vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ

423

вызывая анаэробный сепсис и давая высокую летальность. Различные типы экзотоксинов, продуцируемых клостридиями, всасываясь в кровь, оказывают патологическое действие на многие органы и систе123 мы, благодаря способности вызывать гемолиз эритроцитов, повышать проницаемость кровеносных сосудов, воздействовать на ядра лейкоци123 тов и т.д. Отличительной особенностью клостридий является их спо123 собность вырабатывать вещества типа протоксинов, которые, активи123 руясь ферментами, оказывают повреждающее (вплоть до некроза) дей123 ствие на слизистую оболочку кишечника. Даже тяжелое течение редко сопровождается высокой температурой. При некротическом энтерите интенсивная боль в животе в сочетании с нормальной температурой также бывает причиной диагностических ошибок.

Ст афилококковые П ТИ — наиболее кратковременные, так как энтеротоксин, пожалуй, единственная причина возникновения всех симптомов. Удаление токсина (промывание желудка) приводит к очень быстрому исчезновению всех проявлений болезни. Общий токсикоз может достигнуть степени ИТШ, тогда как диарейный синдром может быть весьма умеренным или даже отсутствовать. Ведущие проявления гастроинтестинального синдрома — боль в животе, тошнота, рвота. Выраженная гиповолемия бывает редко и обусловлена главным обра123 зом обильной повторной рвотой. Циркуляторные расстройства при этом обычно бывают следствием общего токсикоза, а не гиповолемии, что следует учитывать при определении лечебной тактики.

Осложнения. Наиболее частым осложнением ПТИ может быть кол123 лапс, связанный либо с интоксикацией (до степени ИТШ), либо с деги123 дратацией (до степени гиповолемического шока). Очень важно разли123 чать ведущую причину циркуляторных нарушений, поскольку лечеб123 ная тактика существенно различается.

ПТИ могут способствовать возникновению дисбактериоза, особен123 но при необоснованном назначении массивной антибактериальной те123 рапии.

При тяжелом течении ПТИ эшерихиозной или клостридиальной природы возможно (чаще у ослабленных лиц), развитие сепсиса (ко- ли-сепсис, анаэробный сепсис).

Особенно часто осложнения возникают при ПТИ, вызванных Cl.perfringens. Помимо уже упомянутого анаэробного сепсиса возмож123

ны перфорации кишечника с последующим развитием перитонита (при некротическом энтерите), гемолитическая желтуха, отек легких,

дистрофические изменения в печени, некроз почечных канальцев.

Критерии диагноза. ПТИ — полиэтиологичная группа заболева123 ний с достаточно пестрыми клиническими проявлениями, которые мо123 гут наблюдаться при многих патологических состояниях.

При постановке диагноза необходимо учитывать следующее:

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

424

—наличие убедительной связи возникшего заболевания с употреб321 лением определенного пищевого продукта;

—групповой характер заболевания (спорадические случаи почти

всегда недостаточно убедительны), считается достаточно достоверным лишь случай, когда с коротким (до 2 сут) интервалом заболевают не ме123 нее 2 человек, употреблявших один и тот же продукт;

—короткий инкубационный период (от нескольких часов до 24 ч, допускается — до 72 ч);

—начало заболевания, как правило, острое, внезапное, нередко

бурное;

—наличие гастроинтестинального синдрома, выраженность и хара123 ктер которого (гастрит, гастроэнтерит, энтерит, энтероколит) могут варьировать;

—болевой синдром, интенсивность которого может преобладать

над выраженностью диарейного синдрома;

— быстротечность.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. В

анализе крови чаще выявляют умеренный (редко высокий) лейкоцитоз, который может быть обусловлен и сгущением крови, поэтому обяза123 тельно определение гематокрита; характерны нейтрофилез, палочкоя123 дерный сдвиг.

При исследовании мочи могут обнаруживаться единичные эритро123 циты, следы белка.

При микроскопии кала иногда выявляют в значительном количестве эритроциты, лейкоциты.

Биохимические методы. При тяжелом течении возникает необхо123 димость в контроле за КОС, составом электролитов. При длительной преренальной ОПН (обычно в случаях позднего поступления больных в стационар) обязательно исследуют почечные тесты в динамике (преренальная ОПН может смениться ренальной). Контролируют коагулограмму, особенно у лиц пожилого возраста с сосудистой патологией.

Специфическая диагностика. Для выделения возбудителя произ123 водят посев фекалий, промывных вод желудка, рвотных масс, остатков пищевых продуктов, вызвавших заболевание, на специальные диагно123 стические среды. Может возникнуть необходимость в посеве крови (при развитии сепсиса).

Сложность этиологической расшифровки ПТИ заключается в следу123 ющем:

— полиэтиологичность ПТИ требует использования большого коли123 чества различных дифференциально-диагностических сред, сред обо123 гащения;

— выделение возбудителя из фекалий не является доказательством того, что именно этот возбудитель является причиной возникшего за­

ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ

425

болевания, так как он часто обнаруживается в составе кишечной мик321 рофлоры у здоровых людей.

Доказательством того, что возбудитель, выделенный из кала, вызвал ПТИ у данного больного, может служить:

—одновременное выделение того же возбудителя (тот же серотип, фаготип) из крови, промывных вод, рвотных масс, подозрительного пи123 щевого продукта;

—исследование динамики количества возбудителей: в разгар болез123 ни — число их наиболее высокое (достоверно для энтеробактерий — более 105 в 1 г фекалий) с последующим уменьшением при выздоров123 лении.

Биологическая проба помогает выявить токсигенность некоторых возбудителей. Так, при ПТИ, вызванной Cl.perfringens, может быть по123 ставлена PH токсина (аналогично таковой при ботулизме). Токсин мо123 жет быть обнаружен и при внутрибрюшинном введении 0,1 мл фильт123 рата фекалий белым мышам (они погибают в судорогах через 3—4 ч). Внутрикожное введение 0,1 мл фильтрата морским свинкам вызывает некроз ткани в месте образовавшегося инфильтрата через 30—40 мин.

При стафилококковой ПТИ энтеротоксигенность возбудителя мо123

жет быть доказана при введении внутривенно щенкам или котятам 2 мг/кг массы тела фильтрата: у животных через 10—30 мин возника123 ют рвота, понос.

Серологические методы не всегда надежны при верификации диаг123 ноза ПТИ, вызванных условно-патогенными возбудителями. Это мо123 жет быть связано с возможностью возникновения перекрестных реак123 ций, недостаточным иммунным ответом (кратковременность течения заболевания, рано начатое лечение, недостаточная реактивность орга123 низма). Ложноотрицательные результаты при исследовании в динами123 ке могут быть обусловлены большой изменчивостью возбудителей: в ходе лечения появляются L-формы, возбудители с измененными анти123 генными свойствами, что может повлиять на результаты исследования парных сывороток.

Тем не менее, исследование парных сывороток в РА — наиболее распространенный метод ретроспективной диагностики. Кровь для ис123 следования берут при поступлении в стационар и через 7—10 дней. Но быстротечность заболевания обычно редко заставляет больных оста123 ваться в стационаре более 4—6 дней, то есть соблюдение необходимых интервалов не всегда возможно. Поэтому титр 1:80 — 1:100 можно счи123 тать положительным, если кровь исследуют однократно, при этом учи123 тывают клинические проявления и результаты бактериологических по123 севов. Однако при внекишечной локализации патологического процес123 са, не связанного с ПТИ, но также обусловленного условно-патогенны123 ми возбудителями (обострение холецистита, пиелонефрит и т.д.), тоже можно выявить нарастание титров агглютининов, что приводит к лож­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

426

ному выводу. Поэтому особую ценность приобретает сопоставление результатов бактериологического исследования фекалий и РА.

При ПТИ стафилококковой этиологии РА неинформативна, так как заболевание вызывает токсин, а не сам микроорганизм. Более эффек123 тивно для диагностики использование антиэнтеротоксических стафи123 лококковых сывороток.

Дополнит ельные методы диагностики. Ректороманоскопия поз123

воляет уточнить характер и степень поражения толстой кишки, про123 следить за ходом репаративных процессов. При тяжелом течении дела123 ют ЭКГ-исследование. Это исследование обязательно при ПТИ у по123 жилых людей.

Дифференциальный диагноз. Полиморфизм клинических проявле123 ний ПТИ, вызванных условно-патогенными возбудителями, делает весьма сложной дифференциальную диагностику с различными забо123 леваниями, особенно при спорадической заболеваемости.

Как видно из данных, приведенных в табл. 18, дифференциальный диагноз между ПТИ различной этиологии в большинстве случаев мож123 но провести лишь после получения результатов бактериологического и серологического исследований, а процесс этот весьма трудоемкий. Именно поэтому в большинстве случаев, особенно при спорадических заболеваниях и небольших вспышках (2—3 человека), этиологическую расшифровку осуществить не удается.

Нередко по типу ПТИ начинаются сальмонеллез (в том числе пара123 тиф В), шигеллез, иерсиниоз.

С альм онеллез протекает не только в гастроинтестинальной форме, но и генерализованной (тифоподобной, септической). Для гастроинте123 стинальной формы сальмонеллеза характерны такие признаки, отлича123 ющие его от ПТИ, вызванных условно-патогенными микроорганизмами:

—повышение температуры тела (у большинства больных);

—длительнее сохраняющийся диарейный синдром (2—4 дня и более);

—умеренная (не резкая!) боль в животе;

—частое увеличение печени и селезенки;

—стул обильный, зловонный, нередко приобретающий вид «болот123

ной тины» (такой стул бывает при протеозе, но не часто);

— не характерна примесь крови в кале.

По типу ПТИ может иногда начинаться острый ш игеллез. При этом бывают озноб, высокая температура тела, рвота, жидкий стул. Но для шигеллеза:

—не характерно обезвоживание (бывает иногда лишь в редких, очень тяжелых случаях);

—боль схваткообразная, локализуется в левой подвздошной области;

—характерны тенезмы (ложные позывы);

—спазмирована и болезненна сигмовидная кишка;

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

428

—острая боль, локализующаяся над пупком и нередко принимаю321 щая опоясывающий характер;

—положительный симптом Воскресенского;

—напряжение мышц брюшного пресса при пальпации в эпигаст-

рии;

— повышение в крови и моче уровня амилазы.

Диарея, тошнота, рвота могут быть проявлениями кетоацидоза, уре123 мии, токсикоза беременных.

При токсикозе беременных уточнить диагноз помогает правильно собранный анамнез, в том числе о сроках последней менструации (больная может не подозревать о наличии у нее беременности). При этом:

—рвота частая, внезапная, не приносящая облегчения; температура тела остается нормальной;

—диарея может отсутствовать или наблюдается одно-, двукратное послабление стула, стул при этом сохраняет каловый характер.

Окончательно вопрос помогает решить гинекологический осмотр.

Кетоацидоз развивается обычно у больных сахарным диабетом, что нужно учитывать при сборе анамнеза у больного, предъявляющего жалобы на слабость, тошноту, рвоту, боль в животе, расстройство сту123 ла, повышение температуры тела.

Помогают отличить кетоацидоз:

—тщательно собранный анамнез жизни (сахарный диабет);

—постепенное, в течение нескольких часов, нарастание таких сим123 птомов, как слабость, головокружение, тошнота;

—весьма умеренная боль в животе;

—учащенное дыхание (частота дыхания не соответствует степени

дегидратации), переходящее позже в дыхание Куссмауля;

—запах ацетона изо рта;

—в крови — высокий уровень сахара; ацетон в моче.

Уремия нередко является следствием острого отравления или ост123 рого инфекционного заболевания (каждое из них имеет свою клиниче123 скую картину и наиболее вероятные сроки возникновения ОПН), на это и следует ориентироваться при проведении дифференциального диагноза.

При хронической почечной недостаточности (ХПН) уремия, помимо диареи, тошноты, рвоты, сопровождается:

—повышением АД,

—пастозностью тканей (прежде всего лица);

—повышением в крови остаточного азота, мочевины, креатинина. Иногда острейшая боль, с которой может начинаться ПТИ, с учетом

еелокализации (эпигастральная область) может давать клинику ин123 фаркта миокарда. Однако для инфаркта миокарда характерны:

ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ

429

—постоянная нарастающая боль с иррадиацией в левое плечо и ло321 патку;

—чувство страха смерти, возникающее нередко у больных на фоне

сильной боли;

—резкая бледность кожи (при минимальном обезвоживании или отсутствии такового);

—прогрессирующее снижение АД, не связанное с гиповолемией,

ИТШ;

—отсутствие диареи (рвота возможна);

—выявление типичных для инфаркта миокарда изменений на ЭКГ. Нередко, особенно в конце лета и осенью, встречается отравление

грибами, чаще всего бледной поганкой и мухомором. При этих,отрав123 лениях, как и при ПТИ, возникают диарея, тошнота, рвота. Однако для отравления бледной поганкой помимо мучительной рвоты и диареи характерны:

—более длительный инкубационный период (может достигать 3 сут);

—резкая головная боль, делирий, галлюцинации;

—боль в мышцах, судороги в конечностях;

—увеличение печени и селезенки;

—желтуха;

—прогрессирующие признаки печеночно-почечной недостаточно123 сти, высокая летальность.

При отравлении мухомором:

—инкубационный период очень короткий (иногда 15—30 мин);

—быстро нарастает возбуждение;

—появляются гиперсаливация, одышка, обильное потоотделение;

—рано можно обнаружить миоз;

—при прогрессировании заболевания появляются судороги, спутан123

ность сознания, бред, нарастает сердечно-сосудистая недостаточность. Признаки пищевого отравления с рвотой, диареей, болью в животе

могут вызвать строчки и сморчки. Но для клиники таких отравлений характерны также гемолитическая желтуха и гемоглобинурия.

Помимо грибов, тяжелые токсические поражения с диареей, рвотой могут вызвать многочисленные ядовитые растения — белая акация, белладонна, белена, гашиш, некоторые бобовые, заманиха, лютик ядо123 витый, мак, горький миндаль, мужской папоротник, паслен черный, полынь, чистотел и др. Все они имеют свои особенности клинического течения, но врач, собирая анамнез, обязан выяснить также вероят123 ность приема различных трав (чаще по «домашним» рецептам, для са123 молечения).

При отравлении метиловым спиртом могут появляться симптомы опьянения и такие проявления, как слабость, тошнота, рвота, боль в животе, диарея. Отличия его от ПТИ:

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

430

—нечеткое видение предметов, мелькание «мушек» перед глазами, возможность полной потери зрения в дальнейшем;

—мидриаз;

—спутанность сознания, психомоторное возбуждение, в дальней123 шем — кома;

—гипертонус мышц, судороги;

—сначала бывает повышение АД, затем при нарастании острой сер123 дечно-сосудистой недостаточности АД падает.

Кроме уже упомянутых токсических факторов, Пал Чики (1983) на123 зывает еще огромное количество токсических веществ, вызывающих у человека при их приеме рвоту и понос. Это мышьяк, барий, бор, кало123 мель, ДДТ, диэтиленгликоль, антифриз, щавелевая кислота, кадмий, креозол, соли меди, органические фосфорсодержащие инсектициды, трихлорэтилен, четыреххлористый углерод и т.д.

При отравлении фосфором рвотные массы светятся в темноте; рвотные массы при отравлении мышьяком приобретают запах чесно123 ка. При отравлении щелочами и кислотами изъязвляются слизистые оболочки полости рта; рвотные массы при отравлении щелочами при123 обретают кровавую окраску, кислотами — цвет кофейной гущи.

При отравлении фосфорорганическими веществами всегда пора123

жается ЦНС, что проявляется в изменении психики (беспокойство, дезориентация в окружающем); характерны обильная саливация, миоз.

Из приведенной дифференциальной диагностики видно, сколь от123 ветственен диагноз ПТИ, особенно при спорадических случаях, какую обширную информацию должен получить врач от больного, чтобы иметь возможность исключить действие неинфекционных токсичес123 ких факторов.

Лечение. Показаниями к госпитализации являются тяжелое состоя123 ние больного, выраженная дегидратация, требующая парентеральной регидратации, невозможность оказать первую помощь (промывание желудка и кишечника) на месте.

Большинство больных с легким течение ПТИ не обращаются к вра123 чу. Промывание желудка в домашних условиях часто позволяет избе123 жать госпитализации и быстро приводит к выздоровлению без ка123 ких-либо дополнительных лечебных мероприятий.

При поступлении больного с ПТИ в стационар проводят промыва123 ние желудка (при необходимости — зондовое) теплыми растворами 0,02—0,1% калия перманганата или 3—5 % натрия гидрокарбоната до чистых промывных вод. Промывание противопоказано при тяжелых заболеваниях сердца и сосудов (ИБС, недавно перенесенный инфаркт миокарда, миокардит, гипертоническая болезнь), язвенной болезни, признаках обострения панкреатита. При тяжелом обезвоживании сна123 чала следует хотя бы частично восполнить потери жидкости, а затем

ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ

431

проводить промывание желудка. Промывают и кишечник (сифонная клизма) такими же растворами.

При отсутствии рвоты и выраженного обезвоживания больному на123 значают теплое питье (оралит, чай с аскорбиновой кислотой). При при123 знаках обезвоживания проводят адекватную регидратационную тера123 пию (см. Холера). С учетом того что диарея с потерей жидкости и элек123 тролитов может сочетаться с общеинтоксикационным синдромом (а при стафилококковых ПТИ он может быть даже ведущим), индивиду123 ально, в зависимости от преобладания симптомов интоксикации или дегидратации, решают вопрос о способе введения, очередности, объе123 ме, составе различных растворов, а также целесообразности назначе123 ния сердечных, сосудистых средств, глюкокортикостероидов.

Важное место в лечении принадлежит диете. В первые сутки, пока сохраняются тошнота и рвота, назначают голод, после исчезновения этих явлений — диету №4, через 3—4 дня можно диету постепенно расширять (предпочтение отдают кашам, протертым супам).

Вопрос о необходимости и даже целесообразности антибактериаль123 ной терапии решают неоднозначно. Абсолютным показанием к назна123 чению антибиотика является развитие сепсиса. В этом случае учитыва123 ют чувствительность выделенной культуры к антибиотику, хотя всегда следует помнить о том, что результаты, полученные in vitro, далеко не всегда подтверждаются in vivo, этим может в значительной мере объя123 сняться неэффективность лечения препаратом, к которому, как свиде123 тельствовали результаты лабораторного исследования, выделенный возбудитель был высокочувствителен. При стафилококковой ПТИ на123 значение антибиотика нецелесообразно, так как действует не сам воз123 будитель, а преимущественно его токсин, а назначение антибиотика еще больше увеличивает дисбактериоз и отягощает течение.

Спорна целесообразность назначения антибактериальных препара123 тов при эшерихиозе, так как кишечная палочка не оказывает активно123 го воздействия на микрофлору толстой кишки. А вот протей является антагонистом кишечной микрофлоры, способствуя возникновению дисбактериоза. Поэтому при ПТИ протейной этиологии назначают фторхинолоны, цефалоспорины, ампициллин в обычных дозах в тече123 ние 5—б дней. Предпочтительнее назначать антибиотик per os. Вместе с тем описаны тяжелые протейные некротические колиты на фоне ле123 чения антибиотиками.

При ПТИ, вызванной Cl.perfringens, антибиотики (левомицетин, тет123 рациклин) назначают для подавления клостридий, находящихся в ки123 шечнике, и профилактики анаэробного сепсиса.

Выписку реконвалесцентов из стационара производят после исчез123

новения клинических проявлений (диарейного синдрома), обычно это бывает на 3—5-й день болезни, а в отдельных случаях, когда диарея за123 тягивается, и позже. Для восстановления целости слизистой оболочки

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

432

кишечника иногда требуется не менее 2—3 нед (то есть репарация от321 стает от клинического выздоровления).

Причиной затянувшейся диареи после перенесенной ПТИ может быть дисбактериоз (в этом случае после выписки больного из стацио123 нара целесообразно провести курс лечения бифидумбактерином, колибактерином, лактобактерином или аналогичными препаратами), выбор препарата определяется особенностями состава кишечной микрофло123 ры, вопрос о лечебной тактике решается индивидуально. Возможно также обострение хронических заболеваний дигестивной системы (хо123 лецистит, панкреатит), что потребует специального лечения. Может понадобиться на какое-то время заместительная терапия (фестал, пан123 креатин, ацидин-пепсин) в связи с временным угнетением функции пищеварительных желез (тяжесть в животе после еды, вздутие кишеч123 ника, расстройство стула).

Профилактика. Общая профилактика предусматривает комплекс ве123 теринарных и медико-санитарных мероприятий. Ветеринарная служба должна осуществлять наблюдение за животными, выявлять больных гнойничковыми заболеваниями и маститом коров, овец, коз, проводить предубойный осмотр животных, следить за соблюдением правил раздел123 ки туш, исследовать после убоя паренхиматозные органы и мясо.

Медико-санитарные мероприятия сводятся к контролю за условия123 ми хранения мяса, рыбы, мясных, рыбных, молочных продуктов, со123 блюдением правил их транспортировки, сроков хранения. Особенно тщательный контроль должен проводиться на предприятиях общест123 венного питания. Обработку сырого и вареного (жареного) мяса, сы123 рой и вареной (жареной) рыбы нужно проводить на отдельных сто123 лах с использованием отдельных разделочных досок и ножей, которые должны быть обязательно маркированы.

Необходимо строго соблюдать сроки хранения и реализации проду123 ктов. Возбудители ПТИ в большом количестве и в короткое время мо123 гут накапливаться в пищевых продуктах, поэтому котлеты, паштет, ва123 реное мясо, сосиски, сардельки, студень должны храниться при темпе123 ратуре 2—4 °С не более 12 ч. При более длительном хранении они дол123 жны подвергаться обязательной термической обработке перед упот123 реблением. При этом необходимо помнить, что стафилококковый энте123 ротоксин не всегда при кипячении разрушается.

Лица, занимающиеся производством, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания, допускаются к исполнению своих обязанностей только после тщательного бактериологического обследо123 вания. Не допускаются к работе на предприятиях общественного пита123 ния больные ангинами, с гнойничковыми поражениями кожи (особен123 но рук) и другими инфекционными заболеваниями.

Специфическую профилактику (вакцинацию) не проводят.