vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)

Т а б л и ц а 30. Некоторые особенности вирусных гепатитов различной

этиологии

ские работ123ники ники

кими забо123 леваниями

левания в единую группу, несмотря на существенные различия между ними:

1.Все ВГ — антропонозы.

2.Существует два основных пути заражения — парентеральный и фекально-оральный.

3.Все возбудители — вирусы, достаточно устойчивые в окружаю123 щей среде.

4.Основным (а иногда и единственным) органом-мишенью для всех вирусов является печень, то есть это гепатотропные вирусы.

5.В основе поражения печени и развития болезни лежит цитолиз гепатоцитов, хотя механизм их повреждения различен.

6.Для типичных случаев характерна цикличность течения болезни. Различают такие периоды болезни: инкубационный, преджелтушный, желтушный (в котором выделяют период нарастания желтухи, период разгара, угасания желтухи), реконвалесценции, остаточных явлений.

7.Ведущие клинические симптомы сходны, как и патогенез боль123 шинства из них.

8.Однотипны особенности изменения многих биохимических пока123

зателей, их динамика, диагностическая и прогностическая оценка.

9. Закономерно в большинстве случаев вовлечение в патологичес123 кий процесс в различной степени других органов и систем (преимуще123 ственно дигестивной).

10.Сходны основные принципы лечения.

11.После перенесенного заболевания возникает стойкий типоспе123 цифический иммунитет, перекрестный иммунитет отсутствует.

Все вышеизложенное послужило основанием для того, чтобы сведе123 ния о всех ВГ излагать вместе, несмотря на некоторые эпидемиологи123 ческие и патогенетические различия между ними. Это позволит врачу четче разобраться в этих различиях, более грамотно обосновывать вы123 бор лечебной тактики на различных этапах ведения больных.

Поражение печени могут вызывать и другие вирусы (вирус Эпштей123 на—Барр, цитомегаловирусы, аденовирусы, герпес-вирусы и др.), одна123 ко при этом печень — обычно лишь один из органов, который вовлека123 ется в патологический процесс наряду с другими системами и органами (или даже в меньшей степени). Отсюда существенные различия в пато123 генезе, характере поражений и клинических проявлений, лабораторных данных и многих других показателей, что позволяет эти заболевания рассматривать как отдельные самостоятельные нозологические формы.

Общность многих патогенетических механизмов, клинических про123 явлений, подходов к обследованию и лечению больных дало нам осно123 вание излагать материал, касающийся ВГ, не по традиционной схеме.

Актуальность. ВГ пока остаются одной из актуальнейших проблем

здравоохранения всех стран. Основные причины этого следующие:

—широкое распространение ВГ на земном шаре. Занимая, по офи123 циальным данным, 2-е место по числу пораженных после гриппа, ВГ значительно опережают его по числу тяжелых форм, экономическим затратам, неблагоприятным исходам. А если учесть то, что регистриру123 ются далеко не все случаи ВГ (безжелтушные и стертые формы, как правило, не диагностируются), то вряд ли ВГ уступают гриппу и другим ОРЗ и по распространенности;

—ВГВ, ВГС, ВГЕ) дают высокий (от 10 до 70%) процент хронизации.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

606

Более 300 ООО населения земного шара переносят ВГВ в хронической форме итш в виде носительства. Достоверных сведений о частоте носи123 тельства HCV и HDV пока нет. Но при хронических заболеваниях пе123 чени маркеры ВГ обнаруживаются у 60—75% больных, что подтвер123 ждает связь этой патологии с гепатотропными вирусами;

—среди больных ВГВ, ВГО и ВГС наиболее велика частота возник123 новения первичного рака печени;

—большое число носителей вирусов гепатитов на земном шаре соз123

дает реальную угрозу распространения инфекции. Выявление инфици123 рованных (больных и вирусоносителей) часто затруднено из-за способ123 ности многих вирусов к мутациям;

—тяжело протекает ВГ у беременных, при ВГЕ у них летальность достигает 20—40 %;

—в последние годы все чаще встречаются микст-гепатиты, что не123

благоприятно влияет на течение и исходы заболеваний;

—значительный рост заболеваемости ВГ с парентеральным и поло123 вым (ВГВ и ВГС) механизмом передачи обусловлен резким ростом нар123 комании, проституции в последние годы;

—увеличился риск инфицирования больных, которым неоднократ123

но переливают кровь и ее препараты, а также пациентов отделений ге123 модиализа, реципиентов трансплантатов органов. Степень инфицированности пациентов может достигать 60—90 %;

—отсутствуют надежные этиотропные средства для лечения боль123 ных ВГ;

—не разработаны универсальные методы специфической профила123 ктики всех ВГ, а внедрение в практику специфической профилактики ВГВ и ВГА только начинается во многих странах;

—отсутствие перекрестного иммунитета позволяет человеку неод123

нократно в течение жизни болеть ВГ различной этиологии, что не толь123 ко способствует формированию хронических заболеваний печени, но и приводит к возникновению других хронических заболеваний (холе123 цистит, панкреатит, гастрит и т.д.);

— доказана связь HBV и HCV с ВИЧ: HBV активирует репликацию ВИЧ.

ВГ — одна из важнейших проблем не только инфектологии, но и га123 строэнтерологии, аллергологии, онкологии, трансплантологии.

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ

Прежде чем приступать к изложению вариантов поражения печени вирусами, особенностей их распознавания, сходств и различий в тече123 нии ВГ различной этиологии, следует напомнить хотя бы основные сведения о структуре и функциях печени, методах обследования ее,

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)

оценке полученных данных. Это существенно облегчит усвоение и по321 нимание дальнейшего материала.

Печень поддерживает химический гомеостаз в организме, что обу123 словлено уникальным строением органа. Так, печень имеет смешан123 ную систему кровообращения: венозная кровь из непарных органов брюшной полости поступает в нее из v.portae (таким образом, все, что попадает в кишечник, всасываясь, идет в печень), a a.hepatica насыща123 ет печень кислородом. Печень имеет разветвленную капиллярную сеть, общая поверхность которой составляет около 400 м2. В синусои123 дах печени артериальная и венозная кровь смешиваются, отдавая пече123 ночным клеткам кислород и вещества, принесенные v.portae. Продук123 ты своей деятельности печень выделяет в систему печеночных вен, от123 куда они попадают в v.cava inferior.

Кроме кровеносного русла (приносящие кровь артериолы и венулы, синусоиды, выносящие венулы), микроциркуляция, обеспечивающая обмен с паренхимой печени, осуществляется с помощью лимфатичес123 кой системы печени (последовательно: межклеточные щели, простран123 ства Диссе, Маля, лимфатические капилляры). Из печени лимфа посту123 пает в большой грудной лимфатический проток.

Основная функциональная клетка печени — гепатоцит (паренхима123 тозная клетка), их в печени около 300 биллионов, функции их очень различаются в зависимости от расположения гепатоцита и других фак123 торов. В печени содержится более 100 000 ферментов, выполняющих десятки тысяч различных реакций.

Основными функциями печени, обеспечивающими нормальную жизнедеятельность организма, являются (схематично!):

1.БАРЬЕРНАЯ ФУНКЦИЯ: печень принимает участие в обезврежи123 вании экзо- и эндотоксинов, попадающих в нее. Осуществляется этот процесс главным образом путем активации неспецифических защит123 ных механизмов (макрофаги, купферовские клетки и др.). Купферовские клетки, являясь эндотелиальным слоем внутридольковых синусоидов, выполняют функцию фиксированных фагоцитов, поглощая из крови бактерии и токсины.

2.ОБМЕННАЯ ФУНКЦИЯ (метаболическая). Обмен углеводов. Ос123 новная масса углеводов (как белков и жиров) расщепляется до ди- и

трикарбоновых кислот и служит сырьем для построения белков, жи123 ров, углеводов организма. С обменом глюкозы в печени связан синтез гликогена и обеспечение энергетических затрат организма. Глюкоза через продукты своего превращения (в частности, глюкуроновую кис123 лоту) влияет на обмен билирубина, некоторых гормонов, аминокислот, гепарина.

Схему последствий нарушения углеводного обмена можно предста123 вить примерно так:

отек органа —» нарушение микроциркуляции —» кислородное голода­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

610

«Текут по телу жизненные соки, И в печени сокрыты их истоки. Щади премного печень. От нее Всех органов зависит бытие. Запомни, в ней основа всех основ:

Здоров дух печени, и организм здоров"

(Авиценна).

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ИСПОЛЬЗУЮЩИЕСЯ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ ВГ, И ИХ ОЦЕНКА

Объем исследований и оценка лабораторных показателей, которые изучаются при ВГ, будут более понятными, если их рассматривать в те123 сной связи с разделом «Структура и функции печени». Привести их здесь тем более целесообразно, что при описании отдельных клиничес123 ких форм ВГ будут даваться постоянно ссылки на отдельные лабора123 торные тесты, их динамику. Изменения приведенных здесь биохими123 ческих показателей практически однотипны при всех ВГ, если же име123 ются какие-либо различия, они отражены в соответствующих разделах (ВГ различной этиологии).

1. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови

острый период характеризуется нормальным количеством эритроци123 тов, умеренной лейкопенией, лимфомоноцитозом. Возможен на этом фоне небольшой сдвиг формулы крови влево, свидетельствующий об остроте процесса. СОЭ нормальная или замедленная в результате на123 рушения соотношения белков.

При начинающейся печеночной энцефалопатии возможны лейкоци123 тоз, сдвиг формулы крови влево, увеличенная СОЭ. Нередко такие из123 менения сочетаются с подъемом температуры до 38—39 °С, что не123 опытным инфекционистом принимается за банальный воспалительный процесс и влечет за собой неадекватную терапию. Такие изменения, выявленные при исследовании крови, следует оценивать с учетом кли123 нических данных (обращается внимание на поведение больного, кон123 систенцию печени) и динамики биохимических тестов.

При затяжных формах, холестазе возможна умеренная анемия за счет повышенного распада эритроцитов. Но бывает быстро прогресси123 рующая анемия и вследствие аплазии костного мозга, сочетается она со значительным ухудшением общего состояния и не сопровождается повышением уровня как прямого, так и непрямого билирубина.

Анализ мочи. Еще в преджелтушный период можно обнаружить по123 вышение в моче уровня желчных пигментов и уробилина (продукта превращения билирубина, попавшего с желчью в кишечник), которые,

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

612

результата зависит от метода, который применяли для определения ак123 тивности этого фермента: при использовании кинетического метода можно сразу получить истинную степень повышения его активности, колориметрического — она будет резко занижена (несоответствие уровня ферментемии стандартному количеству реактива), что может послужить причиной серьезной диагностической ошибки. Чтобы ее избежать, необходимо перед постановкой реакции сыворотку больного развести в 10 раз (методика изложена в соответствующих руковод123 ствах по клинической ферментологии), при этом у больных ВГ актив123 ность АлАТ резко повышается. У больных с механической желтухой или желтухой другого генеза, но без цитолиза она остается прежней (как до разведения), незначительно повышается или даже снижается. Активность АлАТ может резко снижаться при тяжелом гепатонекрозе, что отражает тотальное глубокое поражение гепатоцитов. Такое несо123 ответствие тяжести состояния больного и снижающейся активности фермента (при определении его в динамике!) является тревожным признаком, может служить предвестником развития печеночной комы.

АсАТ (аспартатаминотрансфераза) — фермент множественной ло123 кализации. Он содержится не только в гепатоцитах, но и в клетках дру123 гих органов (сердце, поджелудочная железа, скелетные мышцы). В норме активность АсАТ составляет 0,1—0,45 ммоль/(ч*л) при колори123 метрическом методе или 10—25 ЕД при кинетическом. При ВГ его ак123 тивность также значительно повышается, но в меньшей степени, чем активность АлАТ. Методы определения активности АсАТ те же, что и при исследовании АлАТ. Обычно соотношение АлАТ/АсАТ больше единицы. Чем тяжелее течение ВГ, тем меньше разница между уров123 нем активности этих ферментов. При тяжелом гепатонекрозе соотно123 шение АлАТ/АсАТ становится меньше единицы.

При обычном циклическом течении ВГ активность этих ферментов к моменту исчезновения желтухи и выписки больного из стационара приближается к норме или незначительно (в 1,5—3 раза) превосходит ее. Затяжная гиперферментемия (более 3—6 мес) свидетельствует о незавершенности патологических процессов в печени и возможности перехода процесса в хронический.

ГлДГ (глутамилдегидрогеназа) относится к индикаторным фермен123 там. Наибольшая активность ее определяется в печени, где она содер123 жится в митохондриях, что и определяет ее диагностическую ценность.

В норме активность ГлДГ в крови не определяется или не превыша123 ет 0,9 мкмоль/(ч• л). Повышение активности этого фермента наблюда123 ют при тяжелом повреждении печеночных клеток, выраженном некро123 зе и является грозным прогностическим признаком. Однако то, что ак123 тивность этого фермента резко (в 15—20 раз) повышается и при меха123 нической желтухе, значительно снижает ее диагностическую цен­