29.Жалобы больных с поражением печени и желчных путей.

жалобы на боли,желтуху,повышение температуры(при хроническом гепатите,холангите,абсцессе печени-продукты распада билирубина воздействуют на терморегулирующий центр),кожный зуд,изменение цвета мочи и каловых масс.Вздутие живота,отрыжка,изжога,запоры,асцит,кровавая рвота-признак портальной гипертензии.Боли.при патологиях,сопровождающихся растяжением капсулы или вовлечение в воспалительный процесс брюшины.Тупые тянущие боли в правом подреберье-из-за застойных явлений в печени при сердечной декомпенсации(по правожелудочковому типу),остром гепатите,перигепатите.Из-за спазма мышц желчного пузыря или протоков(при закупорке камнем)-колики(желчная или печёночная колика)-сильные нестерпимые боли,приступ возникает после погрешности в еде, излишеств и злоупотреблении жирами,пряностями,острыми приправами.Больные плохо переносят молоко,шоколад,яйца.Боль возникает через 3-5 часов после еды,ночью или рано утром.Боль очень резкая,раздирающая,колющая,режущая,локализуется в правом подреберье,иррадиирует в правую лопатку,правое плечо, правую подключичную область,правую половину шеи,правую челюсть,правый глаз.Больной возбуждён,меняет положение в поисках успокоения болей,стонет,кричит.Лицо бледное,покрыто потом.Боли сопутствует тошнота,рефлекторная рвота.Чаще у женщин.Желтуха.это окрашивание в жёлтый кожи,склер и слизистых из-за отложения билирубина(в крови более 20 мкмоль/л.Норма-8-20).Желтуха раньше появляется на склерах,нижней поверхности языка,нёба,затем-на складках лица,вокруг рта и носа,ладони,подошвы,позднее-темнеет вся кожа,интима сосудов,клапаны сердца,эластические элементы.Полные кажутся менее желтушными,т.к. билирубин поглощается жировой клетчаткой.При анемии желтуха менее выражена.

30.Общий осмотр больных с заболеваниями печени.

острые и хронические заболевания печени могут осложняться нарушением сознания(возбуждение или угнетение вплоть до комы).Печеночная недостаточность,завершающаяся комой,разививается из-за некроза печени или острой дистрофии при вирусном гепатите,инотксикации промышленными ядами,отравлении грибами,в конце цирроза печени.При нарушении белкового обмена-в крови повышение аммония.В плазме-глютамина,тирозина,цистина,в кишечнике образуются активные амины,из портального кровообращения попадающие в головной мозг и токсически воздействующие на него.Недостаток глюкоцеребрального фактора,способствующего усвоению глюкозы в головном мозге.Клинически при нарастании печеночной недостаточности-затемнение сознания,дезориентация,беспокойство,бред,сладковатый запах изо рта,от пота и мочи(метилмеркаптан,образующийся из-за нарушения обмена метионина). Печень быстро уменьшается,особенно левая доля.Нарастает желтуха,геморрагии на коже,лихорадка из-за распада ткани печени.Осмотр-желтушность кожных покровов,склер,слизистой твёрдого нёба.Оранжево-жёлтый цвет(шафранный)-начало гепато-целлюлярной желтухи,бледножёлтый(лимонный)-гемолитическая желтуха.Зеленовато-жёлтый-длительная желтуха(при закупорке нижних отрезков желчных путей),из-за накопления продукта окисления билирубина-биливердина. Черновато-бронзовая-желтуха в течение очень длительного периода.На коже-расчёсы(зуд при механической и паренхиматозной желтухе,при гемолитической-нет).Сосудистые звёздочки-мелкие телеангиоэктазии(кожные атриовенозные шунты,состоящие из пульсирующей центральной части и лучеобразных разветвлений сосудов)-на шее,лице,плечах,кистях,спине(над верхней полой веной),у больных при остром гепатите,циррозе печени.У больных с хроническими поражениями печени-печёночные ладони(симметричное пятнистое покраснение ладоней и подошв в области тенара,гипотенара,сгибательных поверхностей пальцев).Нарушение холестеринового обмена-отложение под эпидермисом холестерина-ксантомы(жёлтые бляшки на кистях рук,локтях,коленях,стопах,ягодицах), ксантелазмы(на веках).У больных с хроническими заболеваниями печени(цирроз)-нарушение роста волос.У женщин уменьшается рост волос в подмышечных впадинах и на лобке(иногда оволосение по мужскому типу),у мужчин-на груди,животе,бороде(гинекомастия,женский тип оволосения).При хронических заболеваниях печени,злокачественных опухолях-нарушение питания вплоть до кахексии(из-за нарушения всасывания в ЖКТ,общей интоксикации).Расчёсы и ссадины на коже(из-за зуда,холестаза).Кожные кровоизлияния и петехии служат(геморрагический синдром из-за уменьшения синтеза протромбина или других факторов свёртывания,тромбоцитопении).Полость рта-ангулярный стоматит при авитаминозе В-воспаление слизистой и кожи в углах рта,малиновый язык с гладкой поверхностью,желтушность слизистой твёрдого нёба.Живот-описывают размеры и форму живота,его участие в акте дыхания.Увеличение печени-асимметрия живота,выбухание правого подреберья.Признаки портальной гипертензии-асцит(живот большой,натянутая кожа,выпячивание пупка,"голова медузы"). В пищеводе-варикозное расширение вен.