vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

Б О Т У Л И ЗМ

453

торное возбуждение, яркие зрительные галлюцинации. Не характерны бульбарные явления, поражения пищеварительного тракта.

Тошнота, рвота, боль в животе, головокружение, нечеткость виде123 ния, диплопия, мидриаз наблюдаются и при отравлении метиловым спиртом.

В отличие от ботулизма при этом бывают:

—спутанность сознания, нередко — психомоторное возбуждение;

—судороги (часто);

—гипертонус мышц конечностей, ригидность затылочных мышц;

—необратимая слепота;

—острая сердечная слабость;

—кома в терминальной стадии.

Отравление фосфорорганическими веществами характеризуется нарушением дыхания, тошнотой, рвотой, в терминальной стадии раз123 виваются параличи. Отличия от ботулизма:

—усиление саливации, бронхорея (пена выделяется изо рта и носа), что обычно является причиной обтурации дыхательных путей;

—зрачки сужены (миоз);

—в начальный период (до развития параличей) отмечается гиперто123 нус поперечнополосатых мышц;

—тахикардия, нарушение сердечного ритма, резкое повышение АД

вначальный период болезни;

—нарушение сознания;

—признаки поражения печени, почек.

Следует помнить о возможности многочисленных медикаментозных отравлений (хинин, эфедрин, кофеин, злениум, седуксен, аминазин и др.), отдельными симптомами, напоминающими ботулизм. Но комплек123 са аналогичных ботулизму симптомов при этом не бывает.

Лечение. Все больные ботулизмом независимо от тяжести подлежат обязательной госпитализации, поскольку течение заболевания, вероят123 ность развития осложнений непредсказуемы. Непосредственной опас123 ности для окружающих больные не представляют.

Режим — строгий постельный из-за резкой мышечной слабости, возможности внезапного падения АД (ортостатический коллапс).

Лечение больного начинают с очень тщательного, до чистой воды, зондового промывания желудка и кишечника (сифонная клизма) сла123 бым 0,02—0,1% раствором калия перманганата (розового цвета) или 3—5% раствором гидрокарбоната натрия (300—500 г пищевой соды на 10 л кипяченой воды), разрушающими токсин. Промыванием достига123 ется удаление еще не всосавшегося токсина. Для промывания сначала (первая порция) используют чистую кипяченую воду, что позволяет от123 править полученные таким образом промывные воды на исследование.

Промывать желудок следует с помощью зонда, чтобы избежать воз­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

454

можной аспирации промывных вод, небольшими порциями жидкости, особенно при наличии дыхательной недостаточности, чтобы не вы123 звать рефлекторную остановку дыхания. Больным с выраженными бульбарными нарушениями зонд вводить следует очень осторожно, под контролем ларингоскопа, так как он может попасть не в желудок, а в трахею из-за пареза мышц нёба, голосовых связок, отсутствия рвот123 ного рефлекса. Врач контролирует введение зонда, приставив свобод123 ный конец его к уху: при попадании зонда в дыхательные пути можно ощутить движение и шум выдыхаемого воздуха. После введения зонда перед промыванием, с помощью шприца Жане отсасывая содержимое, следует убедиться, что зонд находится в положенном месте. Перед из123 влечением зонда из желудка следует еще раз промыть желудок чистой водой, а затем ввести одну дозу противоботулинической сыворотки per os (см. далее). Промывание необходимо производить независимо от сроков поступления больного в стационар. Но если больной поступает в тяжелом состоянии, с выраженными дыхательными расстройствами, иногда приходится временно ограничиться промыванием кишечника (до введения постоянного назогастрального зонда). Тяжелобольным промывание следует начинать с сифонной клизмы, так как при этом уменьшается вздутие живота, создаются более благоприятные условия для экскурсии легких, больные легче переносят промывание желудка.

Сифонные клизмы необходимо делать ежедневно, а при выраженном вздутии живота и дважды в день до тех пор, пока у больного не восста123 новится моторика кишечника.

Этиотропное специфическое лечение заключается в нейтрализации токсина, циркулирующего в крови и еще не фиксированного в нерв- но-мышечных синапсах.

Больному при поступлении в стационар, независимо от сроков забо123 левания, следует вводить противоботулиническую сыворотку. Так как тип токсина, вызвавшего заболевание, при поступлении обычно неиз123 вестен, вводят поливалентную сыворотку (тип А — 10 ООО ЕД, Е — 10 ООО ЕД, В — 5000 ЕД). Так как сыворотка гетерогенная, обязательно по общему правилу производят пробу на чувствительность к чужерод123 ному белку. В том случае, если проба положительная, проводят предва123 рительную десенсибилизацию, необходимую дозу сыворотки вводят затем под прикрытием кортикостероидов. Присутствие врача при этой процедуре обязательно. В истории болезни фиксируют все этапы вве123 дения сыворотки.

Наиболее грозное осложнение, связанное с введением сыворот123 ки, — анафилактический шок, который может возникнуть даже при соблюдении всех необходимых правил. На 7—10-й день может раз123 виться сывороточная болезнь. При тяжелом, быстро прогрессирующем течении заболевания сыворотку следует вводить внутривенно капельно (в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида). Через 12 ч та­

БОТ У Л И ЗМ

455

кую же дозу, но теперь уже без предварительной проверки, вводят внутримышечно. При необходимости через 12—24 ч сыворотку можно ввести третий раз. Следует помнить, что многократное (4 раза и более) введение сыворотки вряд ли целесообразно с учетом длительности циркуляции пассивно введенных антитоксических антител (до 2 нед и более), нечувствительности ботулотоксина, проникшего в нервную си123 стему, к циркулирующему антитоксину, увеличения вероятности осло123 жнений (в первую очередь аллергических) с каждой вводимой новой дозой сыворотки. При легком течении ботулизма можно ограничиться однократным внутримышечным введением сыворотки, но при этом ма123 ксимальный эффект может быть достигнут лишь через 12 ч. Если тип токсина, вызвавшего заболевание, известен, ограничиваются монова123 лентной сывороткой.

Однократное введение одной дозы поливалентной сыворотки (25 ООО ME) в желудок после промывания преследует цель нейтрали123 зовать ту часть ботулотоксина, которая, возможно, еще осталась в же123 лудке.

В последнее время появилась альтернатива гетерогенной сыворот123 ке — нативная гомологичная плазма.

Антибиотики играют значительно меньшую роль в лечении больных ботулизмом, однако их назначение оправдывается имеющимися сведе123 ниями о возможности токсинообразования попавшими в кишечник Cl.botulinum, а также довольно частыми бактериальными осложнения123 ми (пневмония, цистит, пиелонефрит, паротит и др.). Если глотание не нарушено, можно назначить внутрь левомицетин (2 г в сутки) или ам123 пициллин (4—б г в сутки). При тяжелом состоянии больного предпоч123 тительнее внутримышечное введение левомицетина сукцината (2—3 г в сутки), ампициллина (4—б г в сутки). Курс лечения чаще ограничива123 ется 5—7 днями, но следует решать вопрос индивидуально. Если в даль123 нейшем снова возникает необходимость в антибактериальной терапии, назначать антибиотик, который больной получал в первые дни, не сле123 дует.

Патогенетическое лечение. Объем и характер дезинтоксикационной терапии определяется тяжестью состояния больного. При удовле123 творительном состоянии, если глотание больного не нарушено, необхо123 димо обеспечить достаточное количество жидкости per os (до 3— 3,5 л) с одновременной дачей мочегонных средств (верошпирон). Сле123 дить за диурезом! В том случае, если больной не может пить (тяжелое состояние, нарушение глотания и дыхания), проводят внутривенную дезинтоксикацию с использованием 5% раствора глюкозы, изотоничес123 кого раствора натрия хлорида. Если вводят кристаллоидные растворы, необходимо следить за содержанием электролитов в крови. Так как больным с нарушениями дыхания и глотания обязательно вводят по123 стоянный назогастральный зонд, часть жидкости, необходимой боль­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

456

ному, небольшими порциями вводят в желудок. Через назогастральный зонд осуществляют и питание больного. При атонии мочевого пу123 зыря вводят катетер.

Учитывая особенности патогенеза ботулизма (нарушение передачи нервных импульсов в результате блока ацетилхолина), рекомендуют назначать прозерин, который является антихолинэстеразным препара123 том. Прозерин способствует уменьшению мышечной слабости и дыха123 тельной недостаточности, уменьшает атонию кишечника и мочевого пузыря. Назначать прозерин можно по 1 мл 0,05% раствора 1—2 раза в сутки подкожно. Но нельзя забывать, что прозерин имеет довольно большой спектр противопоказаний и осложнений, поэтому в каждом конкретном случае следует перед его применением еще раз убедиться в его необходимости. Курс лечения определяют индивидуально, жела123 тельно до восстановления моторики кишечника.

Нарушение дыхания, сопровождающееся тахикардией, цианозом, является основанием для перевода на управляемое дыхание. Необходи123 мо этот процесс осуществить своевременно, не дожидаясь, пока насту123 пит апноэ. Объективно о степени дыхательной недостаточности позво123 ляет судить жизненная емкость легких, определение которой обяза123 тельно при тяжелом течении ботулизма. Больному производят либо ин123 тубацию, либо трахеостомию в зависимости от ситуации. ИВА занима123 ет важное место в лечении больных, учитывая место гипоксии в пато123 генезе болезни. Длительность ИВА определяется индивидуально. Име123 ются наблюдения (В.Н.Никифоров, В.В.Никифоров, 1985) об эффек123 тивности гипербарической оксигенации в первые дни болезни.

Необходимо обеспечить полноценное питание (не менее 2000 ккал в сутки). Пищу больному при необходимости дают в протертом виде, че123 рез назогастральный зонд при нарушении глотания. Какого-либо огра123 ничения в ассортименте продуктов нет, важно, чтобы пища была све123 жей, хорошо усваивалась, не раздражала слизистую оболочку, содер123 жала достаточное количество витаминов. Обязателен уход за полостью рта, учитывая нарушение саливации и благоприятные условия для раз123 множения гнилостной флоры.

Следует периодически менять положение зонда, трахеотомической трубки, мочевого катетера, чтобы не образовывались пролежни. Необ123 ходимо регулярно отсасывать слизь из дыхательных путей, чтобы избе123 жать аспирации ее в дыхательные пути.

Ведение больных ботулизмом с тяжелым течением, сопровождаю123 щимся нарушением дыхания и глотания, осуществляют в реанимаци123 онном отделении.

При раневом ботулизме необходима тщательная хирургическая об123 работка раны. Нет необходимости в промывании желудка и кишечни123 ка. В остальном тактика ведения больных такая же, как и при зараже123 нии per os. При запоре также показаны сифонные клизмы, так как вса­

Б О Т У Л И ЗМ

457

сывающиеся из кишечника при этом продукты гниения и брожения усиливают интоксикацию.

Порядок выписки из стационара. Вопрос о сроках выписки из ста123

ционара реконвалесцентов решают индивидуально. Слабость, повы123 шенная утомляемость не являются противопоказаниями к выписке. Бе123 зусловно, следует дождаться восстановления дыхательной функции, нормализации деятельности мочевого пузыря.

Прогноз определяется тяжестью течения и сроками начала специ123 фической терапии. При рано начатой терапии обычно наступает пол123 ное выздоровление, хотя этот процесс может затягиваться.

Профилактика. Общая профилактика заключается в тщательном со123 блюдении технологии приготовления копченостей, солений, консерви123 рованных продуктов как в домашних условиях, так и на предприятиях общественного питания. Не следует покупать кровяную и ливерную колбасу, буженину, таранку, консервированные грибы у случайных лиц. Если продукт вызывает сомнение в качестве, следует его прокипя123 тить: кипячение в течение 10 мин разрушает ботулотоксин. Мясо при этом должно быть нарезано кусками не толще 2 см.

При групповой вспышке ботулизма обеспечивают контроль в тече123 ние 2 нед за всеми, употреблявшими подозрительный продукт. Остат123 ки продукта направляют на исследование. В случае малейшего ухудше123 ния самочувствия у кого-либо в очаге его госпитализируют. Вопрос о целесообразности введения сыворотки с профилактической целью ре123 шают индивидуально.

Специфическую профилактику полианатоксином проводят лишь ли123 цам, работающим с ботулотоксином (троекратно с интервалом 1,5 мес).

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

458

Заболевания, вызываемые иерсиниями

Иереиниозы — группа инфекционных заболеваний, вызывае123

мых возбудителями из рода Yersinia, семейства Enterobacteriaceae.

Известны 11 видов этого рода, но способность вызывать заболева321 ния у человека доказана лишь у 3 из них: Y.pestis (возбудитель чумы), Y.enterocolitica и Y.pseudotuberculosis (возбудители заболеваний пище123 варительного тракта, септических состояний). Несмотря на то что воз123 будители относятся к одному роду, механизм заражения, факторы пе123 редачи и клинические проявления различны. Более того, клиника забо123 леваний, вызываемых одним и тем же возбудителем, отличается боль123 шим полиморфизмом, что связано с полиорганностью поражений.

В данной главе будут рассмотрены относящиеся к группе кишечных инфекций зооантропонозные заболевания, вызываемые Y.enterocoli123 tica и Y.pseudotuberculosis.

Краткие исторические сведения. Возбудитель псевдотуберкулеза был, по существу, случайной находкой ученых L.Malassez и W.Vignal в 1883 г., когда они проводили исследования с материалом, который, как они полагали, был получен от умершего от туберкулезного менингита ребенка. Термин «псевдотуберкулез» предложил K.Eberth в 1885 г. для обозначения заболевания животных, при котором в их органах находи123 ли изменения, аналогичные таковым при туберкулезе, но не обнару123 живали туберкулезную палочку. Лишь в 1889 г. R.Pfeiffer подробно опи123 сал свойства выделенного им возбудителя.

Большой полиморфизм клинических проявлений затруднял изуче123 ние этой инфекции. Не случайно до 1972 г. возбудитель имел более 10 различных названий, а варианты клинического течения описывали как разные нозологические формы. Учитывая сходство возбудителя псев123 дотуберкулеза с возбудителем чумы, еще в 1944 г. J.I.Van Loghem пред123 ложил объединить их в один род — Yersinia (в честь первооткрывателя возбудителя чумы A.Yersin), но лишь в 1972 г. Международный комитет по систематике бактерий утвердил новое родовое название — Yersinia.

В СССР с 1959 г. заболевание регистрировали под названием «даль123 невосточная скарлатиноподобная лихорадка». В 1966 г. В.А.Знаменский и А.К.Вишняков установили, что возбудителем дальневосточной скар123 латиноподобной лихорадки является Pasteurella pseudotuberculosis. В 1966 г. В.А.Знаменский произвел эксперимент на самом себе. Он, зара­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

460

ладной Европы занимали 3—4-е место среди кишечных инфекций, ус321 тупая лишь шигеллезу, сальмонеллезу, а в некоторых странах — кампилобактериозу. На территории СССР в 1989 г. было зарегистрирова123 но около 25 ООО случаев заболевания кишечным иерсиниозом, т.е. око123 ло 3 % всех случаев острых бактериальных энтеритов. Выявлены мно123 гочисленные природные и антропургические очаги псевдотуберкуле123 за с устойчивой тенденцией к росту заболеваемости в Швеции, Фин123 ляндии, Бельгии, Голландии, Франции, России и других странах Запад123 ной и Восточной Европы.

Интерес к иерсиниозам обусловлен в значительной мере особенно123 стями их течения (многообразие клинических форм), что затрудняет распознавание и изучение болезни, возможностью затяжного, рециди123 вирующего и даже хронического течения, частотой и характером осло123 жнений. До настоящего времени отсутствует единая общепризнанная классификация иерсиний и иерсиниозов, недостаточно изучены пато123 генез вызываемых ими заболеваний, частота и причины развития от123 дельных вариантов болезни, причины хронизации, не уточнено, какая существует связь между иерсиниями и большими коллагенозами. Не123 обходимы надежные и четкие рекомендации по лечению больных, про123 филактике осложнений и неблагоприятных исходов. Нуждается в со123 вершенствовании и специфическая диагностика иерсиниозов.

Таким образом, сама жизнь ставит перед медиками, исследователя123 ми важную проблему — изучение иерсиниозов, поиски путей борьбы с этой инфекцией.

Этиология. Y.enterocolitica и Y.pseudotuberculosis относятся к семей123 ству Enterobacteriaceae, роду Yersinia.

Иерсинии — короткие грамотрицательные палочки, хорошо крася123 щиеся анилиновыми красителями. Спор не образуют, но Y.pseudo123 tuberculosis имеет капсулоподобную субстанцию. Подвижны благодаря наличию жгутиков. Растут на обычных для всех энтеробактерий твер123 дых и жидких питательных средах. Факультативные аэробы. Темпера123 турные условия, необходимые для роста, находятся в довольно широ123 ких пределах — от +3 °С до +37 °С, но температура оказывает суще123 ственное влияние на патогенность микроорганизмов: культуры, кото123 рые выращивались при температуре +12 ... +14 °С, обладают значи123 тельно большей агрессивностью, чем те, которые росли при температу123 ре выше +30 °С. Иерсинии способны образовывать S- и R-формы, из123 меняя при переходе из одной формы в другую многие свои свойства.

Иерсинии обладают довольно высокой биохимической активностью. Но если у Y.enterocolitica существуют 5 биотипов, существенно разли123 чающихся по химической активности (биовары), то все Y.pseudotu123 berculosis обладают сходными биохимическими свойствами, не изме123 няющимися7 даже при длительном культивировании или хранении культур.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЕРСИНИЯМИ

461

Иерсинии весьма устойчивы в окружающей среде, они способны размножаться и накапливаться в почве. Неприхотливость позволяет им длительное время сохраняться и даже размножаться в водопроводной воде. Они длительно сохраняются в холодильнике (+ 3 ... +4 °С). Но на иерсиний губительно действуют прямые солнечные лучи, они мгновен123 но погибают при кипячении. Y.enterocolitica и Y.pseudotuberculosis про123 являют некоторые различия в чувствительности к антибиотикам (табл. 20). Формирующаяся резистентность к антибиотикам в значи123 тельной мере связана с наличием у них R-фактора.

Возбудители патогенны не только для человека, но и для многих теп123 локровных животных и птиц, а также рыб и моллюсков. Эксперимен123 тальной моделью служат белые мыши, морские свинки, кролики.

Для иерсиний характерна довольно сложная антигенная структура. Поверхностный О-антиген — термостабильный липополисахарид, вы123 держивающий кипячение в течение 2 ч, обладает высокой специфич123 ностью. Он определяет принадлежность иерсиний к определенным се123 рологическим группам. Н-антиген (термолабильный, жгутиковый) со123 держит общий для всех серологических вариантов компонент. Сочета123 ния О- и Н-антигенов определяют особенности каждого штамма возбу123 дителей.

Поверхностные V- и W -антигены (VW-комплекс), имеющие сходст123 во с аналогичными антигенами чумных бактерий, в значительной мере определяют тяжесть течения болезни (антигены вирулентности). Их синтез детерминируется плазмидами иерсиний и зависит от темпера123 туры культивирования (наиболее активен он при температуре + 8 °С... +22 °С). Антигены вирулентности существенно повышают ин123 вазивные и цитотоксические свойства иерсиний, увеличивают способ123 ность возбудителей размножаться в макрофагах и вероятность диссеминации процесса. Штаммы, не имеющие плазмид, лишены способно123 сти образовывать V- и W-антигены. Наличие гетерогенных антигенов, общих с антигенами различных органов и тканей человека (печени, по123 чек, кишечника, эритроцитов, лимфатических узлов и т.д.), обусловли123 вает частоту развития аутоиммунных процессов, полиорганность пора123 жений, вариабельность течения, неодинаковую тяжесть течения у больных с различными изоантигенами эритроцитов человека. Имеются также антигены, общие для иерсиний и других энтеробактерий. Нали123 чие таких антигенов может быть причиной ложноположительных ре123 зультатов при постановке серологических реакций.

Иерсинии имеют большой «набор» факторов патогенности. Помимо названных V- и W -антигенов, в развитии патологического процесса принимает участие эндотоксин (компоненты клеточной стенки, ассо123 циированной с О-антигеном). Он обладает всеми свойствами, прису123 щими эндотоксинам кишечной палочки (общетоксическим, пирогенным, действует на иммунную систему и т.д.).

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

462

Плазмиды ответственны не только за синтез V- и W-антигенов, но и различных экзотоксических субстанций (летальный токсин, цитоток123 син, фактор нарушения проницаемости сосудов), которые облегчают внедрение возбудителя в организм и развитие патологического про123 цесса. Ранее считалось, что способность к образованию энтеротоксина присуща только Y.enterocolitica, но сейчас доказано, что такой способ123 ностью обладает и Y.pseudotuberculosis, хотя ее энтеротоксин по силе действия уступает токсину Y.enterocolitica. В капсулоподобной суб123 станции Y.pseudotuberculosis содержатся антигены, снижающие актив123 ность лейкоцитов, тормозящие их миграцию в очаг воспаления, спо123 собствующие генерализации инфекции. Такими антигенами Y.enterocolitica не обладает. Значительно повышается инвазивность иерсиний благодаря наличию у них факторов адгезии (особых органелл на поверхности бактериальной клетки).

Иерсинии образуют множество ферментов (гиалуронидазу, нейраминидазу и др.), облегчающих преодоление защитных барьеров и об123 легчающих проникновение их за пределы кишечника. Уреазная актив123 ность иерсиний проявляется усилением аммиачной интоксикации при развитии патологического процесса.

Табл. 20 дает представление о сходстве и различиях Y.enterocolitica и Y.pseudotuberculosis.

Эпидемиология. Иерсинии вызывают заболевания преимуществен123 но у животных (домашних и сельскохозяйственных), грызунов, птиц, все они могут быть источником инфекции. Особая роль принадлежит грызунам (крысам, мышам), обитающим в сараях, погребах, кладовых, где они загрязняют и инфицируют овощи и фрукты. У взрослых грызу123 нов заболевания нередко протекают субклинически или в виде носи123 тельства, тогда как молодые животные болеют тяжело и нередко поги123 бают. При заболеваниях, вызываемых Y.enterocolitica, возможна пере123 дача инфекции от больного человека здоровому, тогда как человек, ин123 фицированный Y.pseudotuberculosis, для окружающих не опасен.

Существует весьма важная эпидемиологическая особенность псев123 дотуберкулеза: источником (именно источником, а не фактором пере123 дачи) может быть почва. Это связано с психрофильностью Y.pseudo123 tuberculosis — способностью выживать, размножаться и накапливаться в почве при относительно низкой (+ 4...+ 8 °С) температуре. Более то123 го, культура возбудителей, выращенная в почве в условиях понижен123 ной температуры, обладает более выраженными патогенными свойст123 вами.

Основные факторы передачи — инфицированные иерсиниями мясо и мясные продукты, молоко (особенно некипяченое), овощи (особенно при псевдотуберкулезе), фрукты, если они не были как следует промы123 ты. Хранение в холодильнике не исключает возможности размноже-