4.Топографическая перкуссия.

для определения верхних границ легких(высоты стояния верхушек,нижних границ,подвижно­сти нижнего края легких.Верхняя граница сзади определяется по отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка.Палец-плессиметр помещают в надостную ям­ку параллельно ости лопатки и ведут перкуссию от ее середины,при этом палец-плессиметр постепенно перестав­ляют вверх по направлению к точке,расположенной на 3-4 см латеральнее остистого отростка VII шейного поз­вонка,на уровне его, и перкутируют до появления тупости. В норме высота по­ложения верхушек сзади находится примерно на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.Нижняя граница правого легкого спереди по окологрудинной и среднеключичной линиям,сбоку-по пе­редней,средней и задней подмышечным линиям,сзади-по ло­паточной и околопозвоночной линиям.Нижняя граница лево­го легкого-сбоку по трем подмышеч­ным линиям и сзади по лопаточной и околопозвоночной линиям.Палец-плессиметр при перкуссии ставят на межреберья параллельно ребрам и наносят по нему слабые и равномерные удары.Перкуссию грудной клетки начинают производить по передней поверхности со второго и третьего межреберья(при гори­зонтальном или вертикальном положении исследуемого);на боковой по­верхности-от подмышечной ямки(в положении больного сидя или стоя с поднятыми вверх положенными на голову руками) и по задней поверхности-от седьмого межреберья,или от угла лопатки,который заканчивается на VII ребре.Нижняя граница правого легкого находится на месте перехода ясного легочного звука в тупой(легочно-печеночная граница).При прободнении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки,печеночная тупость может исчезать,тогда ясный легочный звук переходит в тимпанический.Нижняя грани­ца левого легкого по передней и средней подмышечной линиям-переход ясного легочного звука в притупленно-тимпанический(нижняя поверхность левого легкого соприкасается через диафрагму с селезенкой и дном желудка, дающим тимпанический перкуторный звук).Границы у нормостеников-по окологрудинной(правое-5 межреберье).Среднеключичная(правое-6 ребро).Передняя подмышечная(правое-7,левая-7).Средняя подмышечная(правая-8,левая-8).Задняя(правая-9,левая-9).Лопаточная(правая-10,левая-10).Околопозвоночная(правая и левая-остистый отросток 11 грудного позвонка).Двустороннее опущение нижней границы легких наблюдается при остром(приступ бронхиальной астмы) или хроническом(эмфизема лег­ких) расширении легких,при резком ослаблении тонуса брюш­ных мышц и опущении органов брюшной полости.Одно­стороннее опущение-викарная эмфизема одного легкого при выключении другого из акта дыхания(экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс),односторонний паралич диафрагмы.Смещение нижней границы легких вверх односторон­нее,зависит от сморщивания легкого при разрас­тании в нем соединительной ткани(пневмосклероз, фиброз легкого),при полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью,что ведет к ателектазу.При накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха,которые оттес­няют легкое вверх и медиально к его корню.При резком уве­личении печени(рак,саркома,эхинококк),увеличении селезенки(хронический миелолейкоз).Двусторонний подъем нижней границы легких-при асците,пробо­дении язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки,при рез­ком метеоризме.После исследования положения нижней границы легких при спокой­ном дыхании определяют подвижность легочных краев при максимальном вдохе и выдохе справа по окологрудинной,среднеподмышечной и лопаточной линиям,слева-по среднеподмышечной и лопаточной.Подвижность определяют так-устанавливают нижнюю границу лёгких при нормальном физиологиче­ском дыхании,затем просят больного сделать максимальный вдох и на высоте его задержать дыхание.Вслед за глубоким вдохом про­должают перкуссию, постепенно пере­мещая палец вниз на 1—2 см до по­явления абсолютной тупости.Затем больной делает максимальный выдох и на высо­те его задерживает дыхание-производят перкуссию вверх до появления ясного легочного звука.Физиологические колебания подвижности нижнего края легкихравно 6-8 см.Уменьшение подвижности-при воспалительной инфильтрации или застойном полнокровии лег­ких,эмфиземе,массив­ном выпоте жидкости в плевральную полость,при сращении или обли­терации плевральных листков.