17.Сужение устья аорты.

сочетается с недостаточностью аортального клапана.Норма окружности устья аорты-7-8 см.Если меньше 5 см-стеноз.Часто сочетается с поражением митрального клапана.Этиология:ревматизм,реже-инфекционный эндокардит,умеренно выраженный стеноз-при атеросклерозе.Изолированный стеноз-врождённый.

Гемодинамика.изменения кровотока наблюдаются когда площадь отверстия уменьшена больше,чем на 2/3 естественной величины.Основная нагрузка падает на левый желудочек,который испытывает затруднение при перекачивании крови в каждую систолу в аорту.Возникает его концентрическая гипертрофия,затем-дилятация.Компенсация длится годы.Декомпенсация неблагоприятна.Клиника.При незначительном сужении устья и нерезких поражениях сердечной мышцы больной годами не предъявляет жалоб,может выполнять тяжёлую физическую работу,заниматься спортом.Некоторые жалуются на обмороки(недостаточное кровоснабжение головного мозга),боли в области сердца вплоть до стенокардии.Боли при ревматизме связаны с относительной коронарной недостаточностью(приток крови по коронарным артериям недостаточен для гипертрофированного миокарда),проявляется при физической нагрузке.При осмотре-аортальная

бледность(из-за рефлекторного спазма мелких артерий,их малого кровенаполнения).Верхушечный толчок смещён вниз и влево,куполообразный(большой,сильный,высокий).Систолическое дрожание во 2 межреберье справа.При перкуссии-аортальная конфигурация с расширением вниз и влево за счёт левого желудочка.Талия сердца выражена(форма сапожка).При аускультации-1 тон ослаблен(из-за переполнения левого желудочка во время систолы),2 тон над аортой ослаблен из-за резкого изменения клапана.Систолический шум-резкий,грубый,режущий,но может быть музыкальным,писклявым,стонущим,мяукающим. Шум продолжительный и громкий,проводится на сосуды шеи,в правую подключичную впадину,особенно над гребнем правой лопатки,вдоль позвоночника,влоть до крестца,выслушивается как бы у уха выслушивающего.Шум заглушает 1 тон,слышен на протяжении всей систолы.Сила шума нарастает в начале систолы,с середины-убывает,заканчивается перед вторым тоном,не сливаясь с ним.Пульс малый,медленно нарастающий,редкий.Т.е.несоответствие между сильным куполообразным верхушечным толуком и небольшим и медленным пульсом.АД может быть нормальным или сниженным.При декомпенсации развивается сердечная недостаточность,с приступами сердечной астмы.Позже присоединяется правожелудочковая недостаточность с увеличением печени и отёками.

18.Недостаточность трехстворчатого клапана.

при органической недостаточности-морфологические изменения створок в виде их сморщивания и укорочения,поражения папиллярных мышц,сухожильных хорд.Деформация не бывает сильно выраженной,обызвествления створок не бывает.При относительной недостаточности-морфоизменения клапана отсутствуют.Створки клапана не полностью прикрывают правое атрио-вентрикулярное отверстие из-за того,что сухожильное кольцо сильно растянуто(резкое расширение правого желудочка,его полости у больных с правожелудочковой недостаточнотью).Этиология.ревматизм,подострый инфекционный эндокардит,травмы,врождённые аномалии развития.

Гемодинамика. Неполное смыкание створок вызывает во время систолы правого желудочка обратный ток крови из его полости в правое предсердие.Тяжесть порока определяется величиной регургитации.Эта кровь вместе с кровью,поступающей из полых вен и коронарного синуса,переполняет правое предсердие,вызывая его дилятацию.В период диастолы желудочков и систолы предсердий увеличенная масса крови поступает в правый желудочек,который расширяется ещё больше.Развивается гипертрофия его миокарда.Застой крови в полости правого предсердия передаётся на систему полых вен.Снижение сократительной функции правого желудочка приводит к резкому уменьшению количества крови,поступающей в лёгочную артерию(уменьшается застой в сосудах малого круга,обусловленный одновременно существующим митральным пороком).Клиника.определяется основным заболеванием(ревматизм,митральный порок),развитием застоя в правом предсердии и системе полых вен.Жалобы-умеренная одышка(застой в малом круге уменьшается,часть крови депонируется в правых отделах сердца и печени).Больной лежит в постели ниже,чем больной с митральным пороком.Физическая активность ограничена из-за резкой слабостью.Боли в правом подреберье и эпигастрии из-за сильного увеличения печени,тошнота,снижение аппетита.Из-за асцита-тяжесть,распирающие боли по всему животу.При осмотре-выраженный акроцианоз(уменьшение минутного объёма,венозный застой),желтушность кожи.Нарушение функции печени из-за длительного застоя и развития фиброза.Набухание шейных вен,пульсация яремных вен(положительный венный пульс)-набухание вен шеи в систолу желудочков из-за регургитации крови из правого желудочка в правое предсердие).Выраженная пульсация всей области сердца(сердечный толчок),эпигастральная пульсация(из-за сокращения дилятированного правого желудочка).В области правого подреберья-систолическая пульсация печени(волна регургитации распространяется из правого желудочка через правое предсердие,нижнюю полую вену,систему печёночных вен).Может быть симптом качелей-втяжение области сердца в систолу и пульсация печени,запаздывающая по отношению к пульсации желудочка.Отрицательный верхушечный толчок-в области правого желудочка передняя грудная стенка пульсирует по фазе,противоположной сердечным(выпячивание во время диастолы,втягивание в систолу)-из-за перемещения больших масс крови из правого желудочка в систему полой вены в систолу.При перкуссии-сильное увеличение сердца.Расширена правая граница за счёт увеличенного правого предсердия.Дилятированный правый желудочек оттесняет кзади левый желудочек,при выраженном пороке образует левую границу сердца.При аускультации-изменения 1тона обусловлены ранним пороком.Недостаточность трёхстворчатого клапана-систолический шум у основания мечевидного отростка грудины,усиливающийся на высоте вдоха.Акцент 2 тона на лёгочной артерии мал из-за уменьшения застоя в малом круге.Пульс и АД в норме.Венозное давление повышено,скорость кровотока замедлена.На ЭКГ-признаки гипертрофии правого предсердия и правого желудочка. Течение и прогноз неблагоприятны.