vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

ШИГЕЛЛЕЗ

543

В разгар болезни такие больные заторможены, апатичны, малопод321 вижны. Отмечаются выраженная бледность кожи, нередко цианоз губ и концевых фаланг пальцев верхних конечностей. Взгляд безучастный, глаза запавшие. Пульс слабый, частый, систолическое давление часто ниже 90 мм рт.ст. Выражена тахикардия в покое, тоны сердца заметно приглушены, иногда — глухие, бывает изменение границ сердечной тупости. Язык сухой, покрыт бурым налетом. Слизистые оболочки ро123 тоглотки бледные, сухие. Пальпация органов брюшной полости затруд123 нена из-за резкой болезненности толстой кишки и напряжения мышц живота, могут появляться в левой подвздошной области симптомы раз123 дражения брюшины за счет перисигмоидита. Прощупываемые отделы толстой кишки резко болезненны, тонически сокращаются под пальца123 ми, причем не только сигмовидная, но и поперечная ободочная, слепая.

Нормализация температуры, уменьшение признаков общей инток123 сикации происходят медленно, не ранее чем на 5—б-е сутки. Еще доль123 ше сохраняется колитический синдром, при этом нормализация стула наступает не ранее 2-й недели от начала болезни, а спазм и болезнен123 ность при пальпации толстой кишки могут сохраняться до 3—4 нед. Полное восстановление целости слизистой оболочки толстой кишки и его функции наступает лишь к концу 2-го месяца и позднее.

Очень тяжелое течение колитической формы шигеллеза, описывае123

мое в прошлые годы как гипертоксическая форма, отмечается при ши123 геллезе Григорьева—Шиги или очень массивном инфицировании дру123 гими шигеллами. Оно характеризуется короткой инкубацией, бурным началом с клинической картиной ИТШ нередко уже с 1-х суток и даже часов болезни. Больной может погибнуть от интоксикации до развития колитического синдрома. Если с шоком удается справиться, далее воз123 никает и быстро прогрессирует колитический синдром.

Гастроэнтероколитическая форма шигеллеза чаще всего вызы123

вается шигелами Зонне (но иногда и другими), встречается значитель123 но реже колитической формы. Характеризуется коротким инкубаци123 онным периодом, внезапным, острым началом без продромального пе123 риода, одновременным развитием симптомов гастроэнтерита, общего токсикоза и обезвоживания, в то время как симптомы колита выраже123 ны слабо или отсутствуют совсем, особенно в начальный период болез123 ни.

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 1 сут. За123 болевание начинается с озноба, повышения температуры тела до 38—39 °С, появления боли в подложечной области, тошноты, много123 кратной рвоты. Через небольшой промежуток времени (несколько ча123 сов), реже — почти одновременно возникают урчание и боль по всему животу, императивные позывы на дефекацию. Появляется обильный, часто многократный, иногда водянистый, но чаще окрашенный (свет­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

544

ло-желтый или зеленоватый) стул, содержащий остатки непереварен321 ной пищи, без слизи и крови.

Тяжесть состояния больных при гастроэнтероколитической форме шигеллеза определяется главным образом степенью обезвоживания. При среднетяжелом течении заболевания часто уже в 1-е сутки появ123 ляются признаки обезвоживания I—II степени. Больные жалуются на умеренную жажду, сухость во рту, слабость, легкое головокружение при подъеме с постели. Определяется умеренная сухость языка, слизи123 стых оболочек полости рта и конъюнктив. АД может быть несколько сниженным (систолическое обычно не ниже 90 мм рт. ст.), пульс уме123 ренно учащен (но обычно не более 90—100 в 1 мин). Одышки нет. Не123 сколько снижен диурез. Во время пальпации живота появляются гру123 бое громкое урчание, шум плеска по ходу тонкой и толстой кишок. Бо123 лезненность умеренная, иногда едва определяется, больше выражена в проекции желудка и по ходу умеренно спазмированных петель тонкой кишки, перистальтика которой усилена. В первые дни болезненность толстой кишки, ее спазм вообще могут не выявляться или становятся слабо заметными лишь на 2-е — 3-и сутки болезни на фоне прекраще123 ния тошноты и рвоты.

Для гастроэнтероколитической формы шигеллеза характерно крат123 ковременное течение: даже при среднетяжелом течении заболевание заканчивается через 2—3 дня. Однако в ряде случаев на 2-й день болез123 ни после уменьшения или исчезновения явлений гастроэнтерита мо123 жет развиться выраженный колитический синдром, и в дальнейшем заболевание приобретает черты, типичные для колитической формы.

Легкое течение гастроэнтероколитической формы шигеллеза отли123 чается от среднетяжелого меньшей выраженностью симптомов обезво123 живания (клинически они не выявляются совсем или соответствуют I степени дегидратации), менее выраженными явлениями гастроэнтери123 та, лихорадки и интоксикации, еще более кратковременным (иногда — до 24 ч) течением, при этом явления колита могут даже отсутствовать.

Для тяжелого течения гастроэнтероколитической формы шигеллеза характерны очень короткий (несколько часов) инкубационный период, бурное начало, быстрое прогрессирование болезни с выраженной де123 гидратацией, которая может достигать III—IV степени, то есть приво123 дит к развитию гиповолемического шока. Заболевание начинается бур123 но с озноба, быстрого повышения температуры до 39—40 °С и выше, но затем может отмечаться быстрое ее снижение по мере прогресси123 рования симптомов дегидратации при развитии гиповолемического шока. Быстро нарастают головная боль, общая слабость, тошнота, воз123 никает многократная обильная рвота (нередко 10 раз в сутки и более). Почти одновременно с этим или чуть позже появляются урчание в жи123 воте, сильная схваткообразная боль по всему животу, сопровождающа123 яся частыми позывами на дефекацию. Стул до 20—25 раз в сутки,

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

546

ных. Чаще затяжное течение развивается при колитической форме и очень редко — при гастроэнтероколитической. У отдельных больных затяжное течение шигеллеза может проявляться упорным бактериовыделением и вялотекущим воспалительным процессом в дистальном от123 деле толстой кишки. Решающую роль в формировании затяжного тече123 ния играет недостаточность иммунных реакций организма. Среди дру123 гих факторов, способствующих затяжному течению, важную роль иг123 рает наличие хронических расстройств органов пищеварения, особен123 но гипоацидного гастрита, панкреатита с выраженной экскреторной недостаточностью поджелудочной железы, глистных и протозойных инвазий, дисбактериоза кишечника, в том числе и возникающего на фоне нерационально проводимой и (или) поздно начатой антибактери123 альной терапии шигеллеза.

Существуют особенности течения шигеллеза в зависимости от ви123

да возбудителя.

Наиболее легкое течение характерно для шигеллеза Зонне, а наибо123 лее тяжелое — для шигеллеза Григорьева—Шиги. При шигеллезе Зонне чаще, чем при других, развивается субклиническое течение болезни. Гастроэнтероколитическую форму регистрируют довольно часто, и да123 же если заболевание развивается бурно, оно, как правило, имеет ко123 роткую продолжительность, гораздо реже сопровождается деструктив123 ными изменениями в слизистой оболочке толстой кишки.

Шигеллез Флекснера, как правило, протекает более тяжело и дли123 тельно. Для него характерны преимущественно манифестные формы. Заболевание сопровождается выраженной интоксикацией, четким ко123 литическим синдромом со значительными деструктивными изменения123 ми в слизистой оболочке терминального отдела толстой кишки, явле123 ниями гемоколита.

Наиболее тяжело протекает шигеллез Григорьева—Шиги. Развитие болезни бурное и быстрое, разгар нередко наступает уже к концу 1-х суток болезни, часто возникает тяжелый токсикоз, вплоть до ИТШ. Ле123 тальность выше, чем при шигеллезе, вызванном другими возбудите123 лями, во время описанных крупных вспышек она достигала 30 % и бо123 лее. Именно при этом шигеллезе возможно развитие септической фор123 мы болезни с выделением возбудителя из крови. Септическое течение шигеллеза Григорьева—Шиги сопровождается длительной и высокой лихорадкой с повторными ознобами, геморрагиями на коже и конъюн123 ктивах, увеличением размеров печени и селезенки. На 2-й неделе бо123 лезни в таких случаях может наступить гемолиз эритроцитов с разви123 тием вторичной ОПН, гематурии и анемии (гемолитико-уремический синдром). Развиваются при этом и другие, не свойственные обычному течению, изменения в периферической крови: на 5—7-й день болез123 н и — значительный лейкоцитоз (20—30* 109/л), вплоть до гиперлейко123 цитоза (до 50* 109/л). Значительно увеличивается СОЭ (до 60 мм/ч).

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

щимися болью в животе, тенезмами, метеоризмом. Чаще бывает ко321 роткий продромальный период с явлениями общего недомогания, сла123 бостью, чувством дискомфорта в области живота, быстрой утомляемо123 стью, снижением аппетита и легкой головной болью. Колитическая форма шигеллеза у больных в возрасте 60 лет возникает чаще, чем в более молодом возрасте, но реже бывает высокая температура. Харак123 терна боль в правой подвздошной области, но практически отсутствует боль в околопупочной области. Болезненность и спазм сигмовидной кишки у лиц старше 60 лет определяются достоверно реже, несмотря на преобладание у них колитической формы дизентерии. Однако спазм сигмовидной кишки, как и симптомы интоксикации, у них со123 храняются дольше, чаще развивается затяжное течение шигеллеза.

Для больных пожилого и старческого возраста более типичны ката123 ральные изменения в слизистых оболочках терминального отдела тол123 стой кишки, выявляемые при ректороманоскопии, чем деструктив- но-язвенные, которые чаще регистрируют у лиц молодого возрста.

Осложнения. Осложнения при шигеллезе могут развиться в самые различные сроки болезни — как в первые дни, так и в отдаленный пе123 риод. Среди ранних осложнений заслуживают внимания следующие.

ИТШ чаще развивается при шигеллезе Григорьева—Шиги. Он в свою очередь может сопровождаться явлением острой надпочечнико123 вой недостат очности и ДВС-синдромом с появлением геморрагий на слизистых оболочках, коже, а у маленьких детей — лейкозоподобными реакциями, он может сочетаться и с гемолитико-уремическим синдро123

мом.

Гиповолемический шок чаще развивается при тяжелом течении гастроэнтероколитической формы шигеллеза Зонне. Он может сочетать123 ся с выраженными явлениями общей интоксикации, что в ряде случа123 ев, особенно у детей, позволяет констатировать смешанный генез шо123 ка (инфекционно-токсический + гиповолемический).

Более редким (в основном при шигеллезе Григорьева—Шиги) осло123 жнением является перитонит. Он развивается в результате проникно123 вения шигелл в брюшную полость через истонченную кишечную стен123 ку при глубоком фиброзно-некротическом воспалении и образовании язв в толстой кишке, реже при перфорации язв. Особенностью пери123 тонита при шигеллезе является то, что он развивается постепенно и на123 чальные его симптомы могут быть выражены слабо. Одним из ранних клинических признаков такого перитонита является изменение харак123 тера боли в животе, которая становится постоянной, интенсивность ее постепенно нарастает, затем появляются симптомы раздражения брю123 шины, напряжение мышц передней брюшной стенки, прекращается перистальтика кишечника, возникают тошнота, рвота, икота, что сви123 детельствует уже о разлитом перитоните. В это время в крови выявля­

ШИГЕЛЛЕЗ

549

ется высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, значительно уве321 личенная СОЭ.

Редким осложнением является инвагинация тонкой или толстой ки123 шки, возникающая на фоне нарушения моторики кишечника и тони123 ческих сокращений циркуляторных мышц. Инвагинация сопровожда123 ется появлением локальной постоянной боли в животе. Инвагинационный участок кишки определяется пальпаторно в виде плотного, резко болезненного тяжа, выше которого кишечник часто раздут газами. Ес123 ли лечение (оперативное) запаздывает, то уже через несколько часов развиваются симптомы перитонита, может наступить гангрена кишки.

С3—5-го дня болезни может возникнуть массивное кишечное крово 123

течение, особенно при наличии глубокого фибринозно-язвенного по123

ражения толстой кишки и вовлечения в язвенный процесс крупного артериального сосуда (чаще бывает при шигеллезе Григорьева—Ши123 ги). Первыми клиническими признаками кишечного кровотечения яв123 ляются критическое снижение температуры до субнормальной, кол123 лапс. Кожа больного бледнеет, покрывается холодным липким потом. Учащается и становится нитевидным пульс, резко снижается АД. Осо123 бенностью кровотечения при шигеллезе является то, что кровь в ис123 пражнениях может появиться не сразу из-за сильного спазма нижеле123 жащих отделов толстой кишки.

Ряд осложнений может быть обусловлен заносом шигелл в различ123 ные органы и размножением их в нетипичных местах. Так, при шигел123

лезе могут возникать гнойные (шигеллезные) менингит, менингоэнце123

фалит, абсцессы мозга, шигеллезное пораж ение мочевыводящ их п у 123 тей с развит ием уретрита, цистита, шигеллезное пораж ение конъю н 123 ктивы.

При тяжелой интоксикации (чаще у детей, особенно при проведе123

В различные сроки, в том числе и с первых дней болезни, могут воз123

никать выпадения прямой кишки, трещины заднего прохода, обост ре123 ние геморроя, что значительно усиливает страдания больного. Образо123 вавшиеся трещины могут быть основой для формирования в дальней123

шем парапроктита.

В более поздние сроки (спустя 1—4 нед от начала заболевания) мно123 гие возникающие осложнения связаны с аллергическими, аутоиммун123 ными реакциями, генетическими особенностями макроорганизма. Ли123 ца, имеющие антигены гистосовместимости HLA В27, наиболее склон123 ны к таким осложнениям, как синдром Рейтера, артриты различной локализации со стерильным содержимым и др. Артриты возникают в те же сроки болезни, что и синдром Рейтера, они обычно протекают

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

благоприятно (в отличие от таковых при кишечном иерсиниозе) и про321 ходят самостоятельно и бесследно в течение нескольких месяцев, не оставляя деформации суставов. К осложнениям инфекционно-аллерги123 ческого, аутоиммунного характера относят также ирит, иридоциклит.

Нередко после перенесенного шигеллеза возникает упорный дисбак123

териоз.

Исходы. В большинстве случаев острый шигеллез заканчивается полным выздоровлением. Летальные исходы наблюдаются в основном у лиц пожилого возраста с отягощенным преморбидным фоном, у де123 тей до 1 года. В развитых странах летальность от шигеллеза не превы123 шает 0,1%, но в развивающихся за счет недостаточной квалификации врачей, ошибок в диагностике и тактике лечения, нехватки эффектив123 ных препаратов, развития патологического процесса в ослабленном организме она может достигать 30% и более.

Основной причиной смерти при колитической форме является ИТШ, а у детей нередко еще и отек-набухание головного мозга, присо123 единение ОПН на фоне гемолитико-уремического синдрома. Смерть может наступить от массивного кишечного кровотечения с развитием геморрагического шока, от разлитого перитонита при перфорации или инвагинации кишки.

Основной причиной смерти при гастроэнтероколитической форме является гиповолемический шок.

После перенесенного шигеллеза могут формироваться также разли123 чные постдизентерийные нарушения: дисбактериоз, «синдром раздра123 женной кишки», постдизентерийный колит. Последний в отечествен123 ной литературе нередко отождествляют с хронической дизентерией (хроническим шигеллезом). Однако в соответствии с современными представлениями шигеллез все же относят к самолимитирующимся инфекциям. У 1% больных может формироваться затяжное течение.

Иногда как исходы перенесенного шигеллеза выделяют так называ123 емые «постдизентерийные расстройства», которые включают в себя не только нарушения функциональной деятельности желудка и кишечни123 ка, но и нарушения функций печени, желчного пузыря, поджелудоч123 ной железы, нервной системы. Причины формирования этих наруше123 ний пока остаются неясными.

Методы диагностики. Общеклинические методы. Общий анализ крови. В период разгара болезни при среднетяжелой колитической форме в периферической крови отмечается умеренный нейтрофиль123 ный лейкоцитоз до 8—10 *10 /л, умеренный сдвиг лейкоцитарной фор123 мулы влево, умеренное увеличение СОЭ —■до 20—25 мм/ч. При легко протекающей колитической форме гемограмма может быть не измене123 на или отмечается незначительный, без существенного сдвига форму123 лы влево лейкоцитоз, незначительно увеличенная или даже нормаль123 ная СОЭ. Показатели красной крови не изменены. Выраженный лей­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

552

Биохимические методы. При шигеллезе в разгар болезни можно наблюдать снижение содержания общего белка и альбуминов, повы123 шение уровня глобулинов, уменьшение величины альбумино-глобули- нового коэффициента. Выраженность этих изменений пропорциональ123 на тяжести болезни. Особенно выражено снижение количества обще123 го белка и альбуминов при тяжелом течении колитической формы в разгар болезни у маленьких детей, где это рекомендуют учитывать не только при лечении, но и оказании неотложной помощи в случаях раз123 вития токсикоза с эксикозом. Гиповолемический шок, ИТШ, гемолити- ко-уремический синдром находят свое отражение в соответствующих биохимических показателях.

Специфическая диагностика. Наиболее достоверный метод под123 тверждения диагноза при шигеллезе бактериологический. Вероят123 ность выделения культуры шигелл и их идентификации колеблется в пределах 10—80 %, что зависит от сроков обследования больного, пра123 вильности забора материала и клинической формы шигеллеза. При га123 строэнтероколитической форме выделить культуру шигелл из фекалий удается значительно реже, чем при колитической.

Фекалии больных — основной материал для бактериологического исследования при любой клинической форме шигеллеза. Вероятность выделения культуры шигелл наиболее высока в первые дни болезни, когда 1 г фекалий содержит десятки миллионов этих микроорганиз123 мов. Но уже с 4—5-го дня болезни количество шигелл в фекалиях уменьшается, даже при тяжелом течении заболевания.

Для бактериологического исследования в стерильную посуду (стери123 лизацию проводят кипячением, но не дезинфицирующими раствора123 ми) отбирают комочки кала, содержащие слизь и гной (но не кровь), так как именно там чаще всего содержатся шигеллы. Сбор испражне123 ний можно проводить, не дожидаясь дефекации, ватным тампоном или ректальной трубкой. При посеве фекалий непосредстенно у постели больного эффективность метода повышается. Если время между забо123 ром материала и посевом превышает 1—2 ч, то следует воспользовать123 ся консервирующими растворами (20 % желчный бульон, комбиниро123 ванная среда Кауффманна). В консерванте материал можно хранить при температуре +2°... + 16°С не более 12—24 ч.

Материал засевают на плотные питательные среды (Плоскирева, Ле123 вина и Эндо), ответ получают через 3—5 дней.

Бактериологическое исследование рвотных масс и промывных вод желудка при гастроэнтероколитической форме шигеллеза проводят ог123 раниченно.

В крови возбудитель выявляется преимущественно при дизентерии Григорьева—Шиги. Но посев крови необходимо производить всегда при тяжелом течении, особенно протекающем с явлениями ИТШ.

Методом экспресс-диагностики шигеллезов может служить люми­