vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

66

нии при температуре —70 °С они хранятся годами, не теряя инфекци321 онных свойств, Оптимум размножения вируса происходит при + 37 °С в слабощелочной среде.

Как и другие вирусы, возбудитель гриппа совершенно не чувствите123 лен к антибиотикам и сульфаниламидам, но чувствителен к производ123 ным амантадина (только тип А), оксолину, интерферону.

Вирус гриппа не растет на обычных питательных средах. Его можно выделить из материала, полученного от больного в первые дни болезни (смывы из носоглотки, мокрота), заражая культуры клеток или кури123 ные эмбрионы.

Противогриппозный иммунитет долгое время считали непродолжи123 тельным, так как человек в течение жизни может болеть гриппом неод123 нократно. Данные, полученные в дальнейшем, продемонстрировали зна123 чительную продолжительность и прочность противогриппозного имму123 нитета, надежно защищающего человека от повторного заражения тем же штаммом вируса (Я.С.Шварцман и соавт., 1980). Однако высокая из123 менчивость возбудителя позволяет ему избегать воздействия факторов иммунитета. Прежде всего это касается вирусов гриппа типа А.

Традиционно считалось, что человеческий организм освобождается от возбудителя в ближайшие дни после выздоровления. Однако посте123 пенно накапливались косвенные свидетельства, опровергающие эту точку зрения. И в 1985 г. были получены прямые доказательства фор123 мирования длительной персистенции вируса гриппа. У одного и того же человека удалось многократно выделять вирус гриппа в течение 9 мес. Как уже указывалось, возможность пожизненной персистенции вируса в организме человека продолжает изучаться.

Эпидемиология. Источником инфекции при гриппе является боль123 ной человек, а возможно, и вирусоноситель. Условия формирования вирусоносительства мало изучены. Известно, что фактором, способст123 вующим персистенции вируса, является иммунодефицитное состояние хозяина. В последние годы не исключается также возможность разви123 тия хронической гриппозной инфекции. Роль этих форм в эпидемиоло123 гии пока что остается неясной.

Наиболее заразным является больной человек во время лихорадоч123 ного периода заболевания с выраженным катаральным синдромом. В опытах на добровольцах было показано, что выделение вируса практи123 чески прекращается через 5—10 дней после начала болезни, а макси123 мальное содержание его определялось на 2-е сутки после инокуляции.

Известны случаи заражения людей вирусами гриппа животных, уда123 валось также и у животных выделять «человеческие» вирусы. Это поз123 волило выдвинуть гипотезу о генетической рекомбинации между виру123 сами животных и человека и появлении пандемических штаммов. Эта гипотеза признается не всеми исследователями, так как вирусы живот123 ных в человеческой популяции не получают эпидемического распро­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

68

Против таких новых вирусов анамнестические антитела не срабаты321 вают.

Именно этой способностью к изменчивости определяется частота эпидемий и пандемий.

Наиболее изменчивый вирус А вызывает почти ежегодный сезон123 ный подъем заболеваемости (особенно подвержены заболеванию де123 ти), а каждые 2—3 года — эпидемические вспышки, каждые 10—30 лет — пандемии (следствие антигенного шифта). Вирус гриппа В не вызывает пандемий. Сезонные подъемы заболеваемости наблюдаются через 3—4 года, эпидемический рост — через 5—7 лет. Вирус гриппа С вызывает только спорадические случаи.

Механизм передачи возбудителя при гриппе воздушно-капельный. Заражение происходит при вдыхании мельчайших капелек слизи с ви123 русом, попадающих в окружающую среду (воздух, предметы обихода, посуда) от больных.

Восприимчивость к гриппу очень высока у людей всех возрастных групп, она фактически всеобщая. Относительно редки случаи гриппа только среди детей первых месяцев жизни, получивших пассивный иммунитет от матери. С возраста б мес дети могут легко заражаться гриппом.

Заболеваемость гриппом носит ярко выраженный сезонный харак123 тер, преимущественно в зимние месяцы в Северном полушарии и в летние — в Южном. За время эпидемии заболевает 25—40% населения охваченного гриппом региона, особенно велика заболеваемость среди детей. Во время пандемий заболеваемость может быть еще выше.

Классификация. В диагнозе указывают тип вируса гриппа — А, В, С, вызвавшего заболевание, по возможности в виде соответствующей формулы — род вируса, тип его гемагглютинина и нейраминидазы, географическое происхождение, серийный номер и год выделения.

Например: A(H3N2) Виктория 35/72.

Если привести всю формулу нельзя, указывают хотя бы тип вируса,

например, А2.

По тяжести клинического течения гриппа выделяют:

—легкое течение,

—средней тяжести,

—тяжелое,

—молниеносное (гипертоксическая форма).

Основные клинические критерии тяжести течения: выраженность токсикоза, сроки появления и характер осложнений.

Наличие или отсутствие осложнений позволяет судить о гриппе неосложненном или гриппе осложненном (указывают характер ослож123 нения).

Примерная формулировка диагноза. 1. Грипп A(HJN J), тяжелое те123

чение. Осложнение: острый левосторонний гайморит.

ГРИПП

2. Грипп средней степени тяжести (при отсутствии лабораторного подтверждения такая формулировка допустима).

Нельзя ставить диагноз «токсический грипп», так как токсикоз — обязательный компонент гриппа. В тех случаях, когда токсикоз дости123 гает критических величин, степени ИТШ, можно говорить о гипертоксической форме гриппа.

Патогенез. С определенной долей условности патогенез гриппа мо123 жно представить в виде последовательных фаз: проникновение и раз123 множение вируса в эпителиальных клетках дыхательных путей, выход вируса, разрушение пораженных клеток, развитие катарального син123 дрома, вирусемии, токсемии, реконвалесценция, формирование имму123 нитета.

1. Проникновение и размножение вируса в эпителиальных клетках дыхательных путей. Находясь в капельках слизи, вирус втягивается воздушным потоком в дыхательные пути. Чем выше дисперсность аэ123 розоля слизи, образованного при кашле и чиханье больных, тем глуб123 же в дыхательные пути здорового человека проникает вирус. Экспери123 ментально установлено, что нижние отделы дыхательных путей значи123 тельно чувствительнее к вирусу гриппа, чем верхние. Главной мише123 нью вируса являются клетки цилиндрического реснитчатого эпителия. Чтобы состоялось заражение, вирус должен преодолеть факторы не123 специфической резистентности дыхательных путей. К ним относятся вязкие свойства слизи, постоянное движение ресничек цилиндричес123 кого эпителия, неспецифические ингибиторы репликации вируса, со123 держащиеся в слизи секрета дыхательных путей, макрофаги, захваты123 вающие вирус и таким образом приостанавливающие его действие, се123 креторные IgA. Кроме того, после проникновения первых вирусных частиц в клетки этими клетками вырабатывается и выбрасывается в межклеточную жидкость интерферон, основной задачей которого яв123 ляется защита еще не зараженных клеток от проникновения в них ви123 руса.

Если вирусу все же удается преодолеть все препятствия, он прикре123 пляется с помощью гемагглютинина к рецепторам клеток-мишеней (в данном случае к реснитчатому цилиндрическому эпителию) и проника123 ет внутрь клетки, где происходит «раздевание» вируса («стриптиз ви123 руса») и начинается внутриклеточный цикл репликации, который идет с огромной скоростью: уже через 4—б ч в клетке создается пар123 тия новых вирусов, которая «выталкивается» из клетки через поры мембраны. Через 24 ч число вирусов, предшественник которых проник в клетку, может достигать нескольких сотен миллионов. Именно такой быстротой репликации вируса и его накопления объясняется очень ко123 роткий инкубационный период — от нескольких часов до 2—3 дней.

2. Выход вируса, разрушение пораженных клеток. Непосредствен123

ным предшественником оболочки вируса является мембрана клет­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

ки-хозяина, поэтому окончательное формирование вирусных частиц происходит на поверхности клетки. Важную роль в освобождении ви123 руса играет нейраминидаза, предотвращающая агрегацию вирио- нов-потомков. Освободившиеся вирионы поражают соседние клетки, часть вирусов проникает в кровь. Оставленные вирусом пораженные клетки теряют продолговатую форму, округляются, ядро их сморщива123 ется, фрагментируется. Происходит вакуолизация цитоплазмы с появ123 лением в ней базофильных и оксифильных включений, теряются рес123 нички. Последующая гибель этих клеток обусловлена не столько цитопатогенным действием вируса гриппа, сколько неспособностью клетки полностью восстанавливаться после активного потребления ее ресур123 сов в процессе синтеза в клетке всех компонентов вирусного нуклеокапсида. Тем фактом, что вирус гриппа выходит из клетки, не разру123 шая ее, а гибель клетки наступает позже, в пределах 3—24 ч, объясня123 ется некоторое запаздывание катарального синдрома по отношению к токсикозу.

3. Развитие катарального синдрома, вирусемии, токсемии. Начало вирусемии и токсемии соответствует 1-му дню (часу) болезни (озноб, повышение температуры тела).

Одновременно происходят некроз и десквамация эпителия дыха123 тельных путей. Нередко обширные участки слизистой оболочки обна123 жаются, становясь относительно беззащитными против бактерий. Зо123 ны обширной десквамации эпителия приводят к обнажению подслизистого слоя. Различные раздражители — поток воздуха, проходящий че123 рез дыхательные пути, слущившийся эпителий — вызывают раздраже123 ние нервных окончаний и рефлекторный сухой кашель, который мо123 жет стать мучительным, сопровождаясь жжением за грудиной. В это время в более глубоких слоях стенки дыхательных путей развиваются отек, полнокровие, клеточная инфильтрация. При наслоении бактери123 альной флоры может развиться гнойно-некротический трахеобронхит.

Характер поражения легких при гриппе дискутируется до настоя123 щего времени. Часть авторов продолжают утверждать о возможности развития первичной вирусной пневмонии, особо характерной считая «геморрагическую гриппозную пневмонию». Большинство патоморфо123 логов и клиницистов с этим не согласны. Изменения в легких расцени123 ваются ими как следствие резких сосудистых нарушений, которые ло123 гично именовать токсическим геморрагическим отеком легких.

Нередко на изменения в легких, вызванные вирусом гриппа, наслаи123 вается вторичная бактериальная микрофлора, что существенно отяго123 щает течение болезни.

В крови вирус может находиться как в свободно циркулирующей форме, так и в виде комплексов «вирус — антитело». Кроме вирусных частиц, токсическими свойствами обладают также продукты распада эпителиальных клеток, попавшие в кровь. Выраженный токсикоз при

ГРИПП

гриппе является существенной особенностью патогенеза, отличающей его от многих других респираторных вирусных инфекций. Вирус ока123 зывает токсическое действие на сосудистую и нервную системы, при123 чем выраженность поражений пропорциональна степени токсикоза. Значительно повышается проницаемость и ломкость сосудов, что в со123 четании с расстройствами микроциркуляции может приводить к раз123 витию геморрагического синдрома. В возникновении циркуляторных расстройств, помимо прямого действия на сосудистую стенку, большое значение имеет нейротропность вируса. Характерны фазовые пораже123 ния вегетативной нервной системы, затрагивающие обе ее части (сим123 патическую и парасимпатическую): гипертензия сменяется гипотензи123 ей, тахикардия — брадикардией, повышается секреция слизи в дыха123 тельных путях, появляется потливость.

Изменения во внутренних органах однотипны, обусловлены они ге123 нерализованной вазодилатацией.

При быстро развивающейся массивной вирусемии в первые часы болезни может возникнуть инфекционно-токсический шок с развити123 ем сердечно-сосудистой недостаточности. В основе его лежат несколь123 ко факторов: сосудистый (непосредственное действие вируса на сосу123 ды с повышением их проницаемости, вазодилатацией), геморрагичес123 кий синдром с поражением надпочечников и дефицитом гормонов, на123 рушение функции миокарда. У таких больных смерть может наступить

вближайшие часы от начала заболевания.

Врезультате токсического поражения сосудистого аппарата цент123 ральной нервной системы наступает гиперсекреция спинномозговой жидкости, нарушается ликвородинамика, что ведет к повышению вну123 тричерепного давления, может наступить отек мозга. Чаще все же по123 ражаются мягкие мозговые оболочки, сосудистое сплетение, где мож123 но выявить антигены вируса гриппа. В настоящее время не исключает123 ся возможность длительного персистирования вируса гриппа в ЦНС по типу медленной инфекции с развитием впоследствии такого патологи123 ческого состояния, как паркинсонизм.

Частично вирус из организма выделяется почками, что, возможно, и обусловливает тот факт, что в эпителии дистальных канальцев, как и в эндотелии капилляров клубочков, выявляется значительное количество антигена вируса. Почками также выделяются иммунные комплексы, фрагменты клеток, что ведет к сенсибилизации тканей почки и впос123 ледствии, спустя несколько недель и даже месяцев после перенесенно123 го заболевания, может послужить причиной возникновения гломерулонефрита. Разрешающее действие в этом случае может оказать даже фактор, не имеющий антигенной природы (например, переохлажде123 ние).

Инфекционно-аллергический процесс после перенесенной гриппоз123 ной инфекции может возникнуть также в эндокарде. Изменения в

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

миокарде, определяемые по ЭКГ как миокардиодистрофия, обусловле321 ны токсикозом и циркуляторными расстройствами.

Отек, очаговые кровоизлияния возникают в печени, но обычно грипп не сопровождается желтухой, цитолитическим синдромом, за123 метным увеличением печени, признаками печеночной недостаточно123 сти. Тем не менее, после перенесенного гриппа типа А, чаще у детей, может развиться синдром Рея — острая энцефалопатия и жировая дис123 трофия печени. Патогенез развития этого синдрома изучен недостато123 чно.

При гриппе отмечено угнетение клеточного иммунитета. Наиболее отчетливо выраженное снижение числа Т-лимфоцитов наблюдалось в тех случаях, когда заболевание было вызвано новым подтипом виру123 са А, отличавшимся по гемагглютинину и нейраминидазе от вирусов, с которыми заболевшие встречались ранее. Полное восстановление по123 пуляции Т-лимфоцитов отмечается не ранее чем через 4 нед от начала заболевания. При гриппе также резко снижена фагоцитарная актив123 ность нейтрофилов.

Иммунодепрессия, развивающаяся при гриппе, делает возможным присоединение бактериальных осложнений, активацию дремлющих в организме очагов инфекции.

4. Реконвалесценция, формирование иммунитета. Поскольку проти вовирусные антитела начинают определяться в сыворотке больных лишь к концу 1-й недели болезни, понятно, что они не могут участво123 вать в механизме выздоровления. Однако следует отметить, что заболе123 вание протекает легче, если в сыворотке инфицированных содержатся антитела (после предшествующих заболеваний гриппом) против тех антигенных детерминант вируса, которые остались неизмененными в ходе антигенного дрейфа. Если же произошло инфицирование виру123 сом с незнакомым для организма набором антигенов, выздоровление возможно благодаря неспецифическим факторам защиты и «включе123 нию» клеточного иммунитета.

Из упомянутых ранее факторов неспецифической резистентности в противовирусной защите главная роль отводится интерферону, пре123 пятствующему размножению вируса в эпителии дыхательных путей. Важной защитной реакцией организма является повышение темпера123 туры тела. Оно стимулирует фагоцитоз, интерферонообразование, способствует подкислению биологических жидкостей организма, ока123 зывает прямое угнетающее действие на репродукцию вируса.

В последние 10—20 лет получен ряд новых сведений о клеточном иммунитете и его роли в противовирусной защите. Одним из главных факторов клеточного противогриппозного иммунитета являются Т-лимфоциты. Формирование цитотоксических Т-лимфоцитов (килле123 ров) — важнейшее звено в механизме выздоровления. Т-киллеры лизируют клетки-мишени, пораженные вирусом, причем иммунные

ГРИПП

Т-киллеры различают только типы вирусов гриппа, но не подтипы, что позволяет им оказывать перекрестное защитное действие. Они также секретируют лимфокины, активируют макрофаги. Т-хелперы взаимо123 действуют с макрофагами и р-лимфоцитами, стимулируя антителообразование.

Важную роль в инактивации вируса гриппа играют секреторные IgA-антитела. В дыхательных путях их образуется большое количество, но определяются они в низких титрах, т.к. постоянно устраняются гло123 танием. Предполагают, что скорость продукции секреторных антител выше, чем сывороточных. Эти антитела важны и с точки зрения эпиде123 миологии, так как они ограничивают рассеивание вируса инфициро123 ванным человеком.

Наряду с уничтожением возбудителя идет репаративный процесс в слизистой оболочке дыхательных путей, который начинается еще на фоне заболевания: уже через несколько дней от начала болезни обна123 руживаются признаки регенерации эпителия. Эти новые клетки невос123 приимчивы к циркулирующему в организме вирусу. В течение 1 нед организм освобождается от инфекции, человек выздоравливает. А об123 разовавшиеся антитела защищают его от повторного заражения тем же вирусом.

На рис. 7 схематично представлен патогенез гриппа.

Для того чтобы врач четче мог определять лечебную тактику и не на123 значать, как это нередко встречается, чисто симптоматическое лече123 ние — «от головной боли», «для понижения температуры», «для норма123 лизации давления», — мы приводим табл. 3, позволяющую судить о па123 тогенезе ведущих клинических симптомов.

Клиника. Продолжительность инкубационного периода при гриппе колеблется от нескольких часов до 3 дней, чаще всего составляя 1—2

Дня.

Обобщая многообразие клинических проявлений гриппа, можно вы123 делить два основных синдрома — интоксикационный и катаральный. В последнем особое место занимает трахеобронхит.

Обычно болезнь начинается остро с явлений общей интоксикации. Почти все больные отмечают сильный озноб, сменяющийся вскоре чувством жара. Одновременно возникает резкая головная боль в обла123 сти лба, надбровных дут, висков, глаз. Боль усиливается при движении глазных яблок, сопровождается светобоязнью, головокружением, ино123 гда бывают обмороки. Развиваются слабость, разбитость, адинамия, потливость, ломота в теле, артралгии, мышечные боли, особенно в мышцах спины, нарушение сна.

В первые же часы температура тела может достигать максимальных показателей (39—40 °С), но удерживается на этом уровне недолго. Че123 рез 2—3 дня она снижается — критически либо укороченным лизисом.