного выше, различным должен быть подход к больным ИНЗСД с ожирением и нормальной массой тела.

Профилактика поражений нижних конечностей. Больные с ИНЗСД подвержены риску синдрома диабетической стопы (СДС) в большей степени, чем больные с ИЗСД, их чаще приходится госпитализировать. Вследствие этого, именно осложнения на нижних конечностях выходят на первый план среди прочих поздних осложнений СД. Надежным профилактическим средством поражений стоп у больных СД, как свидетельствуют многочисленные исследования, является обучение правильному уходу за ногами и постоянное осуществление его самими пациентами. Обучение правильному уходу за ногами должно стать важной частью программы обучения при СД 2 типа, причем важно создать мотивацию на постоянное их выполнение, что требует от больного определенных усилий и затрат времени. Результат этих мер – значительное снижение числа осложнений со стороны нижних конечностей, в том числе ампутаций.