vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

196

проведении дифференциального диагноза следует учитывать, что для цитомегаловирусной инфекции не характерна ангина, менее выраже123 на мононуклеарная реакция. Но нередко уточнить диагноз позволяет лишь поставленная в динамике одна из реакций гетерогемагглютинации, которая остается отрицательной при ЦМВ-инфекции.

3. При наличии у больного желтухи инфекционный мононуклеоз может быть ошибочно принят за ВГА, предрасполагают к такой ошиб123 ке и общие для обоих заболеваний лихорадка, увеличение печени и се123 лезенки. Но при ВГА:

—лихорадка длится не более 2•—5 дней;

—боль в горле отсутствует;

—нет местной и генерализованной лимфаденопатии;

—активность цитолитических ферментов высока;

—на фоне характерной для ВГА лейкопении атипичные мононуклеары обнаруживаются редко, при этом их количество не превышает 10 % от общего числа лейкоцитов.

Хотелось бы обратить внимание на то, что в данном разделе диффе123 ренциальной диагностики основное внимание уделялось лишь клини123

ческим различиям и особенностям гемограммы. Для того чтобы диф123 ференциальная диагностика была проведена достаточно надежно и убедительно, обязательно следует использовать наиболее информатив123 ные для каждого сопоставляемого заболевания специфические методы обследования с учетом клинической формы и периода болезни.

В ряде случаев возникает необходимость в проведении дифферен123 циальной диагностики с такими заболеваниями, как лим ф огрануле123

матоз, лимфосаркома, острый лимфолейкоз. При значительном сходстве инфекционного мононуклеоза и этих заболеваний (увеличе123 ние лимфатических узлов, печени и селезенки, интоксикация) сущест123 венную помощь оказывает гемограмма. Румынские авторы при этом обращают внимание не только на большое количество атипичных мононуклеаров, появляющихся при мононуклеозе, но и характерный, как они считают, феномен отрыва фрагмента ядра (деструктивная фраг123 ментация), возникающий в моноцитах при проникновении в них EBV. При лимфолейкозе часто возникает нормохромная анемия, а общее число лимфоцитов (с резким преобладанием зрелых форм) достигает 90—95 %. Но исследование пунктатов костного мозга считается обяза123 тельным, если у врача возникает мысль о лейкозе. При лимфогрануле123 матозе отсутствуют изменения в ротоглотке (ангина, фарингит), а при исследовании крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз.

При проведении дифференциальной диагностики следует помнить о лекарственной болезни, токсоплазмозе, сепсисе. Главное: для этих за123 болеваний мононуклеарная реакция не характерна.

Лечение. Госпитализация больных необязательна. Основные показа123 ния к госпитализации: тяжелое течение, наличие или угроза возникно­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

198

Порядок выписки из стационара. Поскольку госпитализация не яв321 ляется обязательной, сроки выписки определяются состоянием па123 циента и его желанием. Приступать к работе (учебе) реконвалесцент может после нормализации температуры (но не ранее чем через 3—5 дней) и стихания клинических симптомов. Желательно на 2—3 мес ос123 вободить реконвалесцентов от занятий физкультурой, тяжелой физи123 ческой работы. Диспансеризация их не предусмотрена, но, учитывая возможность затяжного течения, желательно, чтобы реконвалесцент хотя бы раз в месяц обращался для контроля к участковому врачу до полного исчезновения клинических симптомов и нормализации гема123 тологических показателей. В отдельных диагностически сложных слу123 чаях может возникнуть необходимость в наблюдении гематолога.

При обострении процесса желательна госпитализация для углублен123 ного обследования и лечения в условиях стационара.

Профилактика. Учитывая невысокую контагиозность инфекцион123 ного мононуклеоза, обязательная изоляция больных, проведение про123 филактических мероприятий в очаге не предусмотрены. Возможность передачи заболевания с донорской кровью позволяет ставить вопрос о более тщательном обследовании доноров для выявления среди них ин123 фицированных EBV.

Работы по созданию вакцин против EBV в настоящее время — на стадии разработки различных типов их (полипептидная, из генома EBV) и изучения. По-видимому, они найдут свое применение в регио123 нах, где распространены злокачественные формы, вызываемые EBV, а также в молодежных коллективах (студенты, военнослужащие сроч123 ной службы).

ДИФТЕРИЯ

Дифтерия

Дифтерия — острое антропонозное инфекционное забо321

левание с капельным механизмом передачи, вызываемое

дифтерийными коринебактериями и характеризующееся местным фибринозным воспалением (чаще слизистых оболочек ротоглотки) и явлениями общей интоксика123 ции с преимущественным поражением сердечно-сосуди123 стой и нервной систем (лат. — diphtheria; англ. — diphtheria).

Краткие исторические сведения. Упоминания о заболевании, напоми321 нающем дифтерию, встречаются в документах IV—III ст. до н.э. В I—II ст. н.э. оно описано под названиями «сирийская болезнь», «египетская болезнь», «удушающая болезнь» и т.д. Известны крупные эпидемии дифтерии (например, в XVII ст.). Французский ученый Бретонно опи123 сал в середине XIX ст. различные клинические формы «смертельной язвы глотки», он же предложил название болезни — «дифтерит», а его ученик А.Труссо заменил его термином, которым мы пользуемся и в настоящее время, — «дифтерия».

Возбудитель дифтерии был открыт лишь в 80-х годах XIX в. почти од123 новременно двумя учеными — Клебсом (1883) и Леффлером (1884). Пер123 вый обнаружил возбудителя в дифтерийных пленках, второй — описал его свойства. Тогда же возбудитель получил свое полное «имя» от трех греческих слов: korynee (утолщение), bacterion (палка), diphtherion (пленка), что означает «булавовидно утолщенные палочки, вызывающие образование пленок». В 1888 г. Ру удалось выделить специфический дифтерийный токсин. Первым серьезным шагом на пути борьбы с диф123 терией было получение противодифтерийной сыворотки (Ру, Иерсен, Беринг), поскольку ее применение позволило существенно сократить летальность, достигавшую в это время среди заболевших детей 70—80%.

В1902 г. эти работы были отмечены Нобелевской премией.

В1913 г. Шиком была предложена внутрикожная проба для выявле123 ния лиц, чувствительных к дифтерии (проба Шика).

Благодаря серьезным работам Гленна и Рамона, проведенным в США с 1923 по 1928 гг., удалось получить дифтерийный анатоксин и была обоснована возможность и необходимость иммунизации детей анатоксином.

Внастоящее время иммунизация дифтерийным анатоксином явля123 ется обязательным и важнейшим методом защиты от дифтерии прак123 тически во всех странах мира.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

200

Актуальность. В СССР закон об обязательной иммунизации детей против дифтерии был принят еще в 30-х годах, что позволило к середи123 не 70-х годов практически ликвидировать дифтерию. Она регистриро123 валась в виде единичных случаев (в Украине показатель заболеваемо123 сти дифтерией в 1981 г. составлял 0,06 на 100 000 населения). Тем не менее, болезнь периодически напоминала о себе в разных, даже разви123 тых, странах. Так, например, в 1984—1985 гг. наблюдалась небольшая вспышка дифтерии в Гетеборге (Швеция), с которой удалось сравни123 тельно быстро справиться благодаря своевременно проведенным ак123 тивным мероприятиям. Довольно регулярно регистрировались в стра123 нах Африки различные, преимущественно кожные, формы дифтерии, однако инфекция относилась к вполне управляемым и большой трево123 ги не вызывала. И даже тогда, когда с начала 80-х годов начал регист123 рироваться постепенный рост заболеваемости, преимущественно в Во123 сточно-Европейском регионе, это не вызвало тревоги у нашего здраво123 охранения. А с конца 80-х — начала 90-х годов началась эпидемия диф123 терии, которая охватила преимущественно республики бывшего Со123 ветского Союза (более 95% всех заболеваний, зарегистрированных в Европе), максимум заболеваемости приходился на Россию и Украину. Так, уже в 1991 г. заболеваемость в Украине составляла 2,2 на 100 000 населения, продолжая расти. Еще и сейчас, спустя почти 10 лет, спра123 виться полностью с эпидемией не удалось.

Особенностью данной эпидемии является значительное преоблада123 ние среди заболевших взрослого населения над детским (соотношение 7:1—5:1). Наиболее высокая заболеваемость регистрируется в больших городах (Москва, Санкт-Петербург, Киев).

Выявление, лечение больных, профилактические мероприятия тре123 буют огромных материальных затрат. Кроме того, создается реальная опасность распространения инфекции в другие страны.

Создавшаяся ситуация с дифтерией свидетельствует о том, что «уп123 равляемые» инфекции остаются подконтрольными лишь до тех пор, пока о них помнят, ими занимаются. Несоблюдение графика прививок, необоснованный отказ от них, обилие противопоказаний немедленно приводят к активации эпидпроцесса. А ведь, по данным ВОЗ, охват де123 тей в возрасте 12—23 мес профилактическими плановыми прививками в различных регионах мира составляет 11—70%. Даже в США в 1980 г. лишь 37,5% детей были полноценно привиты. Сейчас сложилась такая ситуация, что забытая инфекция напомнила о себе, унеся уже сотни человеческих жизней.

Уровень истинной заболеваемости дифтерией даже в настоящее время неизвестен, так как даже в развитых странах лишь 11—63% слу123 чаев заболевания попадают в официальную статистику.

Этиология. Возбудитель дифтерии относится к роду Corynebacteriae, виду — Corynebacterium diphtheriae.

ДИФТЕРИЯ

201

Это полиморфная, грамположительная, неподвижная, не образую123 щая спор и капсул, не имеющая жгутиков палочка длиной 2—8 мкм, внешний вид которой зависит от среды, на которой она культивирует123 ся. Однако особенностью ее является наличие колбообразных вздутий на концах, что придает ей вид гантели. Эти вздутия содержат зерна волютина. В тонких мазках видно своеобразное расположение бакте123 рий — под углом или попарно, в толстых — в виде войлока или пакета булавок. Такие особенности самого возбудителя и характер располо123 жения в мазке позволяют использовать метод бактериоскопии как предварительный при лабораторной диагностике дифтерии. Темпера123 турный оптимум роста +37 °С, pH — слабощелочная, лучше всего рас123 тут бактерии на среде Леффлера (свернувшаяся бычья сыворотка) и на теллуритовой среде.

Возбудители довольно устойчивы к действию различных факторов: в окружающей среде могут сохраняться до 15 дней (осенью — до 5 мес), в воде и молоке — 1—3 нед. Кипячение и 1% раствор сулемы уничтожают их через 1 мин.

Дифтерийные палочки имеют сложную антигенную структуру. Существует 3 стабильных типа (биовара) дифтерийных возбудите123

лей: gravis, intermedius, mitis, отличающихся между собой по фермен123 тативным способностям, гемолитической активности, внешнему виду колоний.

Дифтерийные возбудители имеют 2 основных типа антигенов:

—О-антигены (термостабильные, дающие перекрестные реакции с антисыворотками к антигенам микобактерий и нокардий);

—К-антигены (поверхностные, термолабильные, видоспецифичес123 кие, содержащие нуклеопротеиды и белки, обладающие выраженной иммуногенностью). Свойства К-антигена лежат в основе разделения биоваров дифтерийных возбудителей на штаммы.

Особенностью этих возбудителей является способность продуциро123 вать различные факторы патогенности, главными из которых являются экзотоксин и биологически активные вещества.

Экзотоксин (он идентичен у всех типов) по своей силе уступает лишь ботулиническому и столбнячному; каждый тип (gravis, inter123 medius, mitis) имеет штаммы, содержащие и не содержащие токсин (токсигенные и нетоксигенные). Экзотоксин дифтерийных бакте123 рий — это термолабильный иммуногенный белок, растворимый в соле123 вых растворах, состоящий из двух фрагментов:

—А-термолабильного, определяющего специфичность действия в

организме. Именно он, проникая в клетку, подавляет биосинтез клето123 чного белка, что ведет к гибели клетки;

— В-термостабильного, проявляющего свое действие при контакте с клеткой. Его основная функция — распознавание клеток-мишеней и фиксация на них (адгезия).

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

202

Токсин в окружающей среде неустойчив, он быстро разрушается при нагревании ( + 60 °С и выше), действии прямых солнечных лучей, кислорода. Активность токсина выражается в единицах DLM (dosis letalis minima — минимальная смертельная доза, 1 DLM соответствует концентрации токсина, убивающего морскую свинку массой 250 г на 4—5-е сутки, это составляет примерно 0,0001—0,0002 мг). Токсин инги123 бирует синтез белка в клетках, в результате чего возникают тяжелые функциональные и структурные изменения в них, иногда несовмести123 мые с жизнью (особенно выражени они в миокарде). Следствием дей123 ствия на нервную ткань является демиелинизация нервных волокон с последующим вероятным развитием парезов и параличей.

Кроме токсина, коринебактерии дифтерии образуют различные биологически активные вещества (нейраминидазу, гиалуронидазу, некротизирующий фактор и другие — всего более 20). Одной из сто123 рон действия некоторых из них на макрофаги является незавершен123 ный фагоцитоз, что играет особую роль в сохранении и размножении возбудителя в месте его внедрения. Кроме того, эти биологически активные вещества способствуют распространению и всасыванию токсина.

Способность к токсинообразованию — величина непостоянная. Она находится в тесной связи с репликацией в дифтерийном возбудителе бактериофагов, несущих в своей ДНК ген токсигенности. По реакции лизиса фага (лизогенности) коринебактерии делят на 35 фаготипов. Каждый тип фага достаточно стабилен и может обнаруживаться в ро123 тоглотке здорового человека в течение многих лет. Способность к ток123 синообразованию определяется и условиями культивирования: в сре123 де, бедной железом, токсинообразование усиливается.

Считается, что дифтерия вызывается только возбудителями, образу123 ющими токсин (т.е. токсигенными штаммами). Однако нетоксигенные штаммы имеют все факторы агрессии, присущие токсигенным штам123 мам, кроме токсина. Более того, всегда возможна фаговая конвер123 сия — переход нетоксигенного штамма в токсигенный. Поэтому не ис123 ключено, что при определенных условиях нетоксигенные штаммы мо123 гут вызвать в организме те же изменения, что и токсигенные.

Более того, широко известна группа других коринебактерий, обыч123 но классифицируемых как дифтероиды (C.ulcerans, C.pseudotuberculoris, С.pyogenes и др.). Обычно они являются составной частью нор123 мальной микрофлоры слизистых оболочек или кожи человека и живот123 ных, но при определенных условиях могут вызывать самые различные заболевания — фарингит, лимфаденит, абсцессы, миокардит и др. Имеются сведения о том, что некоторые штаммы C.ulcerans и С.pseu123 dotuberculosis способны вырабатывать экзотоксин, аналогичный токси123 ну C.diphtheriae, поэтому при лечении поражений, вызываемых ими, эффективна противодифтерийная сыворотка. Получены единичные

ДИФТЕРИЯ

203

сообщения о больных с тяжелой клиникой дифтерии, вызванной дифтероидами. У них выявляли типичные налеты в ротоглотке, миокардит, обтурацию трахеобронхиального дерева налетами, послужившую при123 чиной смерти.

Таким образом, вопрос о месте и роли нетоксигенных штаммов и дифтероидов в патологии человека и эпидемическом процессе еще ну123 ждается в изучении и уточнении.

Эпидемиология. Восприимчивость к дифтерии всеобщая, именно поэтому ее относили к детским инфекциям, так как практически каж123 дый при отсутствии иммунитета в условиях широкой циркуляции воз123 будителя мог заразиться и переболеть дифтерией еще в детском воз123 расте. В связи с тем что дифтерия — управляемая инфекция, сейчас заболевают преимущественно непривитые или неправильно привитые.

Источник инфекции — больной человек или носитель C.diphtheriae. Носители особенно опасны, поскольку такое состояние у человека обычно выявляют редко. При наличии у носителя любого респиратор123 ного заболевания, сопровождающегося кашлем, чиханьем, вероятность распространения инфекции среди окружающих значительно увеличи123 вается.

В закрытых коллективах возбудитель может циркулировать месяца123 ми и даже вызывать реинфекцию. Снижение уровня заболеваемости, как правило, сопровождается снижением числа носителей токсигенных бактерий. Носительство нетоксигенных коринебактерий не всегда зависит от уровня заболеваемости и может быть широко распростра123 нено и при отсутствии манифестных форм. Распространению носительства нетоксигенных штаммов раньше большого значения не при123 давали, в настоящее время, по-видимому, этот вопрос подлежит пере123 смотру. Так как иммунитет при дифтерии в иммунном коллективе ан123 титоксический, возбудитель (токсигенные и нетоксигенные штаммы) может циркулировать в таком коллективе, не теряя своих свойств и не вызывая заболевания.

Путь передачи возбудителя преимущественно воздушно-капельный, в первые дни болезни назофарингеальный секрет содержит особенно большое количество возбудителей. Но возможен и бытовой путь (при загрязнении игрушек, посуды). При раневой дифтерии вероятен кон123 тактный путь передачи. Дифтероиды могут попасть в организм с за123 грязненной водой, молоком.

Входными воротами наиболее часто является слизистая оболочка миндалин, реже — носа, глотки, гортани, еще реже — глаз, половых органов, кожи.

Максимум случаев заболевания приходится на осеннее и зимнее время, когда переохлаждение, респираторные инфекции снижают местную (в ротоглотке) резистентность и общую реактивность орга123 низма.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

204

Заболевание может протекать в виде вспышек и спорадических слу321 чаев, это зависит от уровня коллективного иммунитета.

C.diphtheriae биовар gravis — эпидемический биовар, его чаще вы123 деляют в период эпидемии у неиммунных лиц.

C.diphtheriae биовар mitis обладает наименьшей токсигенностью, его чаще выделяют у иммунизированных носителей. Уменьшение чис123 ла носителей, выделяющих тип gravis, и увеличение числа носителей, у которых выявляется тип mitis, — показатель стихания эпидемии.

Особенности современного эпидемического процесса:

—чаще болеют взрослые;

—много больных с атипичными, легкими формами, которые свое123 временно не диагностируются. Это усложняет борьбу с дифтерией;

—прежде дифтерию чаще регистрировали в сельских районах, где население было меньше охвачено прививками, а сейчас — в крупных городах.

Антитоксический иммунитет после перенесенного заболевания

кратковременный, уже через 1— 1,5 года можно снова заболеть, неред123 ко этому предшествует ОРЗ. Не гарантируют абсолютную защиту от заболевания и прививки: даже через 10—12 мес после нее можно забо123 леть, но, как правило, у иммунизированных болезнь протекает легче.

Классификация. В нашей стране в 1944 г. была принята классифика123 ция С.Н.Розанова, в соответствии с которой выделяли субтоксическую, токсическую формы дифтерии (I—III степени), критерием тяжести при которых служит величина отека на шее. При этом отсутствие отека позволяло уходить от определения степени токсикоза, несмотря на то что токсикоз — обязательный компонент дифтерии независимо от локализации и характера местных изменений. Кстати, эта классифи123 кация прочно прижилась лишь в нашей стране. Дифтерия протекает в

манифестной или субклинической форме.

Всоответствии с Международной классификацией болезней (Жене123 ва, 1980) манифестную дифтерию по локализации местного процесса

делят на следующие клинические формы:

—дифтерия миндалин;

—назофарингеальная дифтерия (дифтерийный назофарингит, диф123

терийный фарингит);

—дифтерия переднего отдела носа;

—ларингеальная дифтерия (дифтерийный ларинготрахеит);

—дифтерия другой локализации (дифтерия кожи, глаз, наружных половых органов).

Хотелось бы обратить внимание на то, что среди перечисленных терминов нет столь привычной для нас «дифтерии зева», ее заменяют более четкие термины — «дифтерийный назофарингит», «дифтерий123 ный фарингит».

Зев — задний суженный отдел полости рта (!), посредством которо--