Повопросная программа по эпидемиологии

ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ГОСУДАРСТВЕННОЙ ИТОГОВОЙ АТТЕСТАЦИИ ВЫПУСКНИКОВ ПО

СПЕЦИАЛЬНОСТИ «МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ДЕЛО»

1. ОБЩАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

1. Эпидемиология: определение. Формирование эпидемиологии как общемедицинской науки и как науки об эпидемическом процессе. Вклад отечественных учёных Д.С.Самойловича, Д.К.Заболотного, Л.В.Громашевского, В.А.Башенина, И.И.Елкина, Е.Н.Павловского, В.Д.Белякова и других в развитие эпидемиологии.

Эпидемиолог.- наука, изуч. закономерности возник. и распростр. любых патолог. состояний среди людей и разрабатыв. меры борьбы и профилактики. Основополож. отеч. эпидем. Д. С. Самойлович, труды по чуме были признаны всеми учеными Европы. Первый в мире пытался примен. микроскоп для обнаруж. предполог. вобуд. чумы. К сожалению, разрешающая способность имевшегося микроскопа и техника микроскопирования не позволили  получить полож. результат. В 1920 г. первая в мире кафедра эпидемиолог. Ее организ. – ученый и актив. практический деятель Д. К. Заболотный, который до войны осущ. неоднократ. экспедиционные исслед. в очагах чумы. Ему пренадлежит открытие наличия природных очагов чумы.  Написал первый учебник, создал школу отеч. эпидем. Одним из основ. создателей  практич. работы  Л. В. Громашевский, сформулир-й  учение об эпидем. процессе, о механизме передачи. Е. Н. Павловский создал теорию природной очаговости ряда инфекц. заболев., согласно кот. обеспечив. стойкое сохранение  возбуд. В. А. Башенин соавтор открытия безжелтушного лептоспироза, рассматривал эпид. как науку, преназнач. для уизуч всех заболев., а не только инфекц-ых. В.Д. Беляков создал теорию саморегуляции эпидемического процесса. А.А. Смороденцев открыл очаги японского энцефалита в стране, руковод. изуч. этиологии, клиники и эпидемиологии гемораг. лихорадки с почечным синдромом,  доказал роль мышевидных грызунов как источник инфек. Создал вакцины для спец. профил. гриппа, клещевого энцефалита, кори, паротита, краснухи. Эпидемиология, которая изначально сформировалась как наука об эпидемиях, т. е. массовом распространении заболеваний, постепенно трансформировалась в науку об эпидемическом процессе, т. е. она стала изучать не только эпидемии, но и выяснять причины возникновения единичных или небольшого числа заболеваний.

2. Эпидемиологический подход к изучению болезней. Основные понятия общей патологии применительно к популяционному уровню организации жизни. Структура современной эпидемиологии как общемедицинской науки, ее предмет, метод, цель.

Медицина- система, функционирующая с определенной целью. Изучает патологию с целью улучшения уровня здоровья. Включает: 1 -теоретическую; 2 - клиническую; 3 – профилактическую системы. Профилактическая система может рассматриваться как самостоятельная,  включая гигиену и эпидемиологию. В процессе их развития сформировались специфические подходы. Гигиена - гигиенический подход, эпидемиология - эпидемиологический подход. Эпидемиологический подход имеет вектор направления от следствия к причине. Уровень здоровья определяется патологией. Популяционный уровень. Болезнь - заболеваемость, смерть -  смертность, здоровье - общественное здоровье. Заболеваемость совокупность отдельных заболеваний, зарегистрированных в конкретном населении за определенный промежуток времени (1 календ. день). Необходимо отличать заболеваемость как явление от заболеваемости как коэффициент измерения ее уровня. Первичная заболеваемость – инцидентность - характеризует число впервые выявленных заболеваний у населения за 1 год в пересчете на тысячу, 10 тысяч или 100 тысяч населения за определенный интервал времени (1янв-31дек). Кумулятивный показатель общее число больных той или иной нозоформы,  состоящих на учете на 1янв. года. Этот показатель называется показателем болезненности (общая заболеваемость) в пересчете  на тысячу, 10 тысяч или 100 тысяч населения. Позволяет сравнивать распространенность той или иной болезни. Структура популяционной эпидемиологии:

1 - причины и условия, формирующие заболеваемость (почему формируется заболеваемость);

2 - механизм формирования заболеваемости населения (каким образом формируется заболеваемость);

3 - проявление заболеваемости (диагностический смысл).

4 - эпидемиологическая диагностика (основная форма деятельности врача - эпидемиолога);

5 – профилактическая (предупреждение).

Предмет эпидемиологии – заболеваемость и ее последствия (эпид. процесс) - причины, механизм развития и проявления заболеваемости. Метод исследования - эпидемиологическая диагностика, эпидемиологическое исследование. Цель - основы профилактики заболеваемости и ее последствий:

1-профилактические эпидемиологические средства и мероприятия (вакцина, дезсредства, карантин);

2-организ. профилактического эпид. обслуживания населения,

3-организ. профилактической эпид. защиты в войсках и при экстренных ситуациях.

Основные понятия, структура эпидемиологии как общемедицинской науки, ее предмет, метод, цель. Общая эпидемиология - это совокупность знаний о теоретических, методических и организационных основах профилактики инфекционных болезней. Современная эпидемиология включает 5 частей: В 1 части обосновывается предмет и метод эпидемиологии. Во 2 вскрывается теоретическая концепция эпидемиологии как науки о эпид. процессе. В 3 части анализируются методы эпид. диагностики. В 4 рассматриваются совокупность противоэпид. мероприятий. В 5 принципы и формы организации противоэпид. работы.

3. Эволюция взглядов на предмет эпидемиологии: эпидемия, эпидемический процесс, заболеваемость (популяционный уровень проявления патологии). Эпидемиология инфекционных и неинфекционных болезней. Место эпидемиологии среди других медицинских наук, в практическом здравоохранении и медицинском образовании. Клиническая эпидемиология.

Вопрос о предмете эпидемиологии является дискуссионным. Первоначально предметом эпидемиологии считались любые массовые заболевания – эпидемии. В первоначальном определении судить о природе заболеваний очень сложно из-за недостатка знаний. Но, конечно, подразумевались практически любые массовые заболевания, но наблюдались в основном, эпидемии инфекционных болезней. С этого момента и началось развитие эпидемиологии. Открытие возбудителей инфекционных заболеваний переориентировало эпидемиологию на изучение исключительно инфекционной патологии. Итак, эпидемиология, которая изначально сложилась как наука об эпидемии, т.е. массовом распространении заболеваний, постепенно трансформировалась в науку об эпидемическом процессе, т.е. она стала изучать не только эпидемии, но и выяснять причины возникновения единичных или небольшого числа заболеваний. Предметом эпидемиологии стал эпидемический процесс, т.е  возникновение и  распространение любых инфекционных заболеваний, независимо от количественных показателей этого распространения. Наряду с этим в соответствии с естественным развитием науки стало формироваться представление о том, что предметом эпидемиологии может быть любая нозологическая форма, не зависимо от внутренней её сущности (т.е. не только инфекционная), которая получает распространение среди людей (популяционный подход). Т.О. эволюция медицинской науки привела к сознанию, что эпидемиологические исследования являются венцом доказательства причин развития любых патологических процессов среди населения. В современном понимании предмета и сущности эпидемиологии – это наука, которая изучает причины возникновения и распространения любой патологии в популяции, а также разрабатывает в соответствии с полученными данными необходимые адекватные мероприятия. Здоровье населения – это отсутствие патологии. Понимание сущности благополучия популяции возможно только на основании познания закономерности развития патологии. Здоровье чаще всего обеспечивается с помощью осознанных мероприятий в отношении возникшей или в предвидении возможности возникновения патологии в популяции. Именно поэтому и патология и здоровье населения  познаётся на основании изучения патологических состояний. Итак, предметом эпидемиологии являются:

1- Процесс возникновения и распространения любых патологических состояний среди людей (в популяции);

2 - Состояние здоровья (невозможность возникновения и распространения патологических состояний). Эпидемиология инфекционных заболеваний – это важнейшая составная часть общей науки, поэтому необходимо исследовать не только биологическую сущность взаимодействия популяций паразита и хозяина, но также использовать и популяционные методы. Именно при популяционных исследованиях, возможно, установить конкретную значимость биологического, социального и природного факторов. Каждая медицинская наука стремится к целостному изучению входящих в её круг  болезней на нескольких иерархических уровнях. По Белякову: вертикальные линии – медицинские науки по признаку изучаемых ими групп патологий, горизонтальные плоскости – медицинские науки, изучающие патологию на разных уровнях организации жизни: субклеточном, клеточном, организменном и популяционном. На стыке вертикальных линий и горизонтальных плоскостей формируются конкретные медицинские науки. Эпидемиологический процесс – цепь связанных между собой инфекционных  состояний.  Заболеваемость – совокупность отдельных заболеваний, зарегистрированных в конкретном населении за определённый промежуток времени. Популяционный уровень.В основе доказательной медицины лежит клиническая эпидемиология являющаяся разделом медицины, использующим эпидемиологический метод для получения медицинской информации, основанной только строго доказанных научных фактах, исключающих влияние систематических и случайных ошибок. Главнейший постулат клинической эпидемиологии — любое решение в медицинской практике должно опираться строго доказанные научные факты.

4. Эпидемиологический метод исследования: определение понятия, структура. Эпидемиологические исследования (описательно - оценочные, аналитические, экспериментальные). Виды организации эпидемиологических исследований (поперечные и продольные, ретроспективные и проспективные, сплошные и выборочные, полевые и клинические). Метааналитические исследования. Ошибки (смещение) в эпидемиологических исследованиях (систематические, случайные).

Эпидемиологический метод исследования - это совокупность приемов для изучения заболеваемости и ее последствий. На практике эпид. метод называют эпид. диагностикой. Она проводится на основе эпид. исследований, которые делятся на 3 типа:

1-описательно-оценочные (дескриптивные);

2- аналитические;

3-экспериментальные.

Описательно-оценочные исследования, проводимые на основании данных, собираемых в обязательном порядке в процессе повсе­дневной практики, являются первой ступенью эпидемиологического иссле­дования. Описательные исследования не предусматривают попытки произвести анализ связей между воздействием и его результатом. Аналитические исследования предполагают установление при­чинно-следственных связей между изучаемыми явлениями. Экспериментальные эпидемиологические исследования пре­дусматривают попытки изменить какой-либо переменный фактор в одном или нескольких группах людей. Примерами может служить исключение того или иного алиментарного фактора в качестве при­чины аллергии или испытание нового метода лечения на отобранной группе больных. Количественная оценка эффектов вмешательства производится путем сравнения его результатов в экспериментальной и контрольной группах.

Поперечные исследования (одномоментные) предпринимаются с целью оценки пораженности какой-либо болезнью и часто их на­зывают исследованиями на пораженность. В таких исследованиях количественное определение воздействия и его эффекта произво­дится одновременно.

Исследования типа случай - относительно просты в выполнении и экономичны и все чаще предпринимаются для анали­за причин болезней, особенно редко встречающихся. В них включа­ют лиц с изучаемой болезнью и контрольную группу лиц, не имеющих данной болезни. В таких исследованиях группы больных и контрольные группы сравнивают в отношении возможной причины болезни. При этом собирают данные за несколько фиксированных временных моментов. Таким образом, исследования типа случай-контроль в отличие от поперечных являются продольными. Их так­же называют ретроспективными, поскольку исследователь просле­живает ход событий в обратном направлении - от развития болезни до возникновения возможной ее причины.

Когортные исследования (проспективные - вектор времени направлен в будущее) применяются для изуче­ние отдаленных результатов. Исследование начинают на группе людей (когорте), не пораженных болезнью, которых распределяют на две категории в зависимости от того, подвержены они или не подвержены воздейст­вию фактора, являющегося потенциальной причиной болезни или иных эффектов. После определения и количественной оцен­ки интересующих исследователей переменных предпринимают на­блюдение за всей когортой, чтобы установить, каковы различия ме­жду группой, подвергающейся воздействию, и группой, не подвер­гающейся ему, в отношении возникновения новых случаев болезни (или других эффектов). Поскольку собираемые данные относятся к разным временным моментам, когортные исследования, так же как и исследования типа случай - контроль, являются продольными.

Универсальной, интегрирующей формой эпидемиологической диагностики является эпидемиологический надзор. Базисную часть эпидемиологического надзора составляет ретроспективный эпиде­миологический анализ (РЭА) заболеваемости и системы противо­эпидемических мероприятий. Под РЭА заболеваемости понимают ее изучение в предшествующие годы. Для выявления закономерностей необходимо проводить анализ не менее чем за 10-15 лет. К настоящему времени сложился алгоритм прове­дения РЭА, который выглядит следующим образом:

 → оценка уровня заболеваемости;  → анализ структуры заболеваемости; → анализ многолетней динамики заболеваемости; → анализ внутригодовой динамики заболеваемости; → анализ заболеваемости по территориям, группам (пол, возраст), контингентам (профессиям) населения, т.е. факторам рис­ка; → оценка качества и эффективности проводимых профилактиче­ских мероприятий; → эпидемиологический диагноз; → прогноз заболеваемости.

Проведение РЭА сопряжено с необходимостью использования методов математической статистики. Проведение сплошных исследований - дело трудоемкое и доро­гостоящее, поэтому в статистике чаще применяется метод выбороч­ных исследований (кластерный метод), так как для выявления суще­ствующих взаимосвязей иногда достаточно небольшой выборки. Выборочный метод заключается в отборе из генеральной сово­купности изучаемого материала такой его части (выборки), которая обладает характеристиками присущими генеральной совокупности и может представлять всю совокупность. При формировании выборки необходимо соблюдать несколько условий: отобранная часть должна быть достаточно многочисленной, чтобы в ней могли проявиться объективные закономерности всей совокупности; единицы выборки должны быть отобраны в случайном поряд­ке. Эти условия устанавливаются рядом важнейших теорем теории вероятности. Они составляют основу выборочного метода и извест­ны под общим названием - закона больших чисел. Перед началом выборки определяют: сколько участков (кластеров) взять для обследования; сколько единиц наблюдения д.б. в каждом кластере. Объём выборки определяется с учётом средней ошибки. Основное значение в успехе всего исследования имеет строгое соблюдение случайности. Для этого используется таблица случайных чисел, которая используется один раз.  При применении этого метода мы полагаемся на случайность отбора. Преднамеренный отбор полностью никогда не бывает удачным, поскольку даже при получении выборки представительной в отно­шении каких-либо признаков она (выборка) оказывается непредста­вительной в отношении других признаков. Для учета всех взаимо­связей необходимы такие подробные данные, что будь они у нас, не было бы совершенно никакой необходимости в случайной выборке. Очень важно соблюдать научные принципы организации отбора. При клиническом исследовании в качестве изучаемого вида вмешательства может служить при­менение нового препарата или новой схемы лечения. Все включен­ные в испытание лица должны соответствовать установленным кри­териям; кроме того, обычно используются и дополнительные крите­рии, обеспечивающие достаточную однородность группы, например включение в нее только лиц с затяжным или легким заболеванием. К полевым испытаниям в отличие от клинических привлекают людей свободных от болезни, но находящихся под угрозой ее воз­никновения. При этом сбор данных осуществляется «в полевых ус­ловиях», т.е. среди населения, не находящегося в учреждениях

5. Эпидемиологические переменные. Определение понятия. Классификация:определяющие здоровье населения (факторы среды, факторы хозяина, качество медицинской помощи), характеризующие здоровье население (популяционные, групповые, индивидуальные).

Эпидемиологические переменные -

1. Любая величина, имеющая отношение к болезням и здоровью и которая может быть измерена количественно или качественно.

2. В одних случаях эпидемиологическая переменная непосредственно измеряет (характеризует здоровье), а в других она измеряет факторы, которые влияют на здоровье.

3. Эпидемиологические переменные в той или иной мере степени являются индикатором здоровья населения.

Переменная в эпидемиологии – это любая величина, характеризующая или определяющая здоровье и заболеваемость населения, которая может быть оценена количественно или качественно. К переменным, характеризующим здоровье и заболеваемость населения, относят данные о собственно заболеваемости и ее последствиях: смертности, инвалидизации, временной утрате трудоспособности. Способы оценки позитивного здоровья населения (физического, психологического и социального благополучия) разработаны недостаточно. Эпидемиологические переменные, определяющие (могущие определить) здоровье населения, получили название “медико-экологические факторы”, которые характерны для самого населения (возраст, наследственность, привычки и др.) или относятся к группе так называемых средовых факторов (образ жизни, загрязнение среды обитания, качество медико-санитарной помощи и пр.).

6. Статистические типы эпидемиологических переменных (качественные, количественные). Применение статистических методов для измерения эпидемиологических переменных (средние и относительные величины, экстенсивные и интенсивные показатели, показатели наглядности, стандартизованные показатели). Формы представления эпидемиологических переменных (табличные, графические). Методики сравнения средних величин (параметрические, непараметрические), условия применения. Проблема множественных сравнений.

Средние величины. Наиболее часто для характеристики среднего значения признака используется средняя арифметическая величина. В тех случаях, когда изменение вариант в ряду происходит в соответствии с гео­метрической прогрессией, вычисляют среднюю геометрическую ряда. Проявления эпидемического процесса в каждой группе населения необходимо сопоставить с ана­логичными показателями для других групп и совокупного населения в целом. Простой и удобной формой представления показателей в сравниваемых совокупностях являются относительные числа на­глядности. При этом одна из величин принимается равной 1, 100, 1000 и т.д. Остальные величины пересчитываются по отношению к принятому базисному уровню. Для получения показателей, пригодных для сравнения разнородных по структуре и другим характеристикам групп, следует провести их стандартизацию - пересчитать показатели при допуще­нии, что структура сравниваемых коллективов одинакова. Стандар­тизацию необходимо применять: при значительных различиях показателей в сравниваемых группах; при значительной неоднородности состава сравниваемых групп. Наиболее часто применяется метод прямой стандартизации, в котором за стандарт принимается состав совокупного населения в обеих сравниваемых группах. В тех случаях, когда нет сведений о распределении частоты яв­ления (число, состав больных и т.д.) в "сравниваемых совокупностях, т.е. нет числителя и, следовательно, невозможно определить показа­тели заболеваемости для каждой группы, используют косвенный ме­тод стандартизации общих показателей. Этот метод применяют так­же наиболее часто при наличии малого числа наблюдений изучае­мого явления. При стандартизации косвенным методом за стандарт принима­ют показатели заболеваемости для аналогичных групп из других со­вокупностей и с учетом структуры сравниваемых коллективов по призна­ку, влияние которого необходимо исключить, на основе показателей стандарта вычисляют "ожидаемые" показатели для сопоставляемых совокупностей. При отсутствии сведений о структуре сравниваемых групп по эпидемиологически значимым признакам, и наличии дан­ных об общей численности населения и о структуре заболевших по этим признакам применяют обратный метод стандартизации общих показателей. Наиболее точным методом стандартизации является косвенный, наименее точным - обратный. Прямой метод по точности занимает промежуточное положение, но его преимущество состоит в большей наглядности результатов.