vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1
.pdfОбщая
часть
Основные сведения об инфекционных болезнях
Д11реенейшим доказательством наличия инфекционных болезней у человека являются признаки остеомиелита, обнаруженные
востанках питекантропа, жившего более 2 млн лет назад. Эмпирической медицине много тысяч лет. Древнегреческий врач,
реформатор античной медицины Гиппократ (ок. 460 — ок. 370 до н.э.), древнеримский врач Цельс (1 ст. до н.э.), ученый, философ, врач Ави123 ценна (ок. 980—1037) описали многие инфекционные болезни, предло123 жили методы лечения и защиты от них, хотя природа болезней остава123 лась неизвестной. Дневнегреческий философ-материалист, великий врач Демокрит (ок. 470 или 460 до н.э.) высказал мнение, что «болезни вызываются крохотными организмами, проникающими в тело челове123 ка и животного и питающимися его кровью», но это гениальное пред123 видение многие столетия оставалось никем не подтвержденным. И да123 же когда в XVII ст. один из основоположников научной микробиоло123 гии А.Левенгук (1632— 1723) в изобретенном им приборе (прародителе современных микроскопов) обнаружил «забавных зверюшек», никто не придал этому значения.
Первый возбудитель инфекционной болезни (возбудитель сибир123 ской язвы) был выделен в чистой культуре немецким микробиологом Р.Кохом в 1876 г., и с этого времени начинается бурное развитие мик123 робиологии и инфектологии. К началу XX ст. были описаны возбудите123 ли большинства инфекционных болезней, свирепствовавших в мире в
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
12
то время. Значение этих открытий трудно переоценить, недаром А.Львов — генетик и вирусолог, лауреат Нобелевской премии утвер123 ждал, что «научная медицина началась с изучения инфекционных бо123 лезней». В 1892 г. один из основоположников вирусологии Д.И.Ивановский высказал мнение о наличии более мелких, чем бактерии, воз123 будителей, получивших впоследствии название «вирусы». Термин «ин123 фекционные болезни» был введен в научную терминологию в конце XIX ст. немецким ученым Р.Вирховым.
О распространенности инфекционных болезней и их роли в жизни человека свидетельствует тот факт, что и сейчас еще ежегодно от них страдает 1/3 населения земного шара. Человечеству угрожают тысячи различных возбудителей — бактерий, вирусов, грибов, риккетсий, простейших, гельминтов. Только за последние десятилетия мир «обога123 тили» более чем 200 новых, прежде неизвестных науке инфекционных болезней, в том числе СПИДом. Не снимается с повестки дня и возмо123 жность развязывания бактериологической войны. Над проблемой бак123 териологического оружия и в настоящее время работают секретные лаборатории во многих странах мира, несмотря на то что I конвенция о запрещении применения бактериологического оружия была подписана еще в 1925 г. в Женеве.
О роли инфекционных болезней в жизни человека свидетельствуют данные об изменении численности населения на земном шаре и его причинах.
Так, удвоение численности населения Земли происходило до 1700 г. за 1000 лет; объясняется такой медленный прирост населения свиреп123 ствовавшими в то время повсюду эпидемиями чумы, холеры, натураль123 ной оспы, тифов и других инфекционных болезней;
— с 1700 г. — за 150 лет (введение во многих странах карантинов при чуме, холере, натуральной оспе, изобретение вакцины против ос123 пы);
—с 1850 до 1950 г. — за 100 лет (выявление и изучение возбудите123 лей инфекционных болезней, разработка методов лечения и вакцин против многих из них);
—с 1950 — до 1990 г. — за 40 лет (ликвидация натуральной оспы,
широкое применение антибиотиков и других химиотерапевтических препаратов, вакцинация).
Планировалось, что к 2000 г. на Земле будет проживать более 6,5 млрд человек. Однако инфекционные болезни вносят свои коррек123 тивы: появился СПИД, против которого пока нет надежных методов профилактики и лечения, регистрируются такие тяжелые заболевания, как лихорадки Ласса, Эбола, Марбурга, болезнь легионеров и другие, неизвестные прежде науке, формируются новые варианты уже извест123 ных возбудителей, резистентных к традиционно применявшимся и эф123 фективным ранее антибактериальным препаратам. Мы убеждаемся в
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ИНФЕКЦИОННЫХ Б О Л Е ЗН Я Х
том, что многие инфекционные болезни являются данью цивилизации. Так, например:
—создание индустрии птицеводства породило и привело к широко123 му распространению такого заболевания, как кампилобактериоз;
—организация сети фабрик-кухонь, крупных предприятий общест123 венного питания способствовало «процветанию» сальмонеллеза;
—появление системы кондиционеров обусловило передачу легио123 неллеза;
—расширение показаний к пересадке органов, переливанию крови привело к распространению вирусных гепатитов В, С, G и СПИДа;
—проведение вакцинации способствовало формированию новых штаммов микроорганизмов.
И в настоящее время результаты борьбы с инфекционными болез123 нями непредсказуемы. Ясно только, что она потребует от ученых и практических врачей совместной работы по изучению всех особенно123 стей современных инфекций.
Прежде чем приступить к изложению дальнейшего материала, сле123 дует остановиться на основных терминах, которыми широко пользуют123 ся в инфектологии.
Инфекция (лат. — inficio) — состояние зараженности, загрязненно123 сти организма другими живыми организмами (вирусами, бактериями, простейшими и др.).
Инфекционный процесс — комплекс реакций, направленных на обеспечение гомеостаза и равновесия с окружающей средой, возника123 ющих в макроорганизме в результате внедрения и размножения в нем патогенных для него микроорганизмов.
Инфекционная болезнь — крайняя степень инфекционного про123 цесса, когда возникает нарушение гомеостаза в результате преоблада123 ния патологических реакций над компенсаторными.
Инфекционная болезнь может протекать в манифестной и в субклинической (бессимптомной) форме, когда клинические проявления болезни отсутствуют, но при обследовании в зараженном организме обнаруживаются морфологические изменения, биохимические и им123 мунологические сдвиги, а иногда впоследствии и серьезные осложне123 ния. При одних инфекциях преобладают манифестные формы, при других — субклинические.
Течение манифестных форм может быть типичным, атипичным (при этом отсутствуют многие признаки, характерные для данной бо123 лезни), абортивным (заболевание может начинаться типично, но в дальнейшем многие симптомы, характерные для последующих стадий инфекционного процесса, не успевают появиться, так как наступает выздоровление, чаще это бывает при рано начатом лечении или у лю123 дей с хорошей реактивностью), стертым (при этом клинические про123 явления бывают весьма скудными на фоне легко протекающего забо
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
14
левания). Типичное течение инфекционных болезней характеризуется строгой цикличностью.
По длительности течения инфекционная болезнь может быть ост123 рой (до 3 мес), затяжной (до б мес), хронической (свыше б мес). Особо выделяют сверхострое течение (молниеносное, фульминантное, от лат. fulminis —молния), для которого характерно бурное течение со стреми123 тельным нарастанием клинических проявлений и, как правило, небла123 гоприятным исходом.
Термины «форма» и «течение» часто в медицинской литературе ис123 пользуют как взаимозаменяемые: тяжелое течение болезни, тяжелая форма болезни.
При формулировке диагноза обязательно указывается тяжесть тече123 ния заболевания: легкое, среднетяжелое, тяжелое, очень тяжелое. Кри123 терии тяжести свои при каждом инфекционном заболевании. При многих заболеваниях приходится пользоваться термином «гипертоксическая форма», когда степень токсикоза достигает уровня инфекцион- но-токсического шока.
Одновременное заражение двумя (и более) различными возбудите123 лями рассматривается как коинфекция, наслоение на уже имеющийся инфекционный процесс дополнительной инфекции с другим этиологи123 ческим фактором — суперинфекция.
Обострение заболевания — усиление проявлений клинически еще не завершившейся болезни.
Ремиссия — временное ослабление или исчезновение клинических проявлений заболевания.
Рецидив — возврат проявлений болезни, возникающий после пери123 ода исчезновения клинических симптомов (ремиссии), э+о — следст123 вие активации эндогенной инфекции.
Реинф екция — новое заражение реконвалесцента тем же патологи123 ческим агентом, что приводит снова к развитию инфекционного про123 цесса, то есть это — следствие экзогенного инфицирования.
Н озокомиальная (внутрибольничная) инфекция является следстви123 ем инфицирования больного, находящегося в стационаре, или меди123 цинского работника в результате профессионального контакта с ин123 фекционным больным.
Персистенция (лат. persisto — постоянно пребывать)— длительное сохранение возбудителя в организме животного или человека. В.А.Зуев (1977) предлагает выделять 3 варианта персистенции вирусов:
—латентная (дремлющая) инфекция (лат. latens — невидимый, скрытый) — бессимптомная персистенция вируса, при которой он на123 ходится внутриклеточно, не поступая в окружающую среду и не вызы123 вая клинических проявлений;
—хроническая инфекция — персистенция вируса сопровождается
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ИНФЕКЦИОННЫХ Б О Л Е ЗН Я Х
клиническими проявлениями заболевания (различной степени выра321 женности);
— медленная инфекция — персистенция вируса в клетках органа или тканевой системы с очень длительной инкубацией, постепенным медленным, но неуклонным развитием патологического процесса, за123 канчивающегося смертью.
Втерминологии, принятой в инфектологии, есть еще много спорных
инедостаточно четких формулировок. Например, чем отличается носительство возбудителя инфекционной болезни от субклинических форм заболевания? Ведь наличие возбудителя в организме всегда под123 разумевает формирование различного характера взаимоотношений — от реализуемых на генетическом уровне до не проявляющихся клини123 чески патологических и компенсаторных процессов и тяжелых форм
болезни. Именно персистенцией возбудителей объясняется развитие стойкого пожизненного иммунитета при многих вирусных инфекциях. Вероятно, в дальнейшем эти термины будут объединены или пересмот123 рены, но пока мы вынуждены пользоваться ими, поскольку они фигу123 рируют в учебниках и руководствах.
Что же отличает инфекционные болезни от других, неинфекцион123 ных, заболеваний?
1.Наличие в организме живого возбудителя.
2.Человек становится источником инфекции, он может заражать
других людей. Степень заразности в значительной степени будет опре123 деляться свойствами возбудителя, его локализацией, периодом болез123 ни.
3.Для многих инфекционных болезней характерна массовость пора123 жения населения, что ведет к огромным экономическим потерям, осо123 бенно в случае развития эпидемий и пандемий.
4.Для любого инфекционного заболевания характерна строгая цик123 личность. Эту особенность необходимо учитывать при постановке ди123
агноза: каждый период болезни имеет свои патогенетические особен123 ности и клиническую симптоматику, что определяет объем и характер диагностических и лечебных мероприятий.
В течении инфекционного заболевания различают такие периоды:
—инкубационный (от заражения до первых клинических проявле123 ний болезни);
—начальный (первые дни болезни, первые клинические проявле123 ния, которые нередко носят неспецифический характер, что чаще все123 го служит причиной диагностических ошибок);
—разгар болезни (наибольшая выраженность клинических симпто123
мов, связанных с преимущественной локализацией возбудителя в орга123 низме, особенностями его действия на организм);
— период стихания клинических проявлений, обусловленный акти
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
16
вацией защитных реакций организма и эффективным действием ле321 чебных средств;
— выздоровление (или хронизация), резидуальные явления. Иногда выздоровление идет медленно из-за затяжного течения.
Иногда заболевание протекает молниеносно, когда от момента первых клинических проявлений до смерти проходят 1—2 сут или даже часы.
Каждый клинический период инфекционной болезни соответствует определенной фазе патогенеза, то есть механизмам, которые происхо123 дят в это время в организме и обусловливают определенный симптомокомплекс. Вот почему без знания патогенеза болезни нельзя четко оп123 ределить период болезни, диагностическую и прогностическую значи123 мость имеющихся у больного клинических симптомов.
5. Перенесенное инфекционное заболевание оставляет след в орга123 низме в виде специфических реакций (появление специфических за123 щитных антител, состояние повышенной чувствительности к фактору, вызвавшему заболевание). Возможно возникновение сенсибилизации
ксобственным тканям, медикаментам и другим факторам. Инфекционные заболевания приводят к возникновению различных
аллергических реакций в 4—6 раз чаще, чем другие, неинфекционные, болезни.
Следствием инфекционной болезни могут быть:
— обострение имеющегося у больного любого другого патологичес123 кого процесса, даже не связанного непосредственно с локализацией инфекционного агента в организме (при этом смерть больного может наступить не в результате непосредственного действия инфекционно123 го агента, а в результате усугубления фоновой патологии). Так, в пери123 од гриппозных эпидемий резко увеличивается летальность от сердеч123 но-сосудистой патологии, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста;
— тератогенное действие возбудителя (токсоплазмоз, краснуха и т.д.): если заболевание у матери возникает в раннем (I) триместре бе123 ременности, велика вероятность гибели плода, рождения ребенка с уродствами развития;
— онкогенное действие (например, вирус гепатита В способствует развитию первичной карциномы печени).
Значительная роль принадлежит инфекционным болезням как пус123 ковому механизму в развитии последующих тяжелых хронических со123 матических заболеваний (нефрита — после перенесенного гриппа; бронхиальной астмы — на фоне частых ОРВИ; миокардита — вследст123 вие перенесенной дифтерии, энтеровирусной инфекции; язвенной бо123 лезни — на фоне хеликобактериоза; медленной инфекции, в том числе рассеянного склероза, — после вирусных инфекций и т.д.). Эта проб123 лема еще недостаточно изучена и требует глубокой совместной работы
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ИНФЕКЦИОННЫХ Б О Л Е ЗН Я Х
инфекционистов, иммунологов и клиницистов практически всех спе321 циальностей.
Инфекционный процесс — очень сложное явление, на него оказы123 вают влияние 3 основных многокомпонентных фактора:
—микроорганизм,
—макроорганизм;
—окружающая среда.
Эти три фактора, находясь в постоянном взаимодействии, определя123 ют течение и исход инфекционного процесса.
Схематически эту взаимосвязь можно представить так (рис. 1).
Рис. 1
Факторы, определяющие течение и исход
инфекционного процесса
Основные факторы макроорганизма, влияющие на возможность развития и особенности течения инфекционного процесса, такие:
—пол (мужчины менее устойчивы к инфекционным болезням);
—возраст (имеются существенные различия в течении инфекцион123
ных болезней в разных возрастных группах);
—генетические особенности (так, например, лица со II группой кро123 ви особенно тяжело болеют натуральной оспой, а с I — чумой. Это свя123 зано с наличием общих антигенов у возбудителей и людей, имеющих соответствующую группу крови. Отсюда — более слабый иммунный ответ на «родственный» инфекционный агент и более тяжелое течение болезни). Особое значение имеют антигены гистосовместимости — HLA;
—наличие сопутствующих заболеваний и их характер (тяжелее ВГВ
протекает на фоне хронического гепатита, грипп — на фоне хроничес123 кой патологии дыхательных путей и т.д.);
—иммунный статус, изменение его в результате перенесенных ра123 нее заболеваний, радиационного воздействия и других факторов;
—неспецифические факторы защиты (фагоциты, интерферон, ком123
племент и др.);
— физиологические барьеры (неповрежденные кожный покров и
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
18
слизистые оболочки, слюна, кислая среда желудочного сока, микро321 флора кишечника и др.);
— психический и эмоциональный статус.
Способность микроорганизма вызвать заболевание у человека и тя123 жесть течения патологического процесса находятся в прямой связи с такими факторами:
— патогенность, с учетом этого свойства выделяются микроорганиз123 мы — паразиты (патогенные для человека), сапрофиты (не патоген123 ные), условно-патогенные (способные вызвать заболевание лишь при определенных условиях). По степени патогенности для человека и жи 123 вотных микроорганизмы существенно отличаются. В связи с этим раз123 личают антропонозы (возбудители этих болезней способны в естест123 венных условиях паразитировать только в организме человека), зооантропонозы (возбудители их адаптированы к организму человека и жи123 вотных, чаще при их описании в медицинской литературе пользуются термином «зоонозы»);
—вирулентность (степень патогенности при определенном способе заражения);
—токсигенность (способность образовывать вещества, оказываю123
щие токсическое действие на весь организм и (или) на отдельные орга123 ны и системы);
— инвазивность (способность проникать в человеческий организм, преодолевая его защитные барьеры, распространяться и размножаться в нем).
На особенности развития инфекционного процесса, тяжесть тече123 ния болезни влияют:
—тропность возбудителя (преимущественное, избирательное пора123 жение отдельных органов и систем);
—способ проникновения в организм (в отдельных случаях он опре123 деляет клиническую форму заболевания — при чуме, туляремии, си123 бирской язве и др.);
—характер взаимодействия с иммунной системой (именно она обеспечивает процесс очищения организма от возбудителя; но при бо123 тулизме, например, иммунная система остается интактной, а стимуля123 ция цитотоксических Т-лимфоцитов при ВГВ сопровождается усилени123 ем цитолиза гепатоцитов);
—количество проникших в организм возбудителей (инфицирую123 щая доза): чем оно больше, тем острее развивается и тяжелее протека123 ет болезнь;
—способность микроорганизмов к персистенции, мутациям;
—характер взаимодействия с лекарственными веществами (степень чувствительности к антибактериальным и противовирусным препара123
там, способность образовывать L-формы и резистентные штаммы) и др.
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ИНФЕКЦИОННЫХ Б О Л Е ЗН Я Х
Окружающая среда (ее температура, влажность, химическое загряз321 нение воздуха, воды, почвы, радиационное воздействие), а также такие экзогенные факторы, как бесконтрольный прием антибиотиков, полипрагмазия, стрессы, питание с дефицитом необходимых микроэлемен123 тов, витаминов,белков и т.д. оказывают весьма существенное влияние на резистентность и реактивность человеческого организма, изменчи123 вость и устойчивость возбудителей.
В свою очередь хозяйственная деятельность человека связана с ак123 тивным изменением окружающей среды, в которой микроорганизмы либо находят благоприятные условия для своего существования, либо погибают, либо вынуждены приспосабливаться, изменяя свои свой123 ства, в результате чего появляются новые, прежде неизвестные науке микроорганизмы, новые болезни.
Таким образом, формируются динамические взаимоотношения между макро- и микроорганизмами при обязательном влиянии фак123 торов окружающей среды. И врач должен учитывать все эти факторы при оценке вероятности возникновения болезни, выборе оптимальной лечебной тактики.
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
20
Классификация
инфекционных
болезней
-^/Многообразие возбудителей, способов их проникновения в организм, клинических вариантов течения инфекционных болез123 ней затрудняют их классификацию.
Внашей стране наибольшее распространение и признание получила классификация академика Л.В.Громашевского (1947), положившего в
ееоснову принцип преимущественной локализации возбудителя в ор123 ганизме и связанный с нею механизм передачи.
Всоответствии с основными четырьмя механизмами передачи воз123 будителей, определяющими локализацию их в организме, выделены: кишечные инфекции с фекально-оральным механизмом передачи, ин123 фекции дыхательных путей с воздушно-капельным механизмом пере123 дачи, кровяные — с трансмиссивным, инфекции наружного покро123 ва — с контактным (раневым) механизмом передачи.
Были попытки изменить, дополнить эту классификацию. Так, И.И.Елкин (1952) предложил свою классификацию, в основу которой заложил принцип взаимоотношения человек — животное — возбуди123 тель (антропонозы и зоонозы), но при этом классификация Л.В.Гро123 машевского не нарушается.
Как отдельную группу в последние годы выделяют САПРОНОЗЫ — болезни, вызываемые возбудителями, главной средой обитания кото123 рых является абиотическая среда (ботулизм, столбняк и др.). Тем не менее, не для всех сапронозов почва — единственная среда обитания,
ктому же способность большинства из них жить, размножаться и вы123 зывать патологический процесс в организме человека (антропонозы) или человека и животных (зоонозы) позволяет пока описывать их соот123 ветственно в группе антропонозов или зоонозов.
Воснове классификации В.С.Киктенко (1986) лежит экологический
подход.
Внашей стране продолжают пользоваться классификацией Л.В.Гро123 машевского: она не громоздка, дает простую, удобную для клиници123 стов и эпидемиологов систематизацию болезней.
Взарубежных классификациях инфекционных болезней принят другой подход: за основу берут видовую специфику возбудителя.
Попытки сделать сопоставимой информацию о многочисленных бо