vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

Х О Л Е Р А

575

Рис. 24

Схема патогенеза, холеры

ХО Л ЕР А

577

Та б л и ц а 25. Патогенез ведущих клинических симптомов при холере

Гипокалиемия-»парез кишечника

все те же основные пусковые механизмы — обезвоживание с потерей солей, ацидоз, различные виды гипоксии.

Клиника. Инкубационный период длится от б ч до б дней. Начало заболевания — острое, часто внезапное.

Первым симптомом обычно является диарея. Позывы на дефекацию появляются внезапно, как правило без боли, лишь иногда возникают неприятные ощущения в животе без четкой локализации. Стул обиль123 ный, сначала носит каловый характер, а затем приобретает водяни123 стый вид, обычно он не имеет запаха, но иногда появляется весьма своеобразный запах сырости, рыбы, спермы. Своеобразие выделениям придают большое количество жидкости (в результате чего концентра-

1 9 Ж .В о зи а н о в а

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

ция желчных пигментов уменьшается и стул теряет окраску), наличие плавающих хлопьев (комочки слизи и клетки эпителия), напоминаю123 щих рисовый отвар. Однако такой стул бывает лишь при очень боль123 шой потере жидкости. При умеренной дегидратации (I—II степень) он может быть окрашенным.

Иногда первым признаком заболевания может быть резкая общая слабость или даже коллапс. Это связывают с циркуляторными наруше123 ниями, возникающими в результате транссудации жидкости в кишеч123 ник при запаздывании диарейного синдрома. Не исключается возмож123 ность на ранних этапах заболевания кратковременного действия эндо123 токсина, всосавшегося в кровь из желудка.

Дальнейшее развертывание патологического процесса определяется быстротой потери жидкости и электролитов. Возможны варианты: от незначительного диарейного синдрома (одно-, двукратное послабление стула в течение 1—2 дней) до молниеносного течения болезни, когда смерть может наступить уже через несколько часов после появления первых симптомов.

При стертой форме холеры наблюдается лишь одно,- трехкратное послабление стула в течение одного или нескольких дней. Стул жид123 кий, необильный, сохраняет каловый характер, окрашен. Температура тела, как правило, не повышается, боль в животе не беспокоит, цирку123 ляторных расстройств нет. Такие больные обычно даже не обращают123 ся к врачу.

В типичных случаях объем каловых масс при одной дефекации у хо123 лерного больного составляет около 500 мл, поэтому в большинстве слу123 чаев частота стула и тяжесть течения находятся в прямой зависимости. Но частота стула и степень дегидратации не всегда коррелируют. Ино123 гда тяжелая дегидратация и циркуляторные нарушения развиваются уже после 2—5 дефекаций, при этом больной за короткое время может потерять до 3—5 л жидкости. Иногда стул становится непрерывным.

Потеря жидкости и электролитов сопровождается рядом субъектив123 ных признаков (слабость, головокружение, мышечные подергивания, уменьшение количества мочи вплоть до анурии, жажда) и объектив123 ных (снижение температуры тела до субнормальной, снижение АД, та123 хикардия, одышка, бледность кожи, акроцианоз, снижение тургора ко123 жи). Эти симптомы быстро нарастают, если диарея продолжается. При выраженной гипокалиемии и наступающем вследствие этого парезе кишечника частота стула может уменьшаться, но присоединяется рво123 та. Она имеет свои особенности:

—появляется, как правило, после диареи;

—возникает без предшествующей тошноты, внезапно;

—обычно очень обильная, фонтаном;

—не сопровождается болью в животе.

Рвота существенно усугубляет тяжесть состояния больного, способ­

ХО Л Е Р А

579

ствуя более быстрому вхождению его в тяжелую гиповолемию. Рвота может появиться уже через 1—2 ч или даже через сутки после возник123 новения диареи. Это грозный прогностический признак. Характерно для холеры то, что она практически никогда не начинается с рвоты, хо123 тя описаны случаи, когда холера начинается именно с этого симптома. Можно предположить, что в тех случаях, когда очень рано наступает парез кишечника, рвота может возникать одновременно с диареей или даже несколько опережать ее появление. Кроме того, рвота может быть первым симптомом при массивном распаде в желудке вибрио123 нов с выделением эндотоксина. Следует помнить и о том, что холера может протекать как микст-патология в сочетании с другими инфекци123 онными заболеваниями (например, с шигеллезом, сальмонеллезом), что сказывается на очередности появления и выраженности отдельных клинических симптомов. При этом рвота не является абсолютно досто123 верным признаком тяжелого течения холеры. Дегидратация III—IV сте123 пени, результатом которой бывает нередко летальный исход, может наступить и без рвоты.

Обычно первые порции рвотных масс содержат остатки пищи, окра123 шенные желчью. В дальнейшем рвота может стать многократной, ино123 гда неукротимой (угрожающий признак, который нередко сочетается с ОПН). Любая попытка при этом напоить больного жидкостью, дать ле123 карство per os приводит к усилению рвоты.

Рвота может возникать и после прекращения диареи, когда удается восполнить дефицит жидкости и электролитов (то есть в период рекон123 валесценции). Однако в этом случае она может быть проявлением тя123 желой ОПН или даже отека мозга на фоне гипергидратации.

В результате выраженных нарушений гемодинамики и спазма пери123 ферических сосудов у больных холерой наступает похолодание конеч123 ностей и кожи туловища. При этом температура тела бывает нормаль123 ной или даже пониженной тем значительнее, чем резче выражено обезвоживание. Но это характеризует температурную реакцию при традиционном измерении ее в аксиллярной области. Ректальная же температура у больных холерой даже повышена. Иногда в первые часы болезни может повышаться температура до 38 °С и выше и в аксилляр123 ной области. Наиболее убедительным объяснением этого является на123 личие у больного микст-патологии. Вряд ли можно исключить катего123 рически и вероятность действия на ранних этапах болезни эндоток123 сина.

Кожа у больного холерой не только холодная, но иногда и покрыта липким потом. Окраска ее бледная, сероватая. На отдельных участках (спина, ягодицы, если больной лежит на спине) появляются синюшные пятна (за счет стазов крови). При тяжелом обезвоживании кожа теряет свою эластичность, она сморщивается, собранная в складку кожа рук не расправляется («рука прачки»). Черты лица заостряются, западают

1 9*