Перечень практических умений и навыков, осваиваемых студентами при прохождении элективного курса

- навыки практического использования некоторых нормативно – правовых документов, регламентирующих работу первичного звена здравоохранения

- правила оформления паспорта участка

- планирование и проведение «школ» для пациентов

- составление программы реабилитации диспансерным больным

- навыки взаимодействия со специалистами

- навыки отбора пациентов на лечение в дневной и круглосуточный стационар

- навыки отбора пациентов на санаторно – курортное лечение

- проведение экспертизы качества оказания первичной медико – санитарной помощи

- навыки работы по программе дополнительного лекарственного обеспечения

- умения работать со стандартами первичной медико – санитерной помощи

План конспект лекции

Современные аспекты оказания первичной медико – санитарной помощи. Положения Национального проекта «Здоровье», как стимула и программы дальнейшего развития амбулаторно – поликлинической помощи.

1. Исторический аспект развития первичной медико-санитарной помощи в России.

• Первые этапы оказания первичной помощи населению

• Земский врач

2. Основные направления развития первичной помощи в Советском Союзе

• Алма-Атинская декларация

• Развитие специализированной помощи в поликлинических учреждениях

• Кадровый голод в сельской местности

3. Основные этапы развития общих практик на Западе

• Основные направления развития общих практик при различных моделях организации системы здравоохранения

4. Формирование основных предпосылок к становлению общих практик в России

• Эффективность системы первичного здравоохранения

5. Начало становления ОВП в России после выхода приказа №350

• Основные направления развития общих практик на территории Российской Федерации

• Опыт организации общих практик на территории Ярославской области

• Развитие общих практик на территории Ярославской области в рамках Национального проекта «Здоровье»

6. Возникновение национального проекта «Здоровье», основные направления развития данного проекта

• Реорганизация первичной медико-санитарной помощи

• Стационар замещающие технологии

• «Здоровое долголетие»

• Основы оказания помощи льготным категориям граждан

• Профилактика

7. Что же дает врач общей практики

• Основные функциональные обязанности врача общей практики

• Основные преимущества в деятельности врача общей практики

Семинарское занятие Общая врачебная практика как комплекс современных амбулаторных технологий. Стандарты деятельности воп. Медицинская документация воп. Паспорт участка воп.

Актуальность темы:

На протяжении последних лет профессия врача общей практики становиться все более актуальной. Оказание первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики является приоритетным направлением в развитии первичного звена здравоохранения.

Цель практического занятия:

Ознакомить обучающихся с особенностями организации работы врача общей практики в структуре первичной медико-санитарной помощи.

Конкретные задачи

Ознакомить студента с основными принципами организации деятельности врача общей практики в условиях первичного звена здравоохранения

Общее время 100 минут

Оснащение занятия:

Приказы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, набор ситуационных задач, тестовый контроль

Место проведения занятий: учебная комната базовой поликлиники, отделение врачей общей практики

Вопросы для повторения:

Основные принципы организации первичной медико-санитарной помощи.

Основные представления о враче общей практики

План семинарского занятия

№	Вид деятельности	Время
1	Вводное слово преподавателя	5 минут
2	Учет посещаемости	5 минут
3	Тестовый контроль	15 минут
4	Обсуждение тестового контроля	20 минут
5	Письменное решение ситуационных задач	25 минут
6	Обсуждение ситуационных задач	20 минут
7	Подведение итогов занятия	10 минут

План самостоятельной работы на практическом занятии

Тестовый контроль 15 минут

Решение ситуационных задач 20 минут

Вопросы для самоконтроля по теме занятия

Основные характеристики врача общей практики

Пределы компетенции врача общей практики

Домашнее задание: Подготовка к зачету

Список рекомендуемой литературы

1. «Основы оказания амбулаторной помощи при некоторых терапевтических заболеваниях»; Ярославль, 2007.

2. «Современные аспекты оказания первичной медико – санитарной помощи. Пропедевтика семейной медицины»; Ярославль, 2009.

Впервые, в законодательных актах, определение врача общей практики дано в приказе Минздрава РФ №350 от 20.11.02. «Врач общей практики (семейный врач) - это врач, прошедший специальную последипломную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико - санитарной помощи пациентам и членам их семей независимо от пола и возраста.» В дальнейшем по мере развития службы и оптимизации деятельности, данное определение так же как и другие аспекты определяющие деятельность врача общей практики, в частности его функциональные обязанности были уточнены в приказе Минздравсоцразвития РФ № 84 от 17.01.05. В частности, в соответствии с последним приказом определен порядок деятельности врача общей практики. В обязанности врача общей практики вменяется:

- формирование врачебного участка из прикрепившегося контингента;

- осуществление санитарно-гигиеническое образования; консультирование членов семьи по вопросам формирования здорового образа жизни;

- осуществление профилактической работы, направленной на выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска путем диспансеризации прикрепившегося контингента в установленном порядке, в том числе детей, инвалидов, лиц старших возрастных групп;

- направление больных на консультации к специалистам для стационарного и восстановительного лечения по медицинским показаниям;

- организация и проведение лечения пациентов в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому;

- осуществление патронажа беременных женщин и детей раннего возраста, в том числе новорожденных, в установленном порядке;

- организация и проведение противоэпидемических мероприятий и иммунопрофилактики в установленном порядке;

- выдача заключений о необходимости направления пациентов по медицинским показаниям на санаторно-курортное лечение;

- взаимодействие с медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, страховыми медицинскими компаниями, иными организациями;

- имеет право осуществлять наблюдение за пациентом на всех этапах оказания медицинской помощи;

- организация совместно с органами социальной защиты медико-социальной помощи семье для социально незащищенных групп населения: одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным, нуждающимся в уходе;

- организация деятельности медицинского персонала, осуществляющего первичную медико-санитарную помощь по принципу общей врачебной практики (семейной медицины);

- ведение учета и представление отчетности в установленном порядке.

Как и любой участковый терапевт, врач общей практики организует свою деятельность на основании действующей нормативной базы, в настоящий период времени основным документом, в соответствии с которым организуется оказание первичной медико-санитарной помощи является приказ министерства здравоохранения и социального развития РФ №584 от 04 августа2006 г. «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу». В соответствии с данным документом участковый принцип организации медицинского обслуживания населения является основной формой организации деятельности амбулаторно – поликлинических учреждений занимающихся оказанием первичной медико -санитарной помощи, который обеспечивает доступную и качественную медицинскую помощь. При этом при организации участков должны учитываться доступность этой помощи для населения. Участковый принцип организации медицинской помощи может быть организован на уровне: городского округа или муниципального района.

Данным нормативным документом определена структура формируемых участков. Это могут быть терапевтические участки, педиатрические, участки врача общей практики, семейного врача, а так же впервые введено понятие комплексного терапевтического участка. Оказанием медицинской помощи на данных участках занимаются «профильные» врачи и медицинские сестры. Оказание медицинской помощи на участке врача общей практики осуществляет врач общей практики (семейный врач), помощник врача общей практики (практически до настоящего момента, квалификационная характеристика для данного медицинского работника не утверждена на законодательном уровне, возможно это уровень приблизительно равный фельдшеру), медицинская сестра общей праткики. Так же необходимо уточнить, что медицинскую помощь на комплексном участке могут оказывать участковые терапевты, фельдшером (акушеркой), медицинской сестрой.

Данным приказом определена новая численность формируемых участков: так численность терапевтического участка составляет 1700 человек; педиатрического – 800 человек; врача общей практики – 1500 человек взрослого населения в возрасте старше 18 лет; участок семейного врача – 1200 человек взрослого и детского населения, а комплексный терапевтический участок 2000 человек взрослого и детского населения.

Необходимо учитывать, что органами управления здравоохранения муниципальных образований в случае необходимости численность участков может быть увеличена, но не более чем на 15% от установленных нормативов.

Что не маловажно, данным нормативным документом определен и основной документ, который ведется любым врачом оказывающим первичную медицинскую помощь. Этим документом является паспорт врачебного участка, для врача общей практики это паспорт врачебного участка общей врачебной практики. Данный документ является основным документом, на основании которого организуется работа врача общей практики. (приложение №1)

Так же в деятельность врача общей практики введены документы по учету его ежедневной деятельности в котором учитывается работа врача общей практики как на приеме так и на дому. (приложение №2)

Свою деятельность врач общей практики в соответствии с действующей в настоящий момент нормативной базой может осуществлять в условиях:

- центров общей врачебной (семейной) практики;

- амбулаториях и участковых больницах муниципальной системы здравоохранения;

- отделениях общей врачебной (семейной) практики амбулаторно-поликлинических учреждений;

- и других медицинских организациях.

Приказом Минздрава России №112 от 21.03.03 «О штатных нормативах центра, отделения общей врачебной (семейной) практики» определены основные штатные нормативы центра и отделения общей врачебной практики, а так же основные принципы их функционирования.

В соответствии с данным приказом определено, что отделение общей врачебной практики является строго подразделением лечебно – профилактического учреждения и все параклинические службы должны комплектоваться за счет самого ЛПУ, в тоже время в связи с тем, что Центр общей врачебной практики является самостоятельным учреждением, то в его составе должны быть своя лаборатория, своя регистратура и медицинский регистратор, а так же в состав центра могут быть включены врачи специалисты, а так же социальные работники.

Для понимания основ деятельности врача общей практики в условиях первичного звена здравоохранения необходимо обратиться к основному документу, в соответствии с которым осуществляется подготовка врача общей практики на последипломном этапе образования и на основании которого формируется объем оказываемой медицинской помощи.

Основным ключом к пониманию данной профессии является понимание того кто такой врач общей практики, так же как и в приказах в образовательном стандарте так же дано определение врача общей практики. «Общая врачебная практика/семейная медицина это академическая, клиническая и научная дисциплина, имеющая собственный предмет изучения, преподавания, научных исследований и клинической деятельности; это клиническая специальность, ориентированная на оказание первичной медико-санитарной помощи».

Специальность 040110 – “общая врачебная практика (семейная медицина)” и квалификация специалиста – “врач общей практики (семейный врач)” утверждены приказами Министерства Здравоохранения РФ 26.08.92 г. № 237,Минздрава России 27.08.99 г. № 337.

Система обучения и соответственно дальнейшая деятельность врача общей практики базируется на основных пониманиях того, что

1. Управление процессом оказания первичной медицинской помощи

2. Использование в работе с пациентом личностноориентированного подхода

3. Умение решать конкретные проблемы пациента

4. Осуществление комплексного подхода при оказании первичной медицинской помощи

5. Использование территориального принципа при обеспечении населения первичной медико-санитарной помощью

6. Целостное представление о пациенте и его состоянии с учетом био-психо-социальной модели, культурных и экзистенциальных аспектов жизни людей.

1. врач общей практики является врачом первичного контакта врача и пациента

2. врач общей практики должен рационально использовать имеющиеся в его распоряжении ресурсы, координировать работу всех служб, взаимодействие с другими специалистами, работающими в первичном звене здравоохранения; руководство взаимодействием с другими специалистами, при необходимости защищая интересы пациента;

3. большая часть деятельности ВОП ориентирована на пациента, его семью и общество, в котором он проживает;

4. врач общей практики обеспечивает длительное и непрерывное оказание медицинской помощи на основании потребностей каждого пациента;

5. процесс принятия решений по профилактике и лечению заболеваний основан на знании распространенности данной патологии в данной популяции;

6. предусматривается возможность одновременного лечение острых и хронических заболеваний у пациента;

7. ВОП обеспечивает лечение заболеваний на самых ранних, недифференцированных стадиях их развития, включая, при необходимости, неотложную медицинскую помощь.

При этом необходимо отметить, что основным моментом является осуществление комплексного подхода при оказании первичной медико-санитарной помощи, что подразумевает под собой умение работать с пациентами, предъявляющими большое количество жалоб и имеющих несколько заболеваний (острых и хронических).

Вся основная подготовка и соответственно дальнейшая работа направлена на выработку навыков позволяющих врачу «оказывать медицинскую помощь взрослым и детям при распространенных заболеваниях, проводить основные врачебные лечебно-диагностические мероприятия при этих заболеваниях, а также владеть методами формирования здорового образа жизни семьи, соблюдая личностный подход, требования врачебной этики и медицинской деонтологии при проведении среди населения оздоровительных, профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому».

Практически всегда, достаточно большим камнем преткновения было понимание того, как и в каком объеме должна оказываться медицинская помощь врачом общей практики. Для этого необходимо рассмотреть требования предъявляемые к врачу общей практики по основным смежным специальностям; а именно офтальмология, неврология, оториноларингология.

Перечень практических навыков которые включены в государственный образовательный стандарт разделены на две группы, первая группа – базовый объем – тот объем которым обязан владеть любой врач общей практики; вторая группа – расширенный объем – его освоение является желательных для врача общей практики и в какой-то мере характеризует профессиональную компетенцию врача.

Так в базовый объем по разделу «Болезни глаз» входят

Клиническое исследование глаз (сбор анамнеза, осмотр и пальпация слезного мешка, конъюнктивы нижнего и верхнего века у взрослых и детей, слезной железы, определение подвижности глазных яблок)

• Осмотр переднего отдела глаза методом бокового освещения

• Осмотр глубоких сред методом проходящего света

• Офтальмоскопия

• Определение остроты зрения

• Определение цветового зрения

• Оптическая коррекция зрения с помощью пробных очковых линз при миопии, гиперметропии, пресбиопии

• Измерение внутриглазного давления (пальпаторно, тонометром Маклакова, электронная тонометрия)

• Периметрия

• Местное применение лекарственных средств в лечении глазных болезней

• Удаление из глаза поверхностно расположенных инородных тел, не повреждающих роговицу.

В раздел «Болезни уха, горла, носа»:

Базовый (минимальный объем)

• Риноскопия

• Фарингоскопия

• Ларингоскопия непрямая

• Отоскопия

• Отоскопия с помощью оптики

• Передняя тампонада носа

• Определение проходимости слуховой трубы

• Зондирование и промывание лакун миндалин

• Пороговая аудиометрия

Проведение планового лечения консервативными методами часто встречающихся заболеваний уха, горла, носа у взрослых и детей:

• Введение лекарственных средств в ухо и нос (в каплях, на турундах и тампонах)

• Туалет уха

• Удаление серных пробок

• Уход за трехеостомой и трахеостомической трубкой

Оказание неотложной помощи детям и взрослым при неотложных состояниях, осложняющих течение заболеваний, травм и ожогов ЛОР-органов:

• Удаление инородного тела из уха и носа

• Первичная обработка поверхностных ран лица, носа и ушной раковины

• Прижигание нитратом серебра кровоточащих сосудов носовой перегородки

В раздел «Болезни нервной системы»

Базовый (минимальный объем)

Клиническое обследование неврологических больных:

• исследование 12 пар черепно-мозговых нервов

• исследование патологических рефлексов

• исследование менингеальных симптомов

• исследование моторных качеств (позы, мышечного тонуса, контрактуры, атрофии мышц)

• исследование тактильной и болевой чувствительности

• исследование рефлексов (сухожильных, периостальных, кожных и со слизистых оболочек)

• оценка координации движений

В разделе внутренние болезни

Базовый (минимальный объем)

• Врачебное обследование пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях и на дому

• Измерение артериального давления у взрослых и детей

Продвинутый (расширенный объем)

• Проведение внутрикожных диагностических и аллергологических проб

При этом необходимо понимать, что врач общей практики не заменяет собой врачей специалистов по данным нозологиям, а только оказывает первую врачебную помощь по данным специальностям. Несколько упрощенно, но можно сказать, что основная функция врача общей практики в отношении лиц со смежной нозологией: это своевременное выявление и квалифицированное направление на консультацию и лечение к специалисту пациентов с патологией, течение которой, отличается от типичного ее течения и имеет среднетяжелый или тяжелый характер своего развития. При этом, так же необходимо понимать, что пациенты, с заболеваниями, протекающими типично и имеющие легкую степень тяжести, могут получать лечение и наблюдаться у врача общей практики.

Так же как и для участкового терапевта, основным документом определяющим тактику и ведение пациента врачом общей практики является Стандарт оказания первичной медико-санитарной помощи. При этом часть манипуляций относящихся к разделу смежных специальностей, которые указаны в стандартах могут и должны выполняться врачами общей практики.

В качестве примера можно привести следующее: всем больным которым выставлен диагноз артериальная гипертензия должен быть проведен осмотр глазного дна; в случае с участковым терапевтом такой пациент должен быть направлен на консультацию к офтальмологу, а в случае с врачом общей практики осмотр глазного дна может быть проведен на месте самим врачом общей практики, а дальнейшая судьба пациента будет решаться уже по данным проведенной врачом офтальмоскопии.

В отношении детского контингента приказом Минздравсоцразвития РФ №28 от 18.01.2006 «Об организации деятельности врача педиатра участкового» сказано, что в случае возникновения необходимости возможно диспансерное наблюдение детей из прикрепленного контингента, в том, числе и детей раннего возраста врачом общей практики, с последующим направлением детей с отклонениями в состоянии здоровья к врачам-специалистам.

Практически аналогичная норма закрепляется приказом Минздравсоцразвития РФ №224 от 30.03.06 «Об утверждении положения об организации проведения диспансеризации беременных женщин и родильниц». В соответствии с данным приказом, при наличии такой необходимости (труднодоступные или отдаленные районы, отсутствие врача акушера-гинеколога) проведение диспансерного наблюдения, патронажа беременных женщин и родильниц может осуществляться врачом общей практики. Но при этом при наблюдении женщины с физиологическим течением беременности у врача общей практики (семейного врача) посещение беременной женщиной врача акушера-гинеколога осуществляется в сроки, установленные приказом. При осложненном течении беременности и послеродового периода врач общей практики (семейный врач) направляет беременных женщин и родильниц к врачам-специалистам (врачу акушеру-гинекологу, врачу-кардиологу и другим). При этом снятие с диспансерного учета родильниц при физиологическом течении послеродового периода может осуществлятся врачом общей практики (семейным врачом). А при наличии акушерской или экстрагенитальной патологии (или остаточных явлений после нее) решение вопроса о снятии с диспансерного учета родильниц осуществляется только врачом акушером-гинекологом или соответствующим врачом-специалистом.

Исходя их квалификационных требований и условий работы врача общей практики становиться понятно, что в своей работе врачу общей практики требуется расширенный объем медицинского оборудования, а не только тонометр и фонендоскоп. Перечень оборудования, которым должно быть оснащено отделение общей врачебной практики определен приказом Минздрава России N 350 от 20.11.2002 г. (Приложение №3)

Понятно, что уровень развития регионов на территории государства и даже области различен, поэтому одной из задач национального проекта «Здоровье» являлось оснащение как можно большего числа лечебных учреждений оборудованием. В связи с чем, был сформирован и утвержден приказом Минздравсоцразвития РФ № 753 от 01.12.05 «Об оснащении диагностическим оборудованием амбулаторно – поликлинических и стационарно – поликлиничнеских учреждений муниципальных образований» перечень оснащения кабинетов и центров общей врачебной практики (Приложение№4)

ДНЕВНИК

РАБОТЫ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА)

за __________________ 200__ г.

____________________________________

Фамилия, имя, отчество врача

_____________________________

наименование учреждения

Числа месяца	Прора- ботано часов на ам- була- торном приеме	Число посеще- ний на амбула- торном приеме (всего)	в том числе по поводу заболеваний			Прора- ботано часов по по- мощи на дому		Сделано посеще- ний на дому (всего)		в том числе к детям в возрасте 0-17 лет				Проработано часов по профилакти- ке (из гр. 2 и 6)			из общего числа посещений (гр. 3, 7)
			взрослых (18 лет и старше)	детей в возрасте 0-17 лет (включи- тельно)	по поводу заболеваний из них												профилак- тических
										по по- воду заболе- ваний		профилак- тических и патро- нажных
								по поводу острых заболев.					при обостр. хронич. заболев.
1	2	3	4	5	6		7		8		9	10			11			12	13
1
2
3
....
31
Итого за месяц

оборотная сторона

Числа месяца	выполнено			Оказание скорой и неотложной медицинской помощи по поводу:				Проведено мероприятий			Прора- ботано часов на про- чих ра- ботах		Всего прорабо- тано ча- сов за день (гр. 2, 6, 10, 24)
	опера- ций	манипу- ляций	наблю- дений
				несчаст. случаев, травм, отравле- ний	внезап- ных за- болев. и состоя- ний	родов и патологии беремен- ности	прочие	по гигиенич. воспит. населения	Реаби- литаци- онные
14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24		25
1
2
....
31
Итого за месяц