vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

ГРИПП

вируса. А предсказать, каким свойством будет обладать вирус, который вызовет очередную эпидемию, удается далеко не всегда. Поэтому и не123 обходимую вакцину предусмотреть трудно. Вакцинацию следует про123 водить не позднее чем за 2 мес до предполагаемого начала эпидемии.

Экстренную профилактику проводят в период эпидемии гриппа. До123 вольно эффективной считается химиопрофилактика гриппа с помо123 щью ремантадина, который применяют по 0,05 г 1 раз в сутки в тече123 ние 7 дней. Прием препарата следует начинать при появлении первого больного в семье (детям — с 13 лет) или среди сотрудников.

Оксолин обладает противовирусной активностью и применяется для профилактики гриппа в виде 0,25% оксолиновой мази. В период эпиде123 мии рекомендуют двукратное ежедневное смазывание мазью слизи123 стой оболочки носа.

Интерферон применяют преимущественно для экстренной защиты от гриппа и других ОРЗ детей дошкольного возраста. Человеческий лейкоцитарный интерферон выпускают в сухом виде в ампулах. Со123 держимое ампулы растворяют в 2 мл кипяченой воды комнатной тем123 пературы и закапывают в каждый носовой ход по 5 капель 2 раза в сут123 ки с интервалом не менее б ч. Профилактический курс продолжают до тех пор, пока сохраняется опасность заражения.

При уходе за больным гриппом средством индивидуальной профи123 лактики является марлевая маска.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Парагрипп

Парагрипп — острое вирусное заболевание с капельным

механизмом передачи, протекающее с преимуществен123 ным поражением верхних дыхательных путей и умерен123 ным токсикозом (лат. — parainfluenza, англ. — parainfluenza).

Краткие исторические сведения. В 1956 г. R.Chanock выделил от ре321 бенка, больного ложным крупом, вирус, названный им croupassociated — СА (связанный с крупом), и описал его свойства. В последую123 щие годы были описаны другие возбудители, вызывавшие заболева123 ния, подобные гриппу. В 1959 г. эти вирусы были выделены в самостоя123 тельную группу и названы парагриппозными (ПГВ).

Актуальность. ПГВ распространены повсеместно. По данным ВОЗ, они вызывают около 10% всех ОРЗ в мире. По мнению отечественных исследователей, этот показатель еще выше (16—20%). Наиболее часто и тяжело этими вирусами поражаются дети первых лет жизни, у кото123 рых парагрипп иногда становится причиной летальных исходов. Еже123 годно из каждых 100 заболевших болеют 20—40 детей в возрасте моло123 же 2 лет, 10— 15 детей школьного возраста.

Причиной тяжелы* заболеваний у маленьких детей чаще являются ПГВ 1—3 типов.

Выявлена связь парагриппозной инфекции с бронхитом, пнев123 монией. Доказано, что вирус обладает сенсибилизирующими свой123 ствами, что способствует формированию бронхоспастической об123 струкции и поливалентной аллергии, развитию тяжелых форм пара123 гриппозной инфекций, в том числе и с поражением ЦНС. Высказыва123 ется мнение о причастности ПГВ к хроническим неврологическим за123 болеваниям. Медленное формирование нестойкого иммунитета, на123 личие различных типов вируса является причиной того, что человек неоднократно в течение года может болеть парагриппом. Возмож123 ность персистенции вируса в сочетании со способностью его прони123 кать в клетки ЦНС требует уточнения связи ПГВ с медленными ин123 фекциями.

Этиология. ПГВ входят в первый род парамиксовирусов семейства paramyxoviridae. Они разделяются на 4 антигенных типа (старое назва123 ние — «гемадсорбирующие агенты») на основе особенностей комплементсвязывающих и гемагглютинирующих антигенов.

ПГВ-1 включает штамм НА-2 вируса парагриппа человека и вирус Сендай, вызывающий парагрипп у мышей. Штаммы этого типа часто вызывают гемолиз куриных эритроцитов.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

98

Иммунный ответ при парагриппе типоспецифичен и направлен про321 тив гликопротеидов вирусной оболочки. Вырабатываются при этом се123 креторные и сывороточные антитела, формируется клеточно-опосре123 дованный иммунитет (цитотоксические Т-клетки). Несмотря на нали123 чие иммунитета, возможны повторные заражения с развитием заболе123 ваний, протекающих легче, чем при первичном инфицировании.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек, возможно, вирусоноситель. Вероятно, большая часть заражений про123 исходит от детей дошкольного возраста, так как заболеваемость пара123 гриппом у них значительно выше, чем у взрослых. Продолжительность выделения вируса в окружающую среду — 3— 10 дней (в острый пери123 од заболевания).

Механизм передачи инфекции при парагриппе — воздушно-капель123 ный. Как и при гриппе, заражение осуществляется при вдыхании аэро123 золя, образованного при кашле, чиханье, разговоре с больным пара123 гриппом.

Восприимчивость к парагриппу практически всеобщая и зависит главным образом от возраста, причем разные типы ПГВ не одинаково поражают различные возрастные группы.

Заболевания, вызываемые ПГВ-1 и ПГВ-2, начинают регистриро123 ваться у детей с 4—5-месячного возраста, когда угасает полученный от матери иммунитет. Заболеваемость сохраняется на высоком уровне до 6—7 лет, после чего значительно снижается. ПГВ-3 поражает новорож123 денных, несмотря на наличие материнских антител, при этом иногда бывают летальные исходы, связанные с поражением нижних дыха123 тельных путей. К годовалому возрасту половина детей уже переносят парагриппозную инфекцию, вызванную ПГВ-3, в той или иной форме, а к 5 годам антитела к этому типу вируса регистрируются у 90% детей. Роль ПГВ-4 в патологии человека невелика. Этот тип ПГВ был впервые выделен у подростков, заболевания, вызванные им, регистрируются в виде спорадических случаев.

Заболеваемость парагриппом носит преимущественно спорадичес123 кий характер с периодическими вспышками и эпидемиями. Для пара123 гриппа, вызываемого ПГВ-1, характерна двухлетняя периодичность эпидемий, обусловленных ПГВ-2 — несколько лет. Эпидемические вспышки, вызываемые ПГВ-1 и ПГВ-2, обычно чередуются. На высоте подъема заболеваемости, вызванной одним из этих типов вируса пара123 гриппа, другой тип не встречается (т.е. эти типы не вызывают сочетан123 ного поражения).

ПГВ-3 обычно вызывает спорадические случаи. Он может встречать123 ся одновременно с ПГВ-1 и ПГВ-2.

Характерна осенне-зимняя сезонность для ПГВ-1, ПГВ-2 и весен123 не-летняя для ПГВ-3.

Заболеваемость парагриппом значительно повышается в эпидемиче­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

ные антитела, клеточный иммунитет) вирус проникает в поверхност321 ные эпителиальные клетки дыхательных путей и начинает в них раз123 множаться. Установлено, что вирусные частицы накапливаются в цито123 плазме пораженных клеток.

2.Выход вируса, разрушение пораженных клеток. Освободившись из эпителиальных клеток, вирионы проникают в соседние клетки, повто123 ряя циклы репликации. При этом максимально поражается эпителий слизистой оболочки носа, гортани, меньше — трахеи. ПГВ-3 с большим постоянством поражает эпителий нижних дыхательных путей, особен123 но у детей 1-го года жизни. Выход вирусных частиц сопровождается некрозом пораженных клеток. Небольшое количество вирусов может проникать в кровь.

3.Развитие катарального синдрома, вирусемии, токсемии. В слизи123

стой оболочке дыхательных путей развивается воспалительный про123 цесс, наиболее выраженный в местах максимальной репродукции ви123 руса (гортань, нижние дыхательные пути у детей). В меньшей степени, чем при гриппе, поражаются трахея и бронхи. Воспаление сопровож123 дается резкой гиперплазией эпителия, ядра клеток становятся крупны123 ми, светлыми, хроматин располагается по периферии. В острую ста123 дию, на 4—5-й день болезни, выявляют выраженную лимфоидную ин123 фильтрацию эпителия пораженных отделов с мелкими очагами дегене123 рации. Нередко возникает перибронхиальный отек. Одним из наибо123 лее характерных морфологических признаков парагриппа является своеобразное подушкообразное разрастание эпителия в мелких и средних бронхах. Подобные мелкоочаговые разрастания наблюдаются

ив легочной ткани вокруг бронхиол. Обычно, особенно у детей перво123 го года жизни, при этом отмечают довольно заметные изменения мел123 ких кровеносных сосудов легких: стенки их отечны, с набухшим эпи123 телием, периваскулярным отеком. В легких выявляют умеренной плот123 ности очаги. Все эти изменения дают клинику ларингита, бронхита, пневмонии, могут возникнуть явления дыхательной недостаточности, особенно у детей (сужение просвета трахеи и бронхов за счет отека окружающих тканей, рефлекторный ларингоспазм, поражение ниж123 них дыхательных отделов).

Несмотря на кратковременность и низкую интенсивность вирусе123

мии, она оказывает влияние на различные органы и ткани. Изменения структуры клеток находят практически во всех органах. Более того, ви123 рус ПГВ-3 обладает определенной тропностью к ЦНС, где его можно обнаружить преимущественно в эпителиальных клетках хориоидаль123 ных сплетений, эпендимоцитов желудочков мозга. Результатом этого являются гемо- и ликвородинамические нарушения.

Кратковременность вирусемии обусловливает меньшую по сравне123 нию с гриппом интоксикацию, менее выраженное мотальное пораже­

ПАРАГРИПП

101

ние сосудов. Однако в некоторых случаях токсикоз может быть весьма значительным.

Угнетение иммунитета при парагриппе выражено в меньшей степе123 ни, чем при гриппе или PC-инфекции. Отмечают снижение ответа лимфоцитов на Т-клеточный митоген с первых дней заболевания. Ино123 гда уменьшается содержание Т-лимфоцитов в периферической крови. В связи с этим возможно присоединение бактериальных осложнений.

При крупе имеется дефект супрессорной функции. Размножение лимфоцитов сопровождается выделением гистаминстимулирующего фактора, что приводит к накоплению избыточных количеств гистами123 на и стенозу гортани.

4. Формирование иммунитета, реконвалесценция. Механизм выздо123

ровления от парагриппа до конца не изучен. Сывороточные антитела, как и при гриппе, вряд ли имеют серьезное значение в борьбе с начав123 шейся инфекцией, особенно при первой встрече с вирусом. Их нали123 чие расценивают как показатель относительной защищенности челове123 ка от заражения. Они могут играть роль в подавлении активности персистирующего вируса.

Секреторные антитела появляются в ближайшие дни от начала бо123 лезни, однако зависимости между их титрами и клиническим течением заболевания не выявлено. Показателем активности иммунитета являет123 ся уровень специфических IgA в отделяемом из носа.

Наибольшую роль в локализации инфекции и в процессах выздоро123 вления играет клеточный иммунитет. В эксперименте эффекторные клетки (Т-киллеры) появляются перед повышением титра вируснейтрализующих антител, что совпадает по времени с исчезновением вируса из легких инфицированных животных. Этим подтверждается их роль в механизме выздоровления.

Параллельно с формированием иммунного ответа идет процесс ре123 генерации эпителия слизистой оболочки дыхательных путей.

По-видимому, в результате мобилизации всех факторов защиты в большинстве случаев происходит полное очищение организма от воз123 будителя. Вместе с тем, у некоторых больных возможно формирование вирусоносительства. Причины этого явления изучены недостаточно. Персистенция вирусов парагриппа выявлена у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой, сопровождающимися иммуноде123 фицитом IgA и IgM.

Повторные заболевания парагриппом протекают обычно легче. Осо123 бенности возникновения отдельных симптомов, наиболее часто встре123 чающихся при парагриппе, представлены в табл. 5.

Клиника. Инкубационный период длится 3—6 дней. Чаще заболева123 ние начинается постепенно, хотя описаны случаи острого начала. У большинства больных температура тела не превышает 38 °С. Иногда лихорадка отсутствует. Продолжительность лихорадочного периода

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Т а б л и ц а 5. Патогенез клинических симптомов при парагриппе

ких (чаще у детей первого го123 Появление уплотненных очагов в легких

Сильная головная боль, тошно321Редко: специфическое поражение вирусом

широко варьирует: от 1 до 8 дней у взрослых и до 14 дней у детей. Чем старше ребенок, тем легче у него протекает заболевание.

Первыми симптомами парагриппа обычно являются заложенность носа, сухой кашель, першение или незначйтельная боль в горле. В пос123 ледующие дни количество выделений из носа увеличивается. Вначале они носят серозный, затем серозно-слизистый характер. Количество выделений больше, чем при гриппе, но меньше, чем при аденовирус123 ной и риновирусной инфекциях. Появление гнойных выделений сви123 детельствует о присоединении бактериальных осложнений.

Типичным для парагриппа считается развитие ларингита и ларинготрахеита с грубым лающим кашлем, иногда болью за грудиной, охрип123 лостью или осиплостью голоса. Вместе с тем, некоторые клиницисты считают, что роль симптома ларингита в клинической диагностике па123 рагриппа у взрослых преувеличена, частота ларингитов у них составля123 ет менее 20%.

Из катаральных явлений у взрослых чаще всего отмечают ринофарингит на фоне незначительной или умеренно выраженной интоксика123 ции. Последняя проявляется слабостью, недомоганием, нерезкой го­

ПАРАГРИПП

ловной болью в области лба, висков или глазных яблок. Мышечная боль, потливость, адинамия, рвота бывают редко.

Цвет лица при парагриппе чаще нормальный, но иногда бывает бледность или гиперемия. При исследовании ротоглотки выявляют не123 яркую гиперемию дужек и мягкого неба, в меньшей степени — задней стенки глотки. Нередко шейные и подчелюстные лимфатические узлы слегка увеличены.

В легких везикулярное дыхание, иногда с жестковатым оттенком. Пульс обычно соответствует температуре, артериальное давление оста123 ется неизмененным.

Тяжесть течения парагриппа определяется локализацией поражения и находится в обратной зависимости от возраста больных. Но сущест123 венное влияние на тяжесть течения и клиническую симптоматику ока123 зывают хронические воспалительные заболевания, если они имеются у больного.

При легком течении заболевание начинается постепенно, темпера123 тура тела нормальная или субфебрильная. Интоксикация практически отсутствует. Ведущими симптомами являются кашель, нередко лаю123 щий, но не приносящий больному большого беспокойства, першение в горле, незначительное серозное отделяемое из носа. Такие больные ча123 ще всего к врачам не обращаются, не лечатся, в связи с чем все сим123 птомы могут затягиваться (на 2 нед и более).

При среднетяжелом течении в процесс вовлекаются нижележащие отделы дыхательных путей, добавляются явления трахеобронхита и да123 же бронхиолита. Температура тела может достигать 38 °С и более. От123 четливее выражены явления токсикоза. Эта форма по клинике очень напоминает грипп среднетяжелой формы, дифференциальная диагно123 стика с которым бывает непростой. Но нет отека и гиперемии лица, в большинстве таких случаев кашель носит типичный лающий характер.

В последние годы все больше утверждается мнение о том, что отно123 шение к парагриппу как к легко протекающему у взрослых заболева123 нию явно связано с незнанием или недооценкой этой инфекции.

Тяжелое течение парагриппа характеризуется выраженным токси123 козом, признаками поражения как дыхательной системы, так и ЦНС. Болезнь в этих случаях нередко начинается остро с озноба, повышения температуры тела до 39—40 °С, хотя возможно и более постепенное начало с продромальных явлений в течение 2—3 дней в виде слабости, разбитости, расстройства сна, ломоты в теле.

На высоте температуры появляются головная боль распирающего характера, ломота во всем теле, озноб, могут возникать слуховые и зрительные галлюцинации, тошнота. Одновременно появляются харак123 терный кашель, изменение голоса, затрудненное носовое дыхание. При осмотре больного обращают на себя внимание бледность кожных покровов, незначительные изменения в ротоглотке в виде умеренной

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

104

гиперемии. Могут появляться менингеальные знаки. Иногда у таких больных развивается типичная картина менингита. Длительность лихо123 радочного периода — до 7—8 дней, но при присоединении бактериаль123 ных осложнений он затягивается. Критическое падение температуры может сопровождаться коллапсом.

При тяжелом течении нередко возникает парагриппозная пневмо123 ния, которая может сопровождаться явлениями дыхательной недоста123 точности. У детей первого года жизни парагриппозная инфекция, вы123 званная ПГВ-3, чаще всего протекает с тяжелыми бронхиолитом и пневмонией, что может привести к летальному исходу. ПГВ-1 и ПГВ-2 часто вызывают у детей клинику острого ларингита с явлениями стено123 за гортани. Течение парагриппозного (ложного) крупа обычно благо123 приятное и редко требует интубации или оперативного вмешательства. Но следует помнить, что от 30 до 45% всех случаев ложного крупа у де123 тей приходится на долю парагриппозной инфекции.

Заболевание, вызванное ПГВ-4, часто протекает легко или даже суб123 клинически, особенно у взрослых.

Осложнения. К редким осложнениям, наблюдаемым в острый пери123 од заболевания, относятся парагриппозные менингит и менингоэнцефалит. Как указывалось выше, возможно прямое поражение ПГВ нер123 вных клеток. При этом отмечают головную боль, тошноту, рвоту, бес123 сонницу. Положительны симптомы Кернига, Брудзинского, имеется ригидность затылочных мышц. Давление спинномозговой жидкости умеренно повышено, лимфоцитарный плеоцитоз может достигать 400—500 клеток в 1 мм3. Менингеальные симптомы иногда удержива123 ются до 2—2,5 нед.

Но менингит и менингоэнцефалит, как и парагриппозную пневмо123 нию, можно рассматривать не как специфические, обусловленные не123 посредственным действием вируса, осложнения, а как варианты тече123 ния парагриппозной инфекции.

К числу ранних, довольно частых у детей и редких у взрослых осло123 жнений относится ложный круп. Он обычно возникает в разгар болез123 ни, внезапно, чаще в ночное время. Появляется ощущение нехватки воздуха. Больной беспокоен, мечется в постели, у него нарастают циа123 ноз, тахикардия. В таких ситуациях нужно немедленно применить от123 влекающие средства, бронхолитики, спазмолитики.

Большая часть осложнений при парагриппе обусловлена вторичной бактериальной инфекцией. Наиболее частым таким осложнением яв123 ляется пневмония, которая обычно развивается на 4—5-й день болезни, но иногда и в более ранние сроки. При этом усиливается кашель, отме123 чается ухудшение общего состояния, температура повышается до бо123 лее высоких показателей, появляется головная боль, увеличивается ко123 личество мокроты, в которой бывает примесь крови. Иногда появляет123 ся боль в боку при дыхании. Чаще поражаются нижние доли легких,