40.Перкуссия печени.Размеры печени по Курлову.

это безвоздушный орган,поэтому-тупой звук,часть печени,прикрытая лёгкими-укорочение перкуторного звука.Верхняя граница относительной печёночной тупости- перкутируют по правой срединно-ключичной линии,перемещая палец-плессиметр сверху вниз и нанося удары средней силы до укорочения перкуторного звука.В норме-на уровне 5 ребра.Абсолютная печёночная тупость(часть органа,не прикрытая лёгкими)-тихая перкуссия-нижний край правого лёгкого.Нижняя граница-по передней брюшной стенке снизу вверх.Размеры по Курлову.Сначала перкутируют верхнюю границу относительной печёночной тупости по правой срединно-ключичной линии и делают отметку по верхнему краю пальца-плессиметра(1точка).Далее определяют нижнюю границу печени по правой срединно-ключичной линии,перкутируя снизу вверх,нанося удары малой силы.На месте появления притупленного перкуторного звука делают отметку по нижнему краю пальца(2 точка).Определяют верхнюю границу по передней срединной линии(т.к.печёночная тупость сливается с тупостью сердца)-эта линия находится условно-верхний контур печёночной тупости по передней срединной линии находится на том же уровне, что и граница относительной тупости по правой срединно-ключичной линии.От первой точки нужно провести горизонтальную линию до пересечения этих линий.Место их пересечения-3 точка.Затем определяют нижнюю границу по передней срединной линии.Палец-плессиметр параллельно нижнему краю печени на уровне пупка или ниже.Перкутируют снизу вверх ударами малой силы.На месте появления притупленного звука делают отметку по нижнему краю пальца(4 точка).Затем определяют нижнюю границу печени по левой рёберной дуге.Палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой рёберной дуги на уровне 8-9 рёбер.Перкуссию ведут по краю левой рёберной дуги по направлению к 3 точке.Нанося удары малой силы,на месте появления тупого звука ставят отметку по нижнему краю пальца(5 точка).Соединяют эти точки(1 и 2, 3 и 4, 3 и 5 ).В норме верхняя граница относительной печёночной тупости-на уровне 5 ребра,нижняя-по правой срединно-ключичной линии-на уровне нижнего края рёберной дуги,по срединной линии-на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком,по левой рёберной дуге-на уровне 7-8 рёбер по левой окологрудинной линии.

41.Пальпация печени.

перед пальпацией печени делается ориентировочная пальпация живота(при желчной колике,воспалительном процессе в желчном пузыре выявляет напряжение мышц брюшного пресса в области правого подреберья).Пальпация печени проводится для обнаружения нижнего края печени,установления его очертаний(ровный, неровный),консистенции(плотный,мягкий),формы(заострённый,круглый),болезненности,характера поверхности(ровная,неровная,бугристая).Применяется поверхностная пальпация-врач кладёт правую руку плашмя на область правого подреберья,чтобы указательный и средний палец были латеральнее наружного края прямой мышцы живота.Пальцы устанавливают на 1-2 см ниже найденной при перкуссии нижней границы печени.Левую руку подкладывают под поясницу, фиксируя большой палец на рёбрах,охватывая правую рёберную дугу и ограничивая её дыхательуую экскурсию.Правой рукой оттягивают кожу вниз и погружают пальцы правой руки в подреберье на выдохе.Оставляя пальцы на месте,просят больного глубоко вдохнуть.При этом нижний край печени,скользя вниз,попадает

в карман,образованный пальпирующими пальцами и оказывается впереди них.В норме поверхность-гладкая,ровная,нижний край слегка заострённый,безболезненный.После пальпации измеряют её размеры-между 1 и 2 точками-11 см,между 3 и 4-10 см,косой размер между 3 и 5 точками-9 см(допускается + или - 1-2 см).Пальпация по Курлову-от абсолютной печёночной тупости-по правой срединно-ключичной линии от нижнего края правого лёгкого до нижней границы печени,по срединной линии-от основания мечевидного отростка до левого края печени по левому подреберью.Норма- 9,8,7 см.Край печени в норме-на уровне рёберной дуги.Более низкое расположение-при увеличении опущении печени.Если край ниже пупка-злокачественные опухоли,лейкемическая инфильтрация,застой в большом круге при заболеваниях ССС.Опущение при общем энтероптозе,эмфиземе лёгких(увеличение печени от опущения отличают при

перкуссии верхней границы,которая при опущении также смещается вниз).Увеличение печени может быть диффузным или очаговым(при опухоли,абсцессе).Консистенция в норме-мягкая,при остром гепатите,венозном застое-более плотная,эластичная,при циррозе-плотная,неэластичная,при амилоидозе,опухолевой инфильтрации-каменистая.При венозном застое и амилоидозе край круглый,при циррозе-острый,при опухоли,эхинококке,крупноочаговом циррозе-бугристая.Умеренная болезненность при пальпации-при венозном полнокровии,гепатите.Резкая-при гнойных процессах.Иногда при пальпации печени определяется трение брюшины.