vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

Л ЕГИ ОН ЕЛ Л ЕЗ

275

ности, тяжестью течения, высокой (1—50 %) летальностью. С каждым годом отмечается рост заболеваемости в Великобритании, Канаде, Ав123 стралии, США, Франции и других странах мира. Удельный вес легионелл в этиологической структуре острых пневмоний достигает в разли123 чных регионах 5—20 %. В США заболевания, вызываемые Legionella pneumophila, составляют 7—12 на 100 ООО в год.

Легионеллез относится к числу «новых» инфекций, поэтому наши сведения об этой инфекционной патологии еще далеко не полные.

Этиология. Возбудитель легионеллеза относится к роду Legionella, семейству Legionellaceae. К настоящему времени известно около 30 видов легионелл, из которых лишь 12 достоверно вызывают заболева123 ние у человека: L.pneumophila, L.micdadei, L.bozemanii, L.jordanis, L.gormanii, L.longbeachae 1 и 2, L.oakridgensis, L.wadsworthii, L.dumoffii, L.feeleii, L.hackeliae, L.maceachernii. Вид L.pneumophila является наибо123 лее представительным по числу входящих в него серогрупп (12) и наи123 более изученным. Легионеллы — ДНК-содержащие грамотрицательные палочковидные бактерии диаметром 0,5—0,7 мкм и длиной 2— 3 мкм. Встречаются более длинные формы — до 50 мкм, а также кокко123 видные и плеоморфные формы. Хорошо окрашиваются по Гименесу (D.Gimenez, 1964) гематоксилином и эозином, импрегнацией серебром по Дитерле. Микроорганизмы располагаются вне- и внутриклеточно. Некоторые из внутриклеточных форм близки морфологически к грамотрицательным внутриклеточным облигатным паразитам типа риккетсий и хламидий. В легких человека бактерии обнаруживаются в некро123 тических альвеолярных макрофагах. Электронно-микроскопические исследования выявили у легионелл жгутики (1 или 2), обеспечивающие поступательное движение возбудителя.

Легионеллы — факультативные паразиты, требующие для своего роста максимально обогащенную искусственную питательную среду (ВСУЕ-агар) со специфической добавкой (полимиксин и др.). Подходя123 щей средой для легионелл является также агар Мюллера—Хинтона с добавлением гемоглобина (1 %) и изовитолекса (1 %). Для всей группы легионеллоподобных микроорганизмов наиболее надежным остается культивирование в куриных эмбрионах. Оптимальная температура ро123 ста + 35 °С, pH 6,9—7,0. При температуре ниже 25 °С и выше 42 °С рост отсутствует. Ухудшение роста легионелл отмечается при сниже123 нии концентрации кислорода и полностью прекращается в анаэробных условиях.

Легионеллы отличаются значительной устойчивостью. В воде из крана при температуре + 4 °С они выживают в течение года, в дистил123 лированной воде — 120 дней, при —70 °С — несколько лет, а при тем123 пературе + 32...+ 40 °С могут даже размножаться.

При исследовании биохимического спектра активности различных штаммов легионелл существенных различий не обнаружено. Все леги-

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

276

онеллы обладают выраженной ферментативной активностью: они вы321 деляют р-лактамазу (она инактивирует пенициллин, но не действует на цефокситин или цефуроксим), протеолитические ферменты, эстеразы, фосфатазу, фосфоамилазу и др. Предполагают, что ферментативная активность легионелл различна в разных условиях (при паразитичес123 ком существовании в организме человека или животного, росте на ис123 кусственных средах и в природной водной среде).

Антигенная структура легионелл представляется достаточно слож123 ной. Многие анаэробные и аэробные бактерии могут давать перекрест123 ные реакции с легионеллами. Выделен группоспецифический анти123 ген — липидо-протеино-карбогидратный комплекс. На поверхности бактериальной клетки имеется также специфический для каждой груп123 пы высокомолекулярный карбогидратный антиген.

Основным фактором патогенности легионелл являются термоста123 бильные эндотоксины. Они многокомпонентны, сложны по структуре, имеют в своем составе гемолизины, цитотоксины. Один из эндотокси123 нов нарушает потребление кислорода и бактерицидную активность ма123 крофагов, что играет важную роль в прорыве защиты против легио123 нелл при инфицировании. Токсическая активность утрачивается лишь после 30 мин кипячения. Не исключается наличие экзотоксина. Легионеллы стимулируют продукцию специфических антител.

Эпидемиология. Возбудитель легионеллеза — естественный обита123 тель открытых водоемов, почвы, грунтовых вод. Особенно благоприят123 ные условия для жизни и размножения микроорганизмов создаются в воде систем кондиционирования воздуха рециркуляторного типа, вод123 ных охладительных установок, головок душа, испарительных конденса123 торов, искусственных термальных водоемов промышленных и энерге123 тических объектов (в том числе атомных электростанций), а также ир123 ригационных сооружений, водопроводного и лабораторного оборудо123 вания, плавательных бассейнов, массажных ванн. Легионеллы выделя123 ются из природных водоемов в ассоциациях с фотосинтезирующими сине-зелеными водорослями, причем фотосинтетическая активность последних влияет на скорость их размножения. Доказано, что морфо123 логия, питательные потребности и метаболизм легионелл адаптирова123 ны к существованию внутри амёб, в одной амёбе может находиться бо123 лее 1000 микробных клеток. Таким образом, легионелла — типичный представитель группы сапронозных инфекций, при этом возбудитель может длительно обитать в окружающей среде, но при попадании в ор123 ганизм не погибает, а использует его как новую среду обитания.

Восприимчиво к инфекции население всех возрастных групп. Воз123 раст больных, у которых заболевание протекает с поражением легких, составляет 50—60 лет, а заболевших лихорадкой Понтиак — 18—39 лет. Болезнь легионеров в 2—4 раза чаще регистрируют у мужчин. Де­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

278

изучается. Еще не упорядочена номенклатура, а поэтому представлен321 ная классификация еще неоднократно будет изменяться, дополняться.

Примерная формулировка диагноза. 1. Легионеллез (лихорадка Понтиак), течение средней тяжести.

2. Легионеллез (болезнь легионеров), тяжелое течение, ИТШ. Патогенез. Легионеллез относится к числу инфекций, изучение ко123

торых началось только в последние 1,5—2 десятилетия. В патогенезе легионеллеза еще много белых пятен. Наиболее изучен к настоящему времени патогенез болезни легионеров, поэтому на его рассмотрении мы и остановимся.

При инфицировании заболевание возникает далеко не у всех. К группам риска относятся:

—больные с иммунодефицитом различного происхождения;

—лица пожилого и старческого возраста;

—люди, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями серд123 ца, почек, легких, а также диабетом;

—хронические курильщики и алкоголики.

Основной моделью для экспериментального изучения легионеллеза являются морские свинки, у которых инфекция протекает с развитием некробиотических процессов на фоне выраженного токсикоза, что, как правило, приводит к гибели животных.

Проникновение легионелл в организм происходит через реснитча123 тый эпителий дыхательных путей. Вероятность заражения зависит в значительной мере от вирулентности легионелл, их количества, разме123 ров аспиратов, с которыми они попадают в дыхательные пути (чем мельче аспират, тем глубже проникает возбудитель). В зону, куда про123 никли легионеллы, устремляются макрофаги. Они захватывают легио123 нелл, однако способность легионелл угнетать функциональную актив123 ность лейкоцитов приводит к тому, что фагоцитоз становится незавер123 шенным: легионеллы не только сохраняются, но и размножаются в ма123 крофагах. Инфицированные макрофаги затем способствуют проник123 новению инфекции в альвеолы. Размножение и накопление легионелл происходит в клетках альвеол, где и возникает выраженная местная воспалительная реакция. В воспалительном экссудате содержатся мак123 рофаги, полиморфноядерные нейтрофилы, эритроциты, фибрин, бе123 лок. Альвеолы теряют свою эластичность. Воспаление распространяет123 ся и на интерстициальную ткань, где возникают также клеточная ин123 фильтрация, отек, фибринозное пропитывание. В воспалительном оча123 ге легионеллы располагаются внутриклеточно (в альвеолярном эпите123 лии, макрофагах) и внеклеточно. Очаги поражений могут быть неболь123 шими или захватывать целую долю легкого. Процесс носит преимуще123 ственно двусторонний характер. Нередко появляется и небольшой плевральный экссудат, в котором обнаруживаются макрофаги, возбу123 дитель, его растворимые антигены, фибрин. В зоне поражения иногда

Л ЕГИ ОН ЕЛ Л ЕЗ

279

появляются очаговые кровоизлияния, абсцессы. Все эти изменения приводят к нарушению дыхания, развитию гипоксемии и гипоксии. Нарушения выражены тем значительнее, чем массивнее поражение легочной ткани.

Воспалительные изменения выявляются нередко и в слизистой обо123 лочке бронхиол (отек, инфильтрация макрофагами и полиморфноядер123 ными нейтрофилами). Они могут сочетаться с поражением легочной ткани или возникать изолированно (самостоятельно).

Из воспалительного очага легионеллы, расположенные внеклеточно и внутри макрофагов, разносятся лимфогенным и гематогенным путем по всему организму (генерализация и диссеминация процесса), оседая затем во внутренних органах. Но основное повреждающее действие оказывают токсические субстанции легионелл, а не сам возбудитель.

Токсины, растворимые антигены, ферменты попадают в кровяное русло при разрушении циркулирующих легионелл или из очагов вос123 паления путем диффузии через ткани. От их количества зависит сте123 пень интоксикации, могут развиться ИТШ, ДВС-синдром. Поражение сосудов, ЦНС, печени обусловлено главным образом действием токси123 нов, ферментов и различных антигенных компонентов легионелл. Следствием возникающих на этом фоне циркуляторных расстройств являются увеличение печени (застойная печень) и селезенки, отек лег123 ких, нарушение кровообращения в сердечной мышце с развитием мио123 кардита, возможен перикардит. Но все изменения, кроме тех, которые возникают в легких, не имеют специфических признаков.

В ответ на агрессию легионелл организм вырабатывает средства за123 щиты — антитела различных классов. Легионеллы оказываются рези123 стентными к бактерицидному действию иммунной сыворотки, но чув123 ствительны к специфическим антителам и комплементу. У перенесших болезнь легионеров обнаруживают антитела класса IgG, длительность существования которых не уточнена. Не исключено, что иммунитет может поддерживаться за счет персистирования возбудителей в орга123 низме.

Клиника. Болезнь легионеров. Болезнь легионеров и пневмонию Брод-Стрит первоначально описывали как отдельные клинические формы. Однако дальнейшее изучение показало полную идентичность этих заболеваний.

Болезнь легионеров вызывает чаще всего L.pneumophila. Инкубаци123 онный период при этом заболевании составляет 2— И дней (в среднем 7 дней). Заболевание протекает с большим полиморфизмом клиничес123 ких проявлений — от субклинических или идущих с умеренным рес123 пираторным синдромом форм до молниеносных, обусловленных раз123 витием ИТШ.

Для типичных случаев заболевания характерно острое, внезапное начало.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

280

В первые дни болезни ведущим является общетоксический синдром: упорная головная боль, мышечная боль, артралгия. В тяжелых случаях рано появляются спутанность сознания, бред, галлюцинации, затрудне123 ние речи — симптомы, свидетельствующие о развитии токсической энцефалопатии. В отдельных случаях возникают парезы черепных нер123 вов. При исследовании спинномозговой жидкости изменений не выяв123 ляют.

Температура с ознобом быстро поднимается до высокой, достигая 40 °С и более, она бывает постоянного или ремиттирующего характера. Особенностью лихорадки является то, что антипиретики не дают ожи123 даемого эффекта.

Симптомы поражения дыхательных путей проявляются со 2—4-го дня болезни на фоне выраженного токсикоза. Возникает сухой ка123 шель, не приносящий облегчения, нередко он сопровождается болью в грудной клетке. Через несколько дней появляется небольшое количе123 ство мокроты, чаще слизисто-гнойной, нередко с примесью крови. На123 растает одышка. Поражаться может одно легкое или оба, процесс мо123 жет быть очаговым, сегментарным. Нередко поражается вся доля лег123 кого (чаще нижняя справа), давая соответствующую клиническую кар123 тину при физикальном исследовании. В процесс может вовлекаться плевра, в связи с чем появляется шум трения плевры. Нарастающие яв123 ления дыхательной недостаточности сопровождаются тахипноэ, циано123 зом. Состояние больного ухудшается, если в легких образуются едини123 чные или множественные абсцессы. Но особенностью этой клиничес123 кой формы является то, что трахея и крупные бронхи в патологичес123 кий процесс не вовлекаются.

Почти у половины больных с первых дней болезни проявляется га123 строинтестинальный синдром в виде сильной боли в животе (преиму123 щественно в эпигастральной области), тошноты, рвоты, диареи. Стул водянистый, без патологических примесей. В отдельных случаях сим123 птомы поражения дигестивной системы могут преобладать над респи123 раторными, что в сочетании с симптомами токсикоза может быть при123 чиной диагностических ошибок. Диарея длится обычно до 5— 10 дней, она может сопровождаться значительными водными и электролитны123 ми нарушениями.

Гипоксия, токсикоз создают неблагоприятные условия для работы всех органов. При исследовании сердечно-сосудистой системы опреде123 ляют глухость сердечных тонов, относительную брадикардию, гипотен123 зию. У части больных выявляют поражение почек различной степени, оно может проявляться лишь умеренной протеинурией и гематурией или даже почечной недостаточностью. Отмечается увеличение печени, у части больных выявляется умеренное нарушение ее функции. Воз123 можно развитие ДВС-синдрома.

Наиболее тяжелые случаи заболевания сопровождаются развитием

Л ЕГИ ОН ЕЛ Л ЕЗ

281

ИТШ. Чаще всего он возникает в 1—2-е сутки заболевания и является непосредственной причиной смерти больного еще до развития призна123 ков тяжелого поражения дыхательных путей.

При благоприятном течении заболевания и отсутствии осложнений со 2-й недели начинается процесс обратного развития, который преж123 де всего проявляется постепенным снижением температуры, уменьше123 нием кашля, токсикоза. Однако период реконвалесценции идет очень медленно: рассасывание пневмонических инфильтратов продолжается в течение нескольких недель, месяцами сохраняются одышка при фи123 зической нагрузке, слабость, астенический синдром. Полное заверше123 ние процесса в легких и нормализация рентгенологической картины иногда затягиваются до 8—10 нед.

Существует и другая форма болезни легионеров — острый альвеолит. Она отличается от типичного течения тем, что обильная, длительно сохраняющаяся звучная крепитация сочетается с отсутствием выра123 женных рентгенологических изменений. В затяжных случаях развива123 ется фиброзирующий альвеолит.

Л ихорадка Понтиак (по названию местности, где в 1968 г., еще до открытия возбудителя, возникла вспышка заболевания) вызывается L.pneumophila или L.feeleii.

Инкубационный период длится 5—66 ч, в среднем — 36 ч, но он мо123 жет удлиняться до 3 нед. Заболевание начинается остро с недомогания, диффузной мышечной боли, тошноты, анорексии. Озноб, повышение температуры до 37,9—40,2 °С являются постоянными признаками дан123 ной клинической формы. Симптомы поражения верхних дыхательных путей (насморк, сухой кашель, болезненность и сухость в глотке, боль в области грудины) наблюдаются у половины больных. Нередко появ123 ляется светобоязнь, боль при движении глазных яблок. При относи123 тельно редко встречающемся тяжелом течении возможно появление признаков, свидетельствующих о токсическом действии на ЦНС, — бессонница, галлюцинации, рвота, нарушение сознания и координа123 ции движений, расстройство памяти. У 1/3 больных появляются боль в животе, диарея, боль в суставах, носовые кровотечения. Заболевание заканчивается без лечения в течение 2—5 дней. Период реконвалес123 ценции характеризуется недомоганием, нарушением памяти, способ123 ности сосредоточиться, раздражительностью. У 14 % больных возника123 ют рецидивы. Кратковременность течения болезни, отсутствие особых специфических признаков, сходство со многими другими респиратор123 ными заболеваниями являются причиной того, что диагноз при спора123 дических случаях ставят только ретроспективно.

Л ихорадка Ф орт —Брэгг по клиническим проявлениям очень на123 поминает лихорадку Понтиак. Главное отличие — полиморфные кож123 ные высыпания, которые появляются с первых дней болезни. Через несколько дней они исчезают, не оставляя следа. Диарея бывает реже.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

282

Питтсбургская пневмония, получившая название от местности, где впервые возникла вспышка этой болезни, вызывается L.micdadei (возбудитель выделен лишь в 1979 г.). Эта форма заболевания особенно часто встречается у больных с иммунодефицитом (получавших иммунодепрессивную терапию, страдающих злокачественными и тяжелыми гематологическими заболеваниями, после трансплантации органов).

Заболевание может регистрироваться как нозокомиальная инфек123 ция. У лиц с неотягощенным анамнезом оно протекает по типу обыч123 ной нетяжелой пневмонии и часто даже не требует особого лечения. При рентгенологическом исследовании в легких можно выявить ин123 фильтраты, не склонные к распространению.

У больных с иммунодефицитом заболевание протекает тяжело и ха123 рактеризуется острым началом, высокой температурой, интоксикаци123 ей (головная боль, миалгия). Часто появляются боль в животе, диарея. Обычные проявления — кашель, боль в грудной клетке, одышка. На этом фоне возможны легочная эмболия, кожные абсцессы. Часто воз123 никает распространенный прогрессирующий процесс в легких, сопро123 вождающийся в ряде случаев плевральным выпотом.

Осложнения. При тяжелом течении болезни легионеров и питтсбургской пневмонии могут развиваться самые различные осложнения: отек, абсцесс или инфаркт легких, эмпиема плевры, ИТШ, ДВС-син- дром с нарушением микроциркуляции, желудочными, кишечными, но123 совыми, маточными кровотечениями, кровохарканьем, гематурией. Описаны случаи развития ОПН, проявляющейся продолжительной анурией, азотемией (обычно на фоне ИТШ).

Указанные осложнения развиваются преимущественно на фоне хронических неспецифических заболеваний легких, у лиц с иммуноде123 прессией различной природы, в том числе и на фоне иммунодепрессивной терапии глюкокортикостероидами, цитостатиками.

При лихорадке Понтиак серьезные осложнения не зарегистрирова123 ны.

Исходы. Летальность при болезни легионеров достигает 20—30%, при питтсбургской пневмонии с фоновым иммунодефицитом она бы123 вает еще выше.

У реконвалесцентов длительно сохраняется астенический синдром (слабость, головокружение, раздражительность), иногда возникает ам123 незия.

В отдаленный период возможно формирование хронической пнев123 монии, фиброза легких, хронического гепатита, миокардита. Однако частота таких осложнений и реальная связь их именно с легионелле123 зом сейчас уточняются.

Лихорадка Понтиак и лихорадка Форт—Брэгг протекают сравни123 тельно легко, в большинстве случаев заканчиваются полным выздоров123 лением.