vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

ГРИПП

ных путей, однако у взрослых клиническая картина может напоминать грипп, тем более, что по уровню интоксикации PC-инфекция занимает промежуточное положение между гриппом и парагриппом. Отличие состоит в следующем:

—в меньшей выраженности катаральных изменений в слизистой оболочке носоглотки; дужки и мягкое небо слабо гиперемированы;

—в клинике преобладают явления бронхита, иногда с бронхоспа123 стическим компонентом; трахеит с чувством жжения за грудиной от123 сутствует;

—у детей нередко развиваются бронхиолит, пневмония.

Внезапное начало заболевания, озноб, миалгия, головная боль, упор123 ный кашель, возникающие при микоплазменной пневмонии, требуют также дифференциальной диагностики с гриппом.

Микоплазменная пневмония отличается от гриппа такими симпто123 мами:

—бледностью кожи, отсутствием явлений трахеита;

—нередко появлением полиморфной экзантемы с преимуществен123 ной локализацией вокруг суставов;

—иногда увеличенной печенью;

—умеренным лейкоцитозом в крови;

—длительностью заболевания (до 4 нед).

Корь, как и грипп, характеризуется острым началом, интоксикаци123 ей, кашлем. Для кори характерны:

—лающий кашель,

—конъюнктивит,

—светобоязнь.

Главное ее отличие — наличие высыпаний:

— на 2—3-й день болезни на слизистой оболочке щек появляются пятна Коплика, а с 3—4-го дня на коже лица — характерная сыпь, ко123 торая поэтапно распространяется по всему телу.

В ряде случаев клиническая дифференциальная диагностика грип123 па с другими ОРВИ настолько затруднительна, что окончательную яс123 ность может внести лишь использование иммунофлюоресцентного и серологического методов исследования.

Тем не менее в особо сложных случаях нельзя пренебрегать анамне123 зом, который должен быть собран с особой тщательностью, имеет зна123 чение все: очередность возникновения клинических симптомов, их вы123 раженность, сочетание, динамика и т.д. Всегда следует помнить, что ка123 таральный и интоксикационный синдромы — обязательные признаки гриппа. Отсутствие любого из них должно заставить врача подумать о наличии другого заболевания, прежде чем установить диагноз «грипп». Иногда катаральный синдром при гриппе может запаздывать, но не бо123 лее чем на 1 сут.

Нередко диагноз «грипп» ошибочно выставляют в начальный пери­

ГРИПП

тельно уступающего по интенсивности гриппозному поражению дыха321 тельных путей;

—геморрагический синдром с большим постоянством и выражен123 ностью встречается при лептоспирозе;

—закономерным для лептоспироза является поражение почек с развитием в тяжелых случаях острой почечной недостаточности, со123

провождающейся олигурией, анурией и грубыми изменениями в моче (белок, микро- и даже макрогематурия), тогда как изменения в почках при гриппе незначительны и носят скоропроходящий характер;

—дифференциальный диагноз значительно облегчается при нали123 чии у больного желтухи или характерной для тяжелого течения гемор123 рагической сыпи;

—отличить грипп от лептоспироза в первые дни их возникновения помогает анализ крови: вместо характерной для гриппа лейкопении с относительным лимфоцитозом для лептоспироза типичны лейкоци123 тоз с выраженным сдвигом формулы влево, лимфопения, значительное увеличение СОЭ (до 50—60 мм/ч);

—помогает диагностике анализ эпидемиологических данных: лет123 ний сезон, купание в водоемах со стоячей водой, пребывание в местах обитания грызунов свидетельствуют в пользу лептоспироза. Диагноз «грипп» в летнее время всегда сомнителен.

В преджелтушный период вирусного гепатита А ошибочный диаг123 ноз гриппа — нередкое явление. Этому способствуют острое начало гепатита с ознобом и повышением температуры тела до высоких пока123 зателей, головная боль, ломота, разбитость, лейкопения с относитель123 ным лимфоцитозом. Однако от гриппа вирусный гепатит отличается следующими признаками:

—при вирусном гепатите А имеет место разлитая головная боль, а не только в лобной области;

—важным дифференциально-диагностическим признаком гепатита

является отсутствие или скудность катаральных явлений, тогда как при гриппе они появляются не позднее 2-х суток от начала болезни и быва123 ют одним из ведущих симптомов;

—при вирусном гепатите А с первых дней болезни можно обнару123 жить увеличение печени и селезенки;

—через 2—3 дня температура тела может снижаться при обоих за123 болеваниях, но если больные гриппом испытывают при этом облегче123 ние, то у больных вирусным гепатитом А начинается желтушный пери123

од, т.е. заболевание переходит в новую фазу, которая гриппу несвойст123 венна;

— высокая активность сывороточных трансфераз (в первую очередь АлАТ) в первые же дни болезни еще до появления желтухи является решающим диагностическим признаком вирусного гепатита А.

Грипп приходится иногда дифференцировать с различными форма­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

ми менингококковой инфекции. Для менингококкового назофарингита типичны заложенность носа, першение в горле, головная боль, ино123 гда появляется сухой кашель. Вместе с тем:

—температура сравнительно редко достигает высоких показателей;

—катаральный симптом проявляется в форме назофарингита, а не трахеобронхита;

—обращает на себя внимание бледность лица в отличие от гипере123 мии, наблюдаемой при гриппе;

—вместо «пылающего» гриппозного зева характерен контраст меж123 ду отечной, гиперемированной задней стенкой глотки и неизмененны123 ми или слегка гиперемированными миндалинами, мягким небом, неб123 ными дужками;

—выделения из носа чаще слизисто-гнойные, иногда сукровичные, их можно увидеть стекающими в виде дорожек по задней стенке глот123 ки. Гриппу же присуща сухость слизистой оболочки носоглотки;

—в крови — лейкоцитоз.

Явления менингизма, наблюдаемые иногда при тяжелой форме гриппа на высоте интоксикации, требуют дифференциальной диагно123 стики с менингококковым менингитом (а также с менингитами иной этиологии). Гриппозный менингеальный синдром развивается на фоне катарального синдрома, в котором ведущее место занимает трахеобронхит. Менингококковому менингиту часто предшествуют явления назофарингита, но иногда он возникает даже на фоне кажущегося пол123 ного благополучия. Решающее значение для дифференциальной диаг123 ностики имеет спинномозговая пункция. При обусловленном гриппом менингизме обнаруживается повышенное давление спинномозговой жидкости, клеточный и белковый состав ее не изменен. При менингококковом менингите спинномозговая жидкость мутная или опалесцирующая, выявляются плеоцитоз с преобладанием нейтрофилов, по123 вышено содержание белка.

Менингококцемию отличить от гриппа помогает наличие таких симптомов:

—характерная геморрагическая сыпь, появляющаяся часто уже в первые часы от начала болезни. Элементы сыпи различной величины и формы, плотные на ощупь, выступают над уровнем кожи, локализуют123 ся преимущественно на конечностях. Следует помнить, что обильная сыпь (за исключением единичных петехий) не характерна для гриппа;

—герпес часто появляется при менингококковой инфекции, неред123 ко с первых дней болезни, тогда как при гриппе он наблюдается редко, возникает не ранее 4—5-го дня заболевания и обычно свидетельствует

оприсоединении вторичной бактериальной инфекции на фоне имму123 нодепрессии.

В первые дни заболевания сыпной тиф (а также болезнь Брилля) и грипп имеют много общего: острое начало, головная боль, гиперемия и

ГРИПП

одутловатость лица, гиперемия слизистой оболочки полости рта, разби321 тость, ломота в теле. Но различная тропность возбудителей (к эпите123 лию дыхательных путей вируса гриппа и к эндотелию сосудов риккетсий Провачека) обусловливает различия в клинических проявлениях.

Для сыпного тифа характерны следующие признаки:

—скудные катаральные симптомы, нередко они вообще отсут123 ствуют;

—явления васкулита можно обнаружить уже на 2—3-й день болез123

ни в виде точечных кровоизлияний на мягком небе (энантема Розен123 берга) и на переходной складке конъюнктивы (симптом Киари — Авцына);

—поражение продолговатого мозга при сыпном тифе проявляется фибриллярными подергиваниями языка, толчкообразным тремором при попытках высунуть его за линию зубов (симптом Говорова—Годелье);

—обращают на себя внимание возбуждение больного, словоохотли123

вость, несмотря на сильную, разлитую, в отличие от гриппа, головную боль, беспокойный сон с кошмарными сновидениями; больные грип123 пом, напротив, вялы, апатичны;

—закономерно появляющаяся на 4—5-е сутки розеолезно-петехи- альная экзантема позволяет завершить клиническую дифференциаль123 ную диагностику в пользу сыпного тифа;

—в противоположность лейкопении при гриппе сыпной тиф сопро123 вождается умеренным нейтрофильным лейкоцитозом.

Важно учитывать эпидемиологический анамнез (наличие педикуле123 за), степень контагиозности больного, длительность течения болезни.

Внезапное начало, озноб, ломота во всем теле, головная боль иногда требуют проведения дифференциальной диагностики между гриппом

ималярией. Для малярии характерны такие симптомы:

—соответствующий эпидемиологический анамнез (приезд из не123 благополучной в отношении малярии местности);

—циклическое течение болезни (озноб, жар, пот), регулярное пов123 торение приступов;

—отсутствие катарального синдрома;

—увеличение печени и селезенки;

—наличие в крови малярийных паразитов, прогрессирующая ане123

мия.

При некоторых формах малярии четкая регулярность приступов в

начальный период заболевания может отсутствовать, но остальные признаки (гепатолиенальный синдром, малярийные паразиты в крови) сохраняют свое дифференциально-диагностическое значение.

В период подъема заболеваемости гриппом нередко приходится про123 водить дифференциальный диагноз с бактериальной пневмонией. Ошибочному диагнозу способствуют соответствующая эпидемическая

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

ситуация, наличие интоксикационного и катарального синдромов, ино321 гда — острое начало болезни.

Пневмонию от Гриппа отличают такие признаки:

—более длительная лихорадка;

—характер катарального синдрома (кашель глубокий, со слизи123 сто-гнойной мокротой, иногда боль в груди при дыхании, отсут123 ствие жжения за грудиной);

—отсутствие типичного для гриппа «лица заплаканного ребенка»;

—влажные хрипы в легких на фоне ослабленного дыхания над зо123 ной воспаления, укорочение перкуторного звука;

—лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличенная СОЭ.

Следует лишь помнить, что пневмония может осложнять течение гриппа с первых дней болезни, так что возможна патология-микст.

В данном разделе приведены лишь клинические дифференциаль- но-диагностические признаки и различия в общем анализе крови. Обычно уточнить диагноз позволяют специфические методы исследо123 вания — выявление возбудителя, серологические реакции. О сроках, наиболее приемлемых для использования этих методов, их оценке под123 робно сказано в разделах, касающихся каждого из вышеперечислен123 ных заболеваний.

Пожалуй, трудно назвать инфекционное заболевание, которое мог123 ло бы соревноваться с гриппом по частоте ошибочных диагнозов. «Грипп» — очень «популярный» диагноз: в подавляющем большинстве :лучаев лихорадящему больному при первичном обращении, особенно в первые дни, ставят именно этот диагноз. Обусловлено это не всегда незнанием врача, а иногда и тем, что в первые сутки заболевания у больных преобладают неспецифические симптомы интоксикации (ли123 хорадка, головная боль, слабость, боль в мышцах, отсутствие аппетита и т.д.). Ориентируясь только на них, без учета эпидемиологической си123 туации, сезона, наличия или отсутствия других важных признаков, а затем и динамики болезни легко можно допустить ошибку. Поэтому почти при всех заболеваниях в разделах, посвященных дифференци123 альной диагностике, еще и еще раз придется встречаться с гриппом.

Лечение. Лечение больных гриппом при среднетяжелом и легком те123 чении проводят на дому. Госпитализации подлежат лишь больные с тя123 желым течением. Наличие у больного хотя бы одного из таких призна123 ков, как гипертермия (40—41 °С и выше), менингеальный синдром, рвота, судороги, одышка, цианоз, аритмия, гипотензия, требует безус123 ловной госпитализации. Госпитализацию также проводят по эпидемио123 логическим показаниям (проживание в общежитиях, гостиницах).

Больному назначают постельный режим в течение всего лихорадоч123 ного периода (необходимо помнить о возможности коллапса) и бога123 тую витаминами, легкоусвояемую, разнообразную пищу с достаточ­

ГРИПП

ным количеством жидкости. Помещение, в котором находится боль321 ной, необходимо регулярно проветривать, избегая при этом переохла123 ждения воздуха, т.к. как это может усилить кашель и даже привести к бронхоспазму.

Этиотропная терапия. В 1-е сутки от начала заболевания (лучше в первые часы) показано назначение ремантадина, оказывающего дейст123 вие на вирус гриппа А. Его принимают внутрь после еды, запивая во123 дой: в 1-е сутки — по 0,1 г 3 раза, во 2-е и 3-и — по 0,1 г 2 раза. При на123 значении препарата со 2-х суток болезни лечебный эффект выражен слабее. Назначенный в более поздние сроки ремантадин не оказывает заметного действия на течение болезни. Препарат хорошо переносит123 ся, поэтому его предпочитают мидантану (амантадину), оказывающему сходное противовирусное действие, но дающему заметный побочный эффект (головная боль, бессонница, диспепсические явления). Препа123 рат противопоказан при заболевании печени и почек, беременности, тиреотоксикозе. Активен при гриппе рибавирин, вводимый в аэрозоле.

Для лечения больных с тяжелым течением гриппа или ослабленных прежде широко применяли противогриппозный иммуноглобулин, при123 готовленный из крови доноров, иммунизированных гриппозной вакци123 ной. Его вводят внутримышечно по 3—6 мл 2 раза в сутки с интерва123 лом 8—12 ч до получения лечебного эффекта, который тем выше, чем раньше препарат применен. Слабый эффект иммуноглобулина может наблюдаться в тех случаях, когда грипп вызван вирусом, значительно отличающимся по антигенной структуре от вакцинного штамма. В та123 кой ситуации приходится рассчитывать лишь на неспецифическое общестимулирующее действие иммуноглобулина. В последние годы целе123 сообразность использования иммуноглобулина для лечения больных подвергается сомнению.

Для лечения больных гриппом применяют препараты интерферона (человеческий лейкоцитарный или рекомбинантный а-интерферон). Наиболее эффективен он при назначении в первые дни и даже часы болезни. Назначают его либо в виде ингаляций (содержимое трех ам123 пул интерферона смешивают с подогретыми до 37 °С 10 мл воды и вды123 хают из ингалятора) 2 раза в сутки, либо закапывают в нос (интерфе123 рон смешивают с дистиллированной водой в соотношении 1:2) 5—6 раз в сутки. Однако вероятность возникновения аллергических реакций на препарат и содержащиеся в нем балластные вещества заставляют с ос123 торожностью относиться к его назначению, более того, применять его рекомендуют лишь в условиях стационара.

Патогенетическая и симптоматическая терапия. Совершенно не123

оправданным следует считать стремление во что бы то ни стало сни123 зить температуру. Лихорадка является одной из важных неспецифиче123 ских защитных реакций организма. Клинический опыт показывает, что систематический прием жаропонижающих средств с первых дней

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

92

болезни способствует пролонгированию катарального и интоксикаци321 онного синдромов, повышает частоту осложнений. При слишком высо123 кой, плохо переносимой температуре возможно ограниченное исполь123 зование небольших (0,25—0,5 г однократно) доз анальгина. Можно на123 значить в этой ситуации, особенно пожилым людям, мефенамовую ки123 слоту (производная антраниловой кислоты). Она обладает довольно мягким аналгезирующим и жаропонижающим свойствами, близкими к действию других нестероидных противовоспалительных веществ. Ее назначают до 3 г в сутки в первые дни болезни. Но большое количест123 во противопоказаний (язвенная болезнь, заболевания пищеваритель123 ного тракта, органов кроветворной системы, почек) требует осторож123 ного и четко обоснованного назначения препарата. К тому же в отдель123 ных случаях возможно резкое снижение температуры, что может при123 вести к коллапсу. Значительно лучше использовать физические методы снижения температуры, например, протирание кожи теплым 0,25 % — 0,5 % раствором уксуса, обильное введение жидкости в организм (2—2,5 л в сутки) в сочетании с потогонными средствами (отвар цвет123 ков липы, чай с лимоном, малиновым вареньем, калиной). От аспирина сейчас практически отказались (усиливает кровоточивость), а детям до 16 лет он вообще противопоказан (угроза развития синдрома Рея).

Спервых дней болезни традиционно применяют горчичники, улуч123 шающие кровообращение в органах дыхания за счет рефлекторных реакций. Можно назначать аскорутин (рутин 0,05 г, аскорбиновая кис123 лота 0,05 г, глюкоза 0,2 г) по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 5—6 дней. Он уменьшает проницаемость и ломкость капилляров и таким образом снижает вероятность возникновения геморрагического син123 дрома.

Антигистаминные препараты уменьшают проницаемость капилля123 ров, предупреждают развитие вызываемого гистамином отека тканей, обладают противовоспалительными и десенсибилизирующими свойст123 вами. Один из таких препаратов, как диазолин или тавегил, назначают

вострый период гриппа в течение 4—5 дней.

Спервых дней болезни применяют метилурацил по 0,5 г 4 раза в су123 тки сроком на 4—5 дней. Препарат стимулирует клеточные и гумораль123 ные факторы защиты, ускоряет клеточную регенерацию, обладает про123 тивовоспалительным свойством, стимулирует лейкопоэз.

Поскольку при гриппе с первых дней развивается синдром трахео-

бронхита, больным необходимо назначать отхаркивающие средства. Облегчают отделение слизи трава термопсиса, мукалтин (применяют по 0,05 г 3 раза в день), пертуссин (применяют по 1 столовой ложке 3 раза в день). Один из перечисленных препаратов назначают в острый период гриппа.

Не рекомендуется в первые дни болезни назначать препараты, угне123 тающие кашлевой рефлекс (кодеин и др.), так как они способствуют

ГРИПП

задержке в дыхательных путях вируса, клеток, инфицированных виру321 сом, и в результате этого инфекция спускается в нижние дыхательные пути. К этим препаратам можно прибегнуть на 2—3 дня после 3-го дня болезни, когда местный процесс (репликация вируса в клетках эпите123 лия) практически завершился, вирус находится главным образом в крови, а кашель еще остается мучительным, причиняющим боль и бес123 покойство. Облегчают кашель паровые ингаляции, но их с осторожно123 стью следует применять при наличии у больного ИБС, гипертензии и др.

При затрудненном носовом дыхании интраназально используют 2% раствор эфедрина (сосудосуживающее действие), нафтизин (противоотечное действие, уменьшает приток крови к венозным синусам). Оба препарата противопоказаны при гипертонической болезни, выражен123 ном атеросклерозе.

Назначение антибиотиков при гриппе неэффективно. Показаниями

ких применению являются:

—наличие хронического очага инфекции;

—признаки присоединения вторичной инфекции — суперинфек123

ция (независимо от сроков болезни);

—резкое ослабление организма с выраженным иммунодефицитом;

—длительность лихорадки больше 5 дней при сохраняющейся вы123 раженной интоксикации.

С профилактической целью назначение антибиотиков не только не показано, но даже вредно, поскольку они могут усиливать сенсибили123 зацию, иммунодепрессию. Если же антибиотик необходим, то выбор его — это компетенция только врача. Назначение антибиотика опреде123 ляется характером осложнения, аллергологическим анамнезом больно123 го, степенью токсичности препарата и т.д.

Больные гриппом в течение всего времени болезни нуждаются в на123 блюдении, учитывая возможность возникновения коллапсов и других осложнений. Коррекцию нарушения деятельности сердца осуществля123 ют индивидуально с учетом характера нарушения, преморбидного со123 стояния органа.

При возникновении таких осложнений, как отек мозга, ИТШ и дру123

гие, проводят соответствующие мероприятия.

Порядок выписки из стационара. Выписка реконвалесцентов осу123

ществляется по клиническим показаниям. Больной гриппом должен находиться в стационаре или оставаться дома до полного клинического выздоровления.

Реконвалесценты после гриппа нуждаются в диспансерном наблю123 дении в поликлинике по месту жительства. В первую очередь диспан123 серизации подлежат реконвалесценты с тяжелыми заболеваниями сер- дечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной систем. Мини­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

94

мальный срок диспансеризации — 1 мес после перенесенного заболе321 вания.

Больным, лечившимся в домашних условиях, не следует поспешно, сразу после снижения температуры приступать к работе, т.к. к этому времени болезнь еще не завершается, сохраняется астенизация, за123 щитные силы организма снижены, может присоединиться бактериаль123 ная инфекция и болезнь затянется надолго. Желательно, чтобы общий срок больничного листка был не менее 7—10 дней.

Профилактика. Неспецифическая сезонная профилактика включает ряд средств и методов повышения резистентности организма к возбу123 дителям гриппа и других ОРВИ.

Рекомендуют закаливающие процедуры (полоскание горла прохлад123 ной водой, хождение босиком, сон в холодное время года при откры123 той форточке).

Используют поливитаминные препараты «Декамевит», «Гексавит», «Ундевит» по 1 драже 2—3 раза в день; экстракт элеутерококка, кото123 рый обладает общеукрепляющим и тонизирующим свойствами, повы123 шает неспецифическую резистентность организма. Применяют его по 20—40 капель на прием 2—3 раза в день в течение 25—30 дней. Реко123 мендуют также продигиозан. Он стимулирует Т-систему иммунитета, продукцию интерферона, факторы неспецифической резистентности. Применяют 0,005 % раствор интраназально с помощью распылите- ля-дозатора.

Специфическая профилактика заключается в проведении вакцина123 ции — массового и эффективного метода борьбы с гриппом. Применя123 емые в настоящее время вакцины делятся на инактивированные и жи123 вые. Инактивированные вакцины могут быть цельновирионными и расщепленными (состоящими из продуктов расщепления вирусных ча123 стиц с помощью детергентов). Инактивированные гриппозные вакци123 ны вводят парентерально, поэтому они индуцируют в основном гумо123 ральный иммунитет. С 1989 г. использование безыгольных инъекторов запрещено в связи с риском передачи ВИЧ-инфекции.

Живые аллантоисные вакцины вводят в носовые ходы распылите123 лем-дозатором. Они выгодно отличаются от инактивированных тем, что, кроме гуморального, стимулируют и местный иммунитет дыха123 тельных путей (секреторные антитела, клеточный иммунитет).

Живые вакцины рекомендуют использовать в первую очередь в не123 больших коллективах и для иммунизации детей, инактивированные — в больших коллективах на крупных предприятиях. Необходимости в поголовной вакцинации нет. Прежде всего следует вводить вакцину лицам с повышенным риском осложнений (людям пожилого возраста, имеющим хронические воспалительные, обменные, гематологические заболевания, тяжелую неврологическую патологию и др.). Но следует помнить, что вакцина эффективна только против определенного типа