vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

БРЮШНОЙ ТИФ

345

брюшного тифа значительно уменьшается в период реконвалесцен321 ции.

Особую опасность в распространении инфекции представляют бак123 терионосители, особенно те, которые по роду своей деятельности свя123 заны с пищевыми продуктами, источниками водоснабжения.

Механизм передачи инфекции — фекально-оральный. Передача воз123 будителя происходит контактно-бытовым, водным, пищевым путями, определенную роль играют мухи. Факторами передачи возбудителя слу123 жат инфицированная вода, пищевые продукты. Водные вспышки брюш123 ного тифа могут быть кратковременными или длительными. Возможно возникновение случаев брюшного тифа среди людей, купающихся в за123 грязненных водоемах при случайном заглатывании ими инфицирован123 ной воды. Водные вспышки брюшного тифа чаще носят взрывной хара123 ктер. Кривая заболеваемости в случае одномоментного массового зара123 жения имеет крутой подъем и быстрый спад после принятия соответст123 вующих мер, например, на водопроводе, а «эпидемический хвост» обу123 словлен контактными случаями заражения. Водные вспышки брюшного тифа протекают относительно легче пищевых, с продолжительным ин123 кубационным периодом, меньшей летальностью ввиду попадания в ор123 ганизм относительно небольшой дозы возбудителя. Тяжелые формы бо123 лезни при водных вспышках регистрируют редко.

Пищевые вспышки брюшного тифа характеризуются быстрым на123 растанием количества заболевших и возникают преимущественно при употреблении инфицированных молока, молочных продуктов, изде123 лий с кремом, так как в них возбудители не только сохраняются, но и могут размножаться, особенно в жаркое время года. Заразиться брюш123 ным тифом можно при употреблении в пищу инфицированного моро123 женого, сливочного масла. Овощи, фрукты, хлеб реже являются факто123 рами передачи инфекции, так как на них возбудители обычно не раз123 множаются. Инфицирование пищевых продуктов, в том числе готовых блюд, происходит при нарушении санитарных норм и правил перера123 ботки сырья, хранения, транспортировки и реализации готовой пище123 вой продукции.

Молочные вспышки брюшного тифа, связанные с употреблением централизованно реализуемого молока, напоминают водные вспышки, но в отличие от последних доза возбудителя обычно большая, инкуба123 ционный период более короткий, заболевание протекает тяжелее и с более высокой летальностью. При употреблении рыночного нецентра123 лизованно реализуемого инфицированного молока возникают обычно спорадические, реже — групповые заболевания брюшным тифом. При пищевых вспышках источником инфекции чаще является носитель S.typhi, этим объясняется необходимость строжайшего контроля за ра123 ботниками предприятий общественного питания.

При контактно-бытовом пути возбудитель передается через загряз­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

346

ненные руки (прямой путь передачи), посуду, белье, дверные ручки (косвенный путь). При этом заболеваемость невысока, но при сохране123 нии источника заражения новые случаи заболевания могут регистри123 роваться длительно. Контактно-бытовой путь передачи возбудителя способствует возникновению спорадических заболеваний, а источник инфекции удается выявить лишь в 10—15% случаев. Описаны случаи внутриутробного инфицирования плода с последующим развертыва123 нием клиники брюшного тифа у новорожденного.

В распространении заболевания в летне-осенний период значитель123 ную роль могут играть мухи, которые переносят возбудителей брюш123 ного тифа на пищевые продукты. Жизнеспособных S.typhi обнаружи123 вали в кишечнике мух.

Брюшной тиф характеризуется летне-осенней сезонностью, на до123 лю которой приходится 40—60% всех случаев заболеваний. Считают, что сезонный подъем заболеваемости брюшным тифом обусловлен не только упрощенным механизмом передачи инфекции, но и снижением реактивности организма под влиянием избыточной инсоляции, нару123 шением водного обмена, употреблением в пищу в значительном коли123 честве углеводов и воды, снижением барьерной функции желудка и бактерицидных свойств сыворотки крови. Определенное значение в распространении инфекции имеет также усиление миграции населе123 ния в летнее время (туризм, отдых у моря и др.), купание в загрязнен123 ных водоемах, употребление некипяченого молока, немытых ягод, фруктов, овощей.

Восприимчивость к брюшному тифу всеобщая. Невосприимчивость определенной части населения обусловлена наличием специфического иммунитета в результате перенесенного в легкой форме заболевания (бытовая иммунизация) или проведения специфической профилакти123 ки. Наиболее резистентны к брюшному тифу лица с 0(1) группой кро123 ви, у них же реже формируется носительство. Более подвержены это123 му заболеванию люди с AB(IV) группой крови. Высокое число бакте123 рионосителей среди лиц с А(Н) группой крови генетически детермини123 ровано.

Классификация. Брюшной тиф может протекать в субклинической и манифестной формах. Течение манифестных форм по степени тя123 жести можно разделить на легкое, среднетяжелое и тяжелое.

В основе такой градации лежит выраженность клинических прояв123 лений, степень токсикоза. Наличие и характер осложнений не всегда коррелируют с выраженностью клинических проявлений болезни.

Манифестные формы брюшного тифа могут быть типичными или атипичными (протекают в стертой или абортивной форме).

Заболевание может протекать как циклическое (наиболее частый ва123

риант течения), а также с обострениями и рецидивами.

БРЮШНОЙ ТИФ

347

Брюшнотифозная инфекция может принимать характер брю ш но321 тифозного бактерионосительства, которое бывает:

—острым (возбудитель выделяется еще около 3 мес после клиниче123 ского выздоровления);

—хроническим (возбудитель выделяется длительно, иногда пожиз123 ненно).

—транзиторным (возбудитель высевается однократно, никаких спе123

цифических изменений в иммунном статусе, свидетельствующих о на123 личии инфекционного процесса, при обследовании не выявляют).

Примерная формулировка диагноза. В диагнозе следует указать тя123

жесть течения, наличие и характер осложнений. Рекомендуется ука123 зать также, каким методом исследования подтвержден диагноз.

1.Брюшной тиф (гемокультура « + »), тяжелое течение. Кишечное кровотечение. Вторичная гипохромная анемия.

2.Хроническое брюшнотифозное бактерионосительство (уринокультура « + »).

Патогенез. Доза возбудителя, способная вызвать заболевание, состав123 ляет 105—109 микробов, но она может быть значительно меньше, так как зависит от вирулентности возбудителя и состояния макроорганизма.

Патогенез брюшного тифа традиционно излагается в виде последо123 вательных, четко определенных клинических стадий (фаз):

—стадия внедрения;

—стадия лимфозащитных реакций;

—генерализация процесса (бактериемия);

—стадия интоксикации;

—стадия паренхиматозной диффузии;

—выделение из организма возбудителей;

—формирование иммунных реакций;

—выздоровление.

Такая схема патогенеза была разработана еще в 30-е годы XX ст. Ш.Ашаром и В.Ааверне, но последующие исследования позволили сде123 лать вывод об определенной условности ее. Так, возбудитель в крови об123 наруживается уже в первые, начальные, фазы болезни, проникновение в печень и селезенку происходит раньше, чем в другие органы, и т.д.

Патогенез брюшного тифа с учетом современных представлений можно представить следующим образом.

Проникнув через рот в желудок, брюшнотифозные палочки частич123 но гибнут (желудочный сок — первый защитный барьер), остальные достигают нижнего отдела тонкой кишки. Нормальная кишечная фло123 ра — антагонист брюшнотифозных палочек (очередной защитный барьер), поэтому при дисбактериозе процесс их размножения идет бо123 лее активно. В процесс защиты включаются и секреторные антитела (IgA), однако и им не всегда удается подавить размножение и накопле123 ние брюшнотифозных палочек.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

348

В дальнейшем возбудитель внедряется в пейеровы бляшки и солитарные фолликулы, где развивается реакция пролиферативного харак123 тера с последующим образованием гранулем, представляющих собой скопление крупных «тифозных» клеток со светлой протоплазмой. Эти клетки обладают способностью фагоцитировать брюшнотифозные па123 лочки. По лимфатическим сосудам возбудители достигают мезентери123 альных и забрюшинных лимфатических узлов, где также образуются гранулемы. Если лимфатические узлы не выполняют полностью барь123 ерной функции, то от них по лимфатическим сосудам брюшнотифоз123 ные палочки попадают в кровоток. Это — первичная бактериемия, очень кратковременная, наступающая уже через 24—72 ч после зара123 жения. Она не сопровождается клиническими проявлениями. Но во время этой бактериемии брюшнотифозные палочки заносятся в пе123 чень и селезенку. В печени и желчном пузыре S.typhi находят наиболее благоприятные условия для своего сохранения и размножения.

Клетки, захватившие S.typhi, на ранних этапах не в состоянии спра123 виться с ними, так как возбудитель угнетает окислительные процессы в нейтрофилах и моноцитах. Поэтому брюшнотифозные палочки раз123 множаются и накапливаются в клетках РЭС. Это сопровождается об123 разованием брюшнотифозных гранулем в мезентериальных лимфати123 ческих узлах, печени, селезенке, дистрофическими и некротическими изменениями в них.

Все вышеперечисленные процессы происходят еще в инкубацион123 ный период, длительность которого зависит от дозы возбудителя и в значительной мере — от реактивности организма человека, способно123 сти включать защитные механизмы на разных этапах взаимодейст123 вия с возбудителем.

Накопление S.typhi в клетках лимфатических узлов, печени и селе123 зенки завершается их выходом в кровь — наступает вторичная генера123 лизация инфекции, которая и сопровождается первыми клиническими проявлениями заболевания. Но для того чтобы возникли эти проявле123 ния, должна быть достигнута определенная (пороговая) концентрация возбудителей в крови. Слабой интенсивности (подпороговая) бактери123 емия обнаруживается уже в конце инкубационного периода.

Вторичная бактериемия сопровождается «доставкой» S.typhi во все органы и ткани (происходит паренхиматозная диффузия). Брюшноти123 фозные гранулемы, аналогичные описанным выше, формируются не только в лимфатических узлах, печени, селезенке, но и в костном моз123 ге, почках, слюнных железах, яичках. Именно в этих органах происхо123 дит дальнейшее размножение и накопление возбудителей.

Вторичная бактериемия носит персистирующий характер — она поддерживается за счет новых поступлений возбудителей из очагов размножения. Бактериемия сопровождается также очередной достав123 кой S.typhi из крови в паренхиматозные органы, образованием новых

БРЮШНОЙ ТИФ

349

очагов. Таким образом, идет непрерывный процесс: бактериемия па321 ренхиматозная диффузия.

Особенно активное размножение бактерий происходит в желчном пузыре, куда они попадают из крови и печени и где желчь создает наи123 более благоприятные условия для их роста.

На ранних стадиях бактериемии гибель циркулирующих в крови ба123 ктерий обеспечивают неспецифические факторы — бактерицидные свойства крови. При гибели брюшнотифозных бактерий освобождает123 ся эндотоксин (липополисахарид), действие которого лежит в основе большинства клинических проявлений брюшного тифа. Эндотоксин обладает широким спектром повреждающего действия: он оказывает токсическое влияние на ЦНС, вызывая развитие statys typhosus, непо123 средственное токсическое действие на мышцу сердца, костный мозг (угнетение кроветворения), солнечное сплетение, чревные нервы (пе123 рераспределение крови, коллапс), угнетает выработку пищеваритель123 ных ферментов, снижает активность иммунных реакций. Эндотоксин является мощным пирогеном, его действием главным образом и объяс123 няется лихорадка при брюшном тифе. Эндотоксин способствует воз123 никновению ДВС-синдрома, хотя и слабо выраженного при брюшном тифе (уменьшается количество тромбоцитов, в результате токсическо123 го действия на лейкоциты освобождаются прокоагулазы и протеазы). Под действием эндотоксина нарушается синтез белков, витаминов.

Брюшнотифозные палочки в период диссеминации обнаруживают123 ся практически во всех органах и тканях, но в сердечной мышце, лег123 ких, ЦНС брюшнотифозные гранулемы не образуются, и основные из123 менения, возникающие в них, обусловлены действием эндотоксина, циркуляторными и метаболическими нарушениями. Попавшие в эти органы возбудители могут быть и причиной образования местных спе123 цифических реакций: абсцессов в почках, брюшнотифозной пневмо123 нии, брюшнотифозной ангины (ангины Дюге) и др.

Более сложен механизм повреждений органов, в которых формиру123 ются брюшнотифозные гранулемы. В зоне, где имеется скопление мак123 рофагов, выделяются большое количество активных цитокинов (в том числе опухолевый некротический фактор), а также другие активные вещества, вызывающие местное повреждение тканей и образование участков некрозов. Эти же факторы, проникшие в кровь, усиливают токсическое действие на костный мозг (угнетение его функции), уве123 личивают сосудистую нестабильность, интенсивность лихорадочной реакции. Кроме того, в зонах местного повреждения тканей (в лимфа123 тическом аппарате тонкой кишки, мезентериальных лимфатических узлах, печени, селезенке) формируется постепенно местная сенсиби123 лизация тканей. Повторные поступления возбудителей (реинвазия на фоне бактериемии и паренхиматозной диффузии) вызывают здесь и гиперергическую реакцию, в которой принимают участие цитотокси-

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

ческие Т-лимфоциты. Следствием ее является гибель инфицированных клеток, образование некрозов. Наиболее бурно этот процесс происхо123 дит в лимфатическом аппарате кишки, туда S.typhi поступают в боль123 шом количестве из желчного пузыря, где активно размножаются и на123 капливаются. При этом пик выделения возбудителя из желчного пузы123 ря и соответственно из кишечника приходится на 2—3-ю неделю бо123 лезни, то есть на сроки, когда в лимфатическом аппарате тонкой киш123 ки уже сформировалась достаточно выраженная ГЗТ. Поэтому процесс «прохождения» S.typhi через кишечник сопровождается рядом после123 довательно возникающих морфологических изменений:

1-я неделя болезни — «мозговидное набухание» лимфатического ап123 парата кишечника как гистиомоноцитарная реакция на внедрение S.typhi;

2-я неделя — на фоне сформировавшейся ГЗТ повторное массовое поступление возбудителя с желчью приводит к образованию местных некрозов в области фолликулов; некрозы могут распространяться вглубь, достигая иногда мышечного слоя и даже брюшины;

3-я неделя — отторжение некротических масс и образование язв; если при этом повреждается стенка кровеносного сосуда, возможно кровотечение, если имело место глубокое проникновение в мышечный слой, может возникнуть перфорация кишечника;

4-я неделя — полное очищение язв, возможны на этом фоне крово123 течение, перфорация;

5-я неделя — заживление язв. Зажившие язвы не оставляют после себя рубцов, стриктур.

Попадание возбудителей в кровяное русло приводит в действие им123 мунные механизмы защиты. В крови появляются и постепенно накап123 ливаются антитела против возбудителя и отдельных его антигенов. Уже со 2-й недели болезни можно обнаружить агглютинирующие бак123 терии антитела, антитела против О-, Н-, Vi-антигенов. Они способству123 ют более быстрому «очищению» крови от S.typhi, но не играют решаю123 щей роли в процессе выздоровления, так как не могут подействовать на внутриклеточно расположенные микроорганизмы.

Механизмы, обеспечивающие уничтожение возбудителей в тканях, изучены еще недостаточно, но полагают, что основная роль принадле123 жит формированию ГЗТ, повышению активности макрофагов, а также действию ИК. Следствием этого является гибель инфицированных кле123 ток.

Но ИК могут оказывать и повреждающее действие на организм. Так, ИК были обнаружены в почках брюшнотифозных больных, у ко123 торых развивался гломерулонефрит, нефротический синдром. Не ис123 ключают ведущую роль ИК в формировании у больных брюшным ти123 фом таких осложнений, как синдром Гийена—Барре, поперечный мие123 лит и др.

БРЮШНОЙ ТИФ

351

Помимо реакций, направленных на уничтожение S.typhi, очищение организма происходит путем выведения возбудителей с калом и мочой. Собственно, в разгар болезни брюшнотифозную палочку можно обна123 ружить во всех биологических жидкостях (слюна, грудное молоко, мо123 ча и т.д.), но практическое значение имеет выведение возбудителей с мочой и калом. В этих субстратах S.typhi можно обнаружить уже с первых дней болезни и даже в конце инкубационного периода, наи123 большее количество возбудителей выделяется со 2-й недели болезни.

Брюшной тиф (нелеченый) может длиться до 5—7 нед. Перенесенное заболевание оставляет довольно стойкий иммунитет.

Случаи повторного заболевания редки, к тому же они протекают легче и поэтому, возможно, не всегда распознаются.

Носительство формируется у 2—5 % людей, перенесших брюшной тиф, чаще при нерациональном лечении. Но интимные механизмы это123 го процесса остаются еще мало изученными. Вероятно, играет роль множество факторов: фомирующаяся резистентность к антибиотикам, наличие L-форм, несовершенство факторов местного и гуморального иммунитета и т.д.

Особенности патогенеза брюшного тифа следующие:

1)не всегда тяжесть течения коррелирует с частотой таких ослож123 нений, как кровотечение, перфорация;

2)частота формирования носительства не зависит от тяжести тече123

ния;

3)высокие титры антител против S.typhi, О-, Н-, Vi-антигенов не яв123 ляются показателями защищенности организма от брюшного тифа, так как основная роль принадлежит ГЗТ.

Упрощенная схема патогенеза брюшного тифа представлена на рис. 15. Течение заболевания сопровождается развитием ряда клинических

симптомов (специфических и неспецифических), имеющих диагности123 ческое и прогностическое значение. Правильная оценка их с учетом периода болезни помогает избрать более рациональную тактику веде123 ния больного. Патогенез ведущих симптомов изложен в табл. 14.

Клиника. Инкубационный период при брюшном тифе колеблется от 3 до 25 дней, наиболее часто он составляет 9—14 дней, но описаны слу123 чаи, когда он длится до 50 дней. Продолжительность инкубационного периода определяется многими факторами, но прежде всего количест123 вом попавших в организм возбудителей, их вирулентностью, состояни123 ем макроорганизма.

В большинстве случаев заболевание начинается постепенно: появля123 ются слабость, повышенная утомляемость, чувство разбитости, ухуд123 шается аппетит, нарушается сон. Одновременно с этими симптомами или (реже) через 1—2 дня начинает постепенно повышаться темпера123 тура тела, достигая своего максимума примерно к 5—7-му дню болез123 ни. Нарастание температуры сопровождается усилением симптомов

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

354

П родолжение т а б л . 14

Кишечное кровотечение Гиперергические реакции в тонкой кишке (3—4-я неделя)

Уменьшение числа тромбоцитов, факторов свер321 тывания крови (развитие ДВС-синдрома)

ДВС-синдром Тромбоцитопения

Гранулемы, очаги некроза в костном мозге Угнетающее действие эндотоксина на костный мозг

Ваготропное действие токсина

общей интоксикации: головная боль становится постоянной, появляет321 ся бессонница, сильная слабость заставляет больного оставаться посто123 янно в постели, исчезает аппетит, стул задержан. Больной теряет инте123 рес к окружающему, неохотно отвечает на вопросы; отчетливо видны заторможенность, загруженность больного при попытке установить с ним словесный контакт. При тяжелом течении появляются спутан123 ность сознания («затуманенность»), нечеткая ориентация в окружаю123 щем, бред, может возникнуть психоз. В этом случае больной беспоко123 ен, полностью дезориентирован в окружающем, иногда у него появля123 ются галлюцинации и агрессивность.

Характерен внешний вид больного: он малоподвижен в постели, ли123 цо бледное, амимичное, взгляд «томный», отрешенный, словно для больного ничто окружающее не существует. Кожа туловища бледная, сухая на ощупь.

Язык утолщен, с отпечатками зубов, со 2-й недели он покрывается черным налетом (фулигинозный язык). Со 2-й недели появляется также характерная розеолезная сыпь. Живот умеренно вздут, при пальпации безболезненный. При перкуссии определяют укорочение звука в илео123 цекальной области — симптом Падалки. Пульс обычно ритмичный, с первых дней заболевания отмечается относительная брадикардия. Дикротию пульса (дополнительный более слабый пульсовой удар после ос123 новного) можно определить нечасто. Тоны сердца приглушены, иногда на верхушке можно выслушать систолический шум. АД снижено.

В клиническом течении брюшного тифа можно выделить последова123 тельные стадии:

I-я стадия — stadium incrementi (нарастание клинических симпто123 мов). Она соответствует примерно 1-й неделе болезни. В это время на фоне постепенного повышения температуры — «разогревания» орга123 низма — вырисовываются и ведущие жалобы больного — головная боль и бессонница, составляя таким образом триаду наиболее постоян­