Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

.pdf
Скачиваний:
302
Добавлен:
13.03.2016
Размер:
16.96 Mб
Скачать

ХО Л ЕР А

573

их действием на протяжении всего кишечника (особенно в криптах) идет активация аденилатциклазы энтероцитов, в результате чего уси123 ливается трансформация АТФ в 3',— 5'-цАМФ. Это приводит к усиле123 нию транссудации жидкости в верхних отделах кишечника. При этом морфологических изменений на слизистой оболочке кишечника нет, то есть истинное воспаление и повреждение отсутствуют. Одновре123 менно происходит стимуляция функции бокаловидных клеток, выраба123 тывающих слизь. Усиление транссудации жидкости в сочетании с на123 рушением (уменьшением) всасывания ее в нижних отделах сопровож123 дается развитием диарейного синдрома. Жидкость, секретирующаяся в кишечник, по сравнению с плазмой бедна белками, в повышенном количестве содержит калий и бикарбонаты, в несколько меньшем — натрий и хлор (табл. 24).

Т а б л и ц а 24. Сравнительное содержание белка

и электролитов в плазме и кишечном транссудате при холере

Состав

Плазма

Кишечный транссудат

Белок

70—80 г/л

10

г/л

К+

3,4—5 ммоль/л

15

ммоль/л и более

Na+

130—157 ммоль/л

130 ммоль/л и более

С1-

97—108 ммоль/л

100,0 ммоль/л

нсо3-

21—25 ммоль/л

45 ммоль/л и более.

На первых этапах заболевания потери жидкости и электролитов из кровяного русла компенсируются притоком внесосудистой интерсти123 циальной жидкости (объем внеклеточной жидкости составляет 10— 12 л, плазмы — 3,5—4 л). Быстрота прогрессирования заболевания («Холера начинается тем, чем другие заболевания заканчиваются, — смертью». Эти слова принадлежат французскому ученому Мажанди) обусловливает одновременно с эвакуацией жидкости из внеклеточных пространств включение и других приспособительных механизмов. Так, уменьшение объема циркулирующей крови и падение АД приводят к выключению части капилляров и перераспределению крови (основа для развития циркуляторной гипоксии), увеличению резорбции воды в почечных канальцах (из 125 мл поступающей жидкости всасывается 124 мл, развивается олигурия). Возникают компенсаторная тахикардия, тахипноэ. Тахикардия в условиях сгущения крови и недостаточного кровоснабжения мышцы сердца приводит к ее перегрузке (особенно правого сердца), что может быть причиной остановки сердца. Одышка сопровождается развитием дыхательной (гипоксической) гипоксии, на123 рушением связывания гемоглобина (гемическая гипоксия). Нарушается связывание кислорода тканями (гистотоксическая гипоксия). Развива­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

574

ется и прогрессирует метаболический ацидоз, что в свою очередь рез321 ко ухудшает условия работы почек, сердца. Несмотря на прогрессиру123 ющий ацидоз, потеря гидрокарбонатов с кишечным содержимым про123 должается. Нарушение функции почек (вплоть до ОПН, на первых эта123 пах преренальной) сопровождается накоплением кислых продуктов и еще большим нарастанием ацидоза.

Несмотря на сгущение крови и спазм периферических сосудов, тромбоз не характерен, так как содержание гепарина и фибринолизина повышено.

При холере уровень глюкозы в крови падает, хотя нарушения вса123 сывания глюкозы в кишечнике не происходит. Это приобретает нема123 ловажное значение при осуществлении пероральной регидратации. Тем не менее, уровень глюкозы может снижаться существенно, осо123 бенно у детей, вызывая гипогликемию.

По мере прогрессирования процесса идет «вымывание» из организ123 ма электролитов. Дефицит калия сопровождается парезом кишечника, вздутием живота, судорожным сокращением мышц, еще больше уси123 ливается нарушение функции миокарда, поражение почек (вплоть до развития кортикальных некрозов). Так как транссудация жидкости в кишечник продолжается, жидкость накапливается в кишечнике и не успевает эвакуироваться, возникают «шум плеска», рефлекторная рво123 та «фонтаном» (в ее генезе играют роль и метаболические нарушения).

Долгое время считалось, что тяжесть течения холеры обусловлена в значительной мере потерей внутриклеточной жидкости. Однако иссле123 дования последних лет показали, что холера — столь быстротечное за123 болевание, что клетка практически не успевает вовлечься в патологи123 ческий процесс. Именно тем, что внутренняя среда клетки остается стабильной, объясняется очень быстрый успех регидратационной тера123 пии, несмотря на предшествовавшие потери жидкости и электролитов.

Очищение организма (кишечника) от вибрионов происходит глав123 ным образом благодаря действию секреторных иммуноглобулинов (IgA). В более поздние сроки (конец 1-й—2-я неделя болезни) в крови появляются типоспецифические вибриоцидные (против холерного липополисахарида) индуцированные эндотоксином и антитоксические (против фрагмента В экзотоксина) антитела.

Постинфекционный иммунитет длительный, повторные заболева123 ния редки. Антитоксический иммунитет сохраняется длительнее, чем антибактериальный.

Но самопроизвольное выздоровление возможно лишь в тех случаях, когда организм еще в состоянии справиться с возникшими в результа123 те водного и электролитного дисбаланса нарушениями.

На рис. 24 схематично представлены основные этапы патогенеза хо123 леры.

Обессоливание и обезвоживание, бурно развивающиеся у больных

Х О Л Е Р А

575

Рис. 24

Схема патогенеза, холеры

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

576

Рис. 25

Компенсаторно-приспособительные и патологические реакции при холерной гиповолемии и гипокалиемии

холерой, приводят в действие различные компенсаторно-приспособи123 тельные механизмы, которые далеко не всегда способны самостоятель123 но справиться с возникшими нарушениями, следствием чего являются декомпенсация и тяжелые патологические реакции (рис. 25).

Течение холеры сопровождается быстрым развитием клинических симптомов, в основе появления которых лежат, как видно из табл. 25,

ХО Л ЕР А

577

Та б л и ц а 25. Патогенез ведущих клинических симптомов при холере

Симптом

Патогенез

Вздутие живота, шум

 

плеска

 

Рвота

Гипокалиемия-»парез кишечника-шереполнение

 

жидкостью желудка и кишечника—^-рефлекторная

 

рвота

 

Метаболические нарушения

 

Непосредственное раздражающее действие эндо321

Падение температуры,

токсина (редко!)

Циркуляторные нарушения (спазм периферичес321

похолодание конечно123

ких сосудов, перераспределение крови)

стей

 

Тахипноэ

Гипоксия

Снижение тургора кожи Уменьшение объема внесосудистой жидкости

Падение АД

Уменьшение объема внутрисосудистой жидкости

 

Перераспределение крови

 

Потеря жидкости

Острая сердечная

Нагрузка на мышцу сердца в условиях ацидоза и

недостаточность

гипоксии

Синюшные пятна

Стазы крови

Судорожные сокраще321

Ацидоз, гипокалиемия

ния мышц

Сухость слизистых оболочек, несмыкание голосо321

Афония

Жажда

вых связок

Потеря жидкости

Диарея

Действие токсина на ферментные системы (уси321

 

ление поступления жидкости в кишечник, нару123

 

шение обратного всасывания)

Олигурия, анурия

Дегидратация

 

ОПН

Гипокалиемия-»парез кишечника

все те же основные пусковые механизмы — обезвоживание с потерей солей, ацидоз, различные виды гипоксии.

Клиника. Инкубационный период длится от б ч до б дней. Начало заболевания — острое, часто внезапное.

Первым симптомом обычно является диарея. Позывы на дефекацию появляются внезапно, как правило без боли, лишь иногда возникают неприятные ощущения в животе без четкой локализации. Стул обиль123 ный, сначала носит каловый характер, а затем приобретает водяни123 стый вид, обычно он не имеет запаха, но иногда появляется весьма своеобразный запах сырости, рыбы, спермы. Своеобразие выделениям придают большое количество жидкости (в результате чего концентра-

1 9 Ж .В о зи а н о в а

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

ция желчных пигментов уменьшается и стул теряет окраску), наличие плавающих хлопьев (комочки слизи и клетки эпителия), напоминаю123 щих рисовый отвар. Однако такой стул бывает лишь при очень боль123 шой потере жидкости. При умеренной дегидратации (I—II степень) он может быть окрашенным.

Иногда первым признаком заболевания может быть резкая общая слабость или даже коллапс. Это связывают с циркуляторными наруше123 ниями, возникающими в результате транссудации жидкости в кишеч123 ник при запаздывании диарейного синдрома. Не исключается возмож123 ность на ранних этапах заболевания кратковременного действия эндо123 токсина, всосавшегося в кровь из желудка.

Дальнейшее развертывание патологического процесса определяется быстротой потери жидкости и электролитов. Возможны варианты: от незначительного диарейного синдрома (одно-, двукратное послабление стула в течение 1—2 дней) до молниеносного течения болезни, когда смерть может наступить уже через несколько часов после появления первых симптомов.

При стертой форме холеры наблюдается лишь одно,- трехкратное послабление стула в течение одного или нескольких дней. Стул жид123 кий, необильный, сохраняет каловый характер, окрашен. Температура тела, как правило, не повышается, боль в животе не беспокоит, цирку123 ляторных расстройств нет. Такие больные обычно даже не обращают123 ся к врачу.

В типичных случаях объем каловых масс при одной дефекации у хо123 лерного больного составляет около 500 мл, поэтому в большинстве слу123 чаев частота стула и тяжесть течения находятся в прямой зависимости. Но частота стула и степень дегидратации не всегда коррелируют. Ино123 гда тяжелая дегидратация и циркуляторные нарушения развиваются уже после 2—5 дефекаций, при этом больной за короткое время может потерять до 3—5 л жидкости. Иногда стул становится непрерывным.

Потеря жидкости и электролитов сопровождается рядом субъектив123 ных признаков (слабость, головокружение, мышечные подергивания, уменьшение количества мочи вплоть до анурии, жажда) и объектив123 ных (снижение температуры тела до субнормальной, снижение АД, та123 хикардия, одышка, бледность кожи, акроцианоз, снижение тургора ко123 жи). Эти симптомы быстро нарастают, если диарея продолжается. При выраженной гипокалиемии и наступающем вследствие этого парезе кишечника частота стула может уменьшаться, но присоединяется рво123 та. Она имеет свои особенности:

появляется, как правило, после диареи;

возникает без предшествующей тошноты, внезапно;

обычно очень обильная, фонтаном;

не сопровождается болью в животе.

Рвота существенно усугубляет тяжесть состояния больного, способ­

ХО Л Е Р А

579

ствуя более быстрому вхождению его в тяжелую гиповолемию. Рвота может появиться уже через 1—2 ч или даже через сутки после возник123 новения диареи. Это грозный прогностический признак. Характерно для холеры то, что она практически никогда не начинается с рвоты, хо123 тя описаны случаи, когда холера начинается именно с этого симптома. Можно предположить, что в тех случаях, когда очень рано наступает парез кишечника, рвота может возникать одновременно с диареей или даже несколько опережать ее появление. Кроме того, рвота может быть первым симптомом при массивном распаде в желудке вибрио123 нов с выделением эндотоксина. Следует помнить и о том, что холера может протекать как микст-патология в сочетании с другими инфекци123 онными заболеваниями (например, с шигеллезом, сальмонеллезом), что сказывается на очередности появления и выраженности отдельных клинических симптомов. При этом рвота не является абсолютно досто123 верным признаком тяжелого течения холеры. Дегидратация III—IV сте123 пени, результатом которой бывает нередко летальный исход, может наступить и без рвоты.

Обычно первые порции рвотных масс содержат остатки пищи, окра123 шенные желчью. В дальнейшем рвота может стать многократной, ино123 гда неукротимой (угрожающий признак, который нередко сочетается с ОПН). Любая попытка при этом напоить больного жидкостью, дать ле123 карство per os приводит к усилению рвоты.

Рвота может возникать и после прекращения диареи, когда удается восполнить дефицит жидкости и электролитов (то есть в период рекон123 валесценции). Однако в этом случае она может быть проявлением тя123 желой ОПН или даже отека мозга на фоне гипергидратации.

В результате выраженных нарушений гемодинамики и спазма пери123 ферических сосудов у больных холерой наступает похолодание конеч123 ностей и кожи туловища. При этом температура тела бывает нормаль123 ной или даже пониженной тем значительнее, чем резче выражено обезвоживание. Но это характеризует температурную реакцию при традиционном измерении ее в аксиллярной области. Ректальная же температура у больных холерой даже повышена. Иногда в первые часы болезни может повышаться температура до 38 °С и выше и в аксилляр123 ной области. Наиболее убедительным объяснением этого является на123 личие у больного микст-патологии. Вряд ли можно исключить катего123 рически и вероятность действия на ранних этапах болезни эндоток123 сина.

Кожа у больного холерой не только холодная, но иногда и покрыта липким потом. Окраска ее бледная, сероватая. На отдельных участках (спина, ягодицы, если больной лежит на спине) появляются синюшные пятна (за счет стазов крови). При тяжелом обезвоживании кожа теряет свою эластичность, она сморщивается, собранная в складку кожа рук не расправляется («рука прачки»). Черты лица заостряются, западают

1 9*

580

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

 

 

глаза (facies hippocratica), становятся цианотичными губы, кончик но321

 

са, ушные раковины.

 

Язык сухой, обложен сероватым налетом, слизистые оболочки поло123

 

сти рта сухие, голос тихий, вплоть до полной афонии за счет сухости и

 

несмыкания голосовых связок, их судорожного сокращения. Этот при123

 

знак выражен тем сильнее, чем значительнее обезвоживание.

 

Пальпация живота безболезненна, он бывает запавшим (на фоне

 

продолжающейся диареи) или вздутым (если возникает парез кишеч123

 

ника). При пальпации определяют переливание жидкости в кишечни123

 

ке, шум плеска. Иногда активная пальпация может спровоцировать

 

рвоту «фонтаном». Печень и селезенка не увеличены.

 

Характерно нарушение функции почек, клинически проявляющееся

 

олигурией или даже анурией. На ранних этапах заболевания это про123

 

явление компенсаторной реакции (см. Патогенез), при резком сниже123

 

нии АД до 60 мм рт.ст. и ниже — свидетельство преренальной почеч123

 

ной недостаточности, в дальнейшем связано с развитием дистрофичес123

 

ких изменений в почках. Если на фоне стабилизации АД выше 80 мм

 

рт. ст. и прекращения диареи анурия сохраняется более суток, это сви123

 

детельство тяжелого, часто необратимого процесса в почках.

 

Тахикардия, одышка, падение АД — выраженность этих проявлений

 

коррелирует со степенью обезвоживания и метаболических наруше123

 

ний.

 

Обезвоживание, гипокалиемия, ацидоз могут быть причиной возни123

 

кновения судорог. Выраженность их различна — от непроизвольных

 

сокращений жевательных и икроножных мышц до распространенных

 

генерализованных судорог. Спастические сокращения мелких мышц

 

пальцев кисти приводят к появлению характерного симптома — «руки

 

акушера», икроножных мышц — «конской стопы», прямых мышц жи123

 

вота — напряжению брюшного пресса, мышц диафрагмы — икоты,

 

мимических мышц — сардонической улыбки, мышц шеи — запроки123

 

дыванию головы.

 

Провести четкую грань на основании клинических проявлений ме123

 

жду дегидратацией различной степени (кроме IV) не всегда просто, тем

 

не менее в табл. 26 представлены данные, позволяющие в большинстве

 

случаев по совокупности симптомов сделать это.

 

ВОЗ (1992 г.) предлагает упрощенные критерии, позволяющие су123

 

дить о степени дегидратации при холере (табл. 27).

 

Очень быстрое нарастание клинических симптомов при дегидрата123

 

ции III и особенно IV степени дает основание полагать, что для холеры

 

характерна не столько стадийность течения процесса (от дегидратации

 

I степени к IV), сколько изначально предопределенная острота, находя123

 

щая свою реализацию в степени дегидратации.

 

В.И.Покровский, В.В.Малеев (1978 г.) обращают внимание на следу123

 

ющие возможные варианты течения холеры.

ХО Л ЕР А

581

Т а б л и ц а 26. Основные клинические проявления холеры при дегидратации различной степени

^\Степень дегид-

I

И

III

IV

ратации

 

 

 

 

Клиничес-^\.

1—3%

4—6%

7—9%

10% и более

кие проявлениях^

 

 

 

 

1

2

3

4

5

Начало

Острое, но

Острое

Острое

Острое, ино321

заболевания

возможен

 

 

гда внезапное

 

продром

 

 

 

Динамика

Быстрое нара321 Очень быст321

Бурное нарас321 Очень бурное

 

стание сим123

рое нараста123

тание симпто123 нарастание

 

птомов

ние симпто123

мов

симптомов

 

 

мов обезво123

 

(алгид возмо123

 

 

живания

 

жен через

 

 

 

 

2—3 ч)

Температура

Нормальная,

Нормальная

Чаще субнор321 Значительно

тела

возможен суб123или субфеб123

мальная

снижена (ал123

 

фебрилитет

рильная

 

гид)

Слабость

Умеренная

Выраженная

Резкая

Резкая, до

 

 

 

 

адинамии

Головокруже-

Редко

Часто

Постоянно

Постоянно

ние

 

 

 

 

Обмороки

Не характер321

Возможны

Часто

Постоянный

 

ны

 

 

признак

Жажда

Умеренная,

Всегда

Постоянная,

Очень силь321

 

часто отсутст123

 

выраженная

ная, иногда

 

вует

 

 

мучительная

Частота стула

Частота стула не всегда коррелирует с тяжестью заболева321

 

ния, на тяжесть течения больше влияет объем выделений

 

До 3—10 раз,

До 4—10 раз

10 раз и более Многократ321

 

чаще необиль123и более,

(иногда «без

ный, обиль123

 

ный

обильный (до

счета»), стул

ный, но воз123

 

 

1 л)

обильный

можно быст123

 

 

 

 

рое прекраще123

 

 

 

 

ние диареи

 

 

 

 

(парез кишеч123

 

 

 

 

ника)

Характер

Чаще водяни321 Водянистый,

Вид «рисового Вид «рисового

стула

стый, бывает

часто имеет

отвара»

отвара»

 

кашицеобраз123

вид «рисового

 

 

 

ный

отвара»

 

 

Рвота

Возможна, ча321 Часто, бывает

Почти всегда

Всегда бывает,

 

ще однократ123

2 раза и более бывает, неред123рано появля123

 

ная

 

ко повторная,

ется, часто не123

 

 

 

иногда неук123

укротимая

 

 

 

ротимая

 

582

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

 

 

 

 

 

 

 

 

Продолжение табл. 26

1

2

3

4

5

Кожа (цвет)

Нормальный

Бледная

Бледная

Резкая блед321

 

 

 

 

ность, серова123

 

 

 

 

тая

Цианоз

Не характе321

Возможен

Выраженный,

Выраженный,

 

рен

(умеренный)

стойкий (пре123

возможна об123

 

 

 

имущественно

щая синюш-

 

 

 

акроцианоз)

ность

Слизистые

Суховатые

Сухие

Резкая

Резкая

оболочки

 

 

сухость

сухость

Синюшные

Нет

Нет

Возможны

Часто

пятна

 

 

 

 

Тургор кожи

Нормальный

Несколько

Снижен

 

 

снижен

(складка рас123

 

 

(складка рас123

правляется

 

 

правляется за123медленно)

 

 

медленно)

 

Черты лица

Не изменены

Иногда заост321 Глаза запав321

 

 

рены, тени

шие, черты

 

 

под глазами

заострены,

 

 

 

«темные оч123

 

 

 

ки»

Снижен резко (складка не расправляет123 ся), часто бы123 вает «рука прачки»

См. дегидрата321 ция III степе123 ни. Амимия, facies hippocratica

Изменение

Нет

Несколько ос321 Сиплый, ино321 Часто афония

голоса

 

лаблен

гда шепот

 

Тахикардия

Незначитель­

Умеренная (до Выраженная

Резкая. Пульс

 

ная

100 в 1 мин)

(120 и более в

на перифери123

 

 

 

1 мин)

ческих сосу123

 

 

 

 

дах не опреде123

 

 

 

 

ляется

АД

В норме или

Снижено, но

Снижено, диа321Не определя321

 

незначительно диастоличес123

столическое

ется

 

снижено

кое не ниже

может не оп123

 

 

 

40 мм рт.ст.

ределяться

 

Тахипноэ

Нет

Незначитель­

До 30 и более

Выражено (30

 

 

ное

в 1 мин

и более в 1

 

 

 

 

мин); дыхание

 

 

 

 

поверхност123

 

 

 

 

ное, неровное

Олигурия,

Нет

Возможна

Олигурия по321

Анурия

анурия

 

кратковремен123стоянно, ану123

 

 

 

ная олигурия

рия — часто

 

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]