vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

ГРИПП

Т а б л и ц а 3. Патогенез нарушений в различных органах

и системах при гриппе

Симптомы Причины возникших нарушений

Головная боль, головокружение, ино321Прямое токсическое действие виру321

Общая продолжительность лихорадки при гриппе в большинстве случаев ограничена 5 днями. Иногда она длится всего 1—2 дня или за123 тягивается до 6—7 дней. Выделить какой-либо характерный для гриппа тип температурной кривой не представляется возможным. Двухволно123 вая кривая, когда-то считавшаяся типичной, в настоящее время регист123 рируется редко. Вторую волну лихорадки большинство авторов объяс123 няют развитием бактериальных осложнений. Чаще температурная кривая регистрируется в виде continua; если же больной принимает жаропонижающие средства, она приобретает ремиттирующий харак123 тер. При критическом падении температуры возможны коллапсы.

В 1-е сутки болезни явления интоксикации доминируют над ката123 ральным синдромом, который проявляется сухостью и першением в горле, заложенностью носа. Но уже к концу 1-х суток (иногда на 2-е сутки) начинается сухой кашель, интенсивность которого быстро нара123 стает. Этот симптом, отражающий выраженность трахеобронхита, за123 служивает особого внимания. Появляются саднение и боль за груди123 ной, обусловленные воспалительным процессом в слизистой оболочке

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

76

трахеи и бронхов, кашель становится мучительным, иногда приступо321 образным. Это приводит к повышению давления в системе верхней по123 лой вены и в сочетании с повышенной ломкостью сосудов может спо123 собствовать проявлению геморрагического синдрома (носовые крово123 течения, мелкие кровоизлияния на слизистой оболочке ротоглотки, из123 редка на коже). На 3-и — 5-е сутки кашель становится мягче, появляет123 ся скудная слизистая мокрота, уменьшается боль за грудиной.

С 1-го дня болезни носовое дыхание затруднено за счет отека слизи123 стой оболочки носа, однако количество выделений невелико. Могут быть полнокровие и набухание нижних раковин носа, сухость, иногда кровоточивость слизистой оболочки. Позднее появляются скудные се123 розные или слизистые выделения. Обильная ринорея для гриппа не ха123 рактерна.

В первые дни заболевания гриппом обращают на себя внимание вы123 раженная гиперемия и одутловатость лица, блестящие глаза, инъецированность склер и конъюнктив, что в совокупности напоминает лицо заплаканного ребенка. На слизистой оболочке неба, дужек, задней стенки глотки отмечают яркую разлитую гиперемию («пылающий» зев), более выраженную в области дужек. В последующие дни слизи123 стая оболочка ротоглотки приобретает цианотичный оттенок (по при123 чине циркуляторных расстройств), заметнее становится инъекция со123 судов мягкого нёба. Язык влажный, равномерно обложен тонким бе123 лым налетом («фарфоровый»). Лимфатические узлы обычно не увели123 чены, но иногда может наблюдаться небольшое увеличение шейных лимфатических узлов.

Тоны сердца приглушены, однако молодые, исходно здоровые люди не отмечают каких-либо неприятных ощущений в области сердца. У людей старших возрастных групп бывает боль разной интенсивности, вплоть до приступов стенокардии. В 1-е сутки болезни отмечается та123 хикардия, в последующие дни пульс обычно отстает от температуры. В 1-й день заболевания возможно некоторое повышение артериального давления, позднее оно имеет тенденцию к снижению.

При аускультации легких в неосложненных случаях дыхание вези123 кулярное с жестким оттенком, иногда прослушивают единичные сухие хрипы. На рентгенограммах видно усиление сосудистого рисунка, рас123 ширение корней легких.

Живот мягкий, безболезненный. При неосложненном гриппе увели123 чения печени и селезенки нет. Чаще стул задержан, но изредка бывает послабление стула. Эти нарушения функции пищеварительного тракта неспецифичны и связаны с изменениями тонуса вегетативной нервной системы под влиянием токсинов. Мнение некоторых врачей о сущест123 вовании «кишечной» формы гриппа совершенно беспочвенно. Профузная диарея требует поиска других ее причин и не может быть объ123 яснена гриппом.

ГРИПП

Поражения ЦНС проявляются головной болью, головокружением, нарушениями сна, эмоциональной лабильностью. Тяжелые формы гриппа могут протекать с явлениями менингизма, рвотой центрального происхождения.

Клинические признаки поражения мочевыделительной системы при гриппе (неосложненном) не выявляются.

Снижение и даже нормализация температуры тела не означают вы123 здоровления при гриппе. С момента ее снижения (если этот процесс произошел естественным путем без применения жаропонижающих средств) общее состояние улучшается, выраженность интоксикацион123 ного синдрома быстро уменьшается. Дольше обычно сохраняется ката123 ральный синдром. Кашель к этому времени становится мягче, появля123 ется слизистая мокрота, которая облегчает его, прекращается жжение за грудиной. Обычно кашель (покашливание), постепенно убывающей интенсивности, сохраняется еще 2—4 дня, но если он длится дольше и появляется гнойная мокрота, — это показатель возникшего бактери123 ального осложнения. Значительно дольше (до 1 мес) сохраняется об123 щая астенизация — слабость, снижение работоспособности, потли123 вость, повышенная утомляемость. В это время нужно избегать допол123 нительных нагрузок, переохлаждений.

По тяжести выделяют легкое, среднетяжелое, тяжелое и молние123 носное течение гриппа.

При легком течении гриппа температура тела не превышает 38 °С и нормализуется через 2—3 дня. Симптомы общей интоксикации и трахеобронхита выражены слабо.

Среднетяжелое течение гриппа характеризуется повышением тем123 пературы тела до 39 °С, выраженными явлениями интоксикации и по123 ражения дыхательной системы. Лихорадка продолжается до 4—5 сут. Эту форму регистрируют наиболее часто. Поэтому выше и изложена клиника среднетяжелой неосложненной формы гриппа, поскольку она встречается особенно часто.

При тяжелом течении гриппа в клинической картине преобладают симптомы резко выраженной интоксикации. Возможны бред, галлю123 цинации, потеря сознания. Нередко появляются симптомы внутриче123 репной гипертензии, геморрагические явления. Температура тела вы123 ше 39 °С. В большинстве случаев просоединяются различные осложне123 ния, в том числе геморрагический отек легких. Возможен коллапс.

Молниеносное течение (гипертоксическая форма) характеризуют крайняя тяжесть и быстрота развития поражений с развитием ИТШ. Температура тела при этом снижается. Летальный исход при такой форме гриппа может наступить от отека легких, сердечно-сосудистой недостаточности. Иногда даже не успевает развиться выраженный ка123 таральный синдром.

Температура тела, ее высокие показатели не служат критерием тя­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

78

жести в таких случаях, хотя именно на этот признак чаще всего ориен321 тируются врачи поликлиники, решая вопрос о необходимости выдачи больничного листка. На первый план выступают проявления сосуди123 стой недостаточности, острого менингоэнцефалита (при отеке-набуха123 нии головного мозга), острой дыхательной недостаточности (при ге123 моррагическом отеке легких), острой сердечной слабости. Смерть мо123 жет наступить через несколько часов с момента появления первых признаков болезни.

Имеются некоторые особенности клиники гриппа в разных возрас123 тных группах. У детей раннего возраста на первый план могут выхо123 дить симптомы нейротоксикоза с многократной рвотой, явлениями менингизма, судорогами на фоне субфебрильной или нормальной темпе123 ратуры тела. Иногда у них развиваются бронхиолит, ларингит, ложный круп. Кашель при крупе грубый, лающий; дыхание шумное, отмечает123 ся напряжение вспомогательных дыхательных мышц. В отличие от дифтерийного крупа явления стеноза гортани выражены слабо.

Для лиц пожилого возраста грипп опасен прежде всего тем, что на его фоне обостряются сердечно-сосудистые заболевания, активируют123 ся хронические воспалительные очаги. Протекает он чаще с невысо123 кой температурой, но с выраженными явлениями интоксикации.

Следует отметить, что грипп может протекать и в виде атипичных клинических форм. Изучение естественной гриппозной инфекции и эксперименты с участием волонтеров позволили выявить афебрильные случаи заболеваний с минимально выраженным катаральным синдро123 мом, а также субклинические формы, при которых инфекционный процесс не сопровождался какими-либо проявлениями. Развитие той или иной формы гриппа зависит от состояния неспецифической и спе123 цифической резистентности организма в момент заражения. Надежно диагностировать атипичные формы гриппа можно лишь с использова123 нием вирусологических и серологических методов исследования. К врачам такие больные практически не обращаются.

Осложнения. Все возникающие при гриппе осложнения можно ус123 ловно разделить на две группы:

первая группа — осложнения, обусловленные непосредственным действием вируса (гриппозной инфекцией);

вторая группа — осложнения, обусловленные вторичной микрофло123 рой (суперинфекцией или активацией хронического очага инфекции в организме).

Одним из наиболее тяжелых и ранних осложнений первой группы является токсический геморрагический отек легких, который может развиться в первые же дни болезни и явиться причиной летального ис123 хода при тяжелой или молниеносной форме гриппа. На фоне выра123 женной интоксикации появляется одышка, нарастает цианоз, рас123 стройство дыхания сопровождается возбуждением. В мокроте нередко

ГРИПП

появляется примесь крови, хотя ее отсутствие не исключает развития геморрагического отека легких. При аускультации выявляется большое количество разнокалиберных хрипов, удлиненный выдох в обоих лег123 ких. Одышка, тахикардия нарастают, АД снижается. В таких случаях сравнительно быстро при явлениях тяжелой дыхательной недостаточ123 ности наступает смерть.

Отек голосовых связок, рефлекторный спазм мышц гортани может привести к развитию ложного крупа. Это состояние возникает почти исключительно у детей и характеризуется внезапно (на высоте болез123 ни) наступающим приступом удушья. Приступ возникает преимущест123 венно в ночное время, сопровождается беспокойством, тахикардией. Если не оказать немедленную помощь (чаще всего введение спазмоли123 тиков, отвлекающих средств), может наступить смерть. Иногда при123 ступ так же внезапно заканчивается, как и возникает, но дожидаться этого не следует.

Сенсибилизация вирусом и продуктами распада клеток, инфициро123 ванных вирусом, слизистой оболочки трахеи и бронхов может послу123 жить впоследствии основой для развития бронхиальной астмы, особен123 но при часто возникающих ОРВИ.

Предшествующая сенсибилизация почек вирусом, его антигенами, иммунными комплексами лежит в основе развития через 1—2 мес пос123 ле перенесенного гриппа гломерулонефрита. Вероятность возникнове123 ния такого осложнения должен учитывать врач, рекомендуя избегать в ближайшие месяцы после перенесенного гриппа переохлаждения.

Возможные варианты поражения ЦНС при гриппе многообразны. Одним из наиболее распространенных является арахноидит. В основе его развития лежит нарушение ликвородинамики вследствие гипер123 продукции спинномозговой жидкости и поражения сосудов с образо123 ванием впоследствии очагового слипчивого процесса, что нарушает всасывание спинномозговой жидкости в венозную сеть, увеличивая в свою очередь нарушение циркуляции ликвора. Клиническими прояв123 лениями этого процесса являются регулярно повторяющиеся головная боль, головокружение, тошнота, слабость. Эти симптомы могут появ123 ляться уже через 2—3 нед после перенесенного гриппа.

При тяжелом течении гриппа в разгар болезни может возникнуть отек мозга с последующим вклинением его в большое затылочное от123 верстие. Клиническим проявлением этого состояния является упор123 нейшая разлитая головная боль с последующей потерей сознания, су123 дорогами, смертью.

Тяжелое течение гриппа, особенно у лиц с отягощенным анамнезом (гипертоническая болезнь, атеросклероз), может сопровождаться кро123 воизлиянием в вещество головного мозга с последующим развитием

параличей.

При гриппе, как и при многих других ОРВИ, может возникнуть син­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

80

дром Гийена—Барре. Он характеризуется развитием периферических параличей мышц конечностей при сохранении поверхностной чувст123 вительности. Процесс может приобретать восходящий характер с во123 влечением мышц лица, глотки, гортани. В спинномозговой жидкости при этом определяют белково-клеточную диссоциацию. К счастью, этот синдром встречается очень редко. Предполагают инфекцион123 но-аллергический генез этого синдрома.

Поражения нервной системы могут быть представлены при гриппе

радикулитом, невралгией различной локализации, полиневритом. Осо123

бенно мучительную боль испытывают больные с невралгией тройнич123 ного нерва. Указанные осложнения развиваются чаще в период реконвалесценции и могут удерживаться от нескольких дней до нескольких недель.

Своеобразным и редким осложнением гриппа является синдром Рея. Впервые его описал в 1963 г. австралийский патологоанатом Рей. Ха123 рактеризуется синдром острой энцефалопатией и жировой дегенера123 цией внутренних органов. В большинстве случаев синдром Рея свя123 зан с гриппом А и встречается почти исключительно у детей в возрасте до 16 лет. Иногда он может возникать при других ОРВИ, ветряной ос123 пе, вирусном гастроэнтерите. Это осложнение начинается после стиха123 ния клиники основного заболевания в период начальной реконвалесценции. Внезапная рвота является первым симптомом. Нарастающая затем энцефалопатия проявляется повышенной возбудимостью, край123 ней раздражительностью, агрессивностью. Бывают светлые промежут123 ки адекватного поведения. Развиться синдром может очень быстро: иногда уже через несколько часов после появления рвоты ребенок вхо123 дит в кому. Иногда наблюдают децеребрационную ригидность. У 30% больных в самом начале болезни выявляют небольшое увеличение пе123 чени, но желтуха при этом не развивается. Характерно повышение ак123 тивности трансаминаз и увеличение концентрации аммиака в крови в сочетании с гипогликемией.

Есть данные о том, что развитию синдрома Рея способствует прием аспирина. Поэтому многие клиницисты, особенно зарубежные, пред123 лагают воздержаться от назначения этого препарата детям.

Синдром Рея трудно дифференцировать с острыми энцефалопатия123 ми другой этиологии. Диагноз считается бесспорным лишь после под123 тверждения его результатами биопсии печени. У больных выявляют нарушения аминокислотного и жирового обмена. Причины развития синдрома остаются неизвестными. Предполагают генетическую пред123 расположенность. Несомненным является лишь то, что для развития заболевания обязательным условием является предшествующая вирус123 ная инфекция. Летальность очень высока и составляет 20—56%.

В разгар болезни на высоте токсикоза может развиться синдром

ГРИПП

внезапной смерти, обусловленный острым поражением капиллярной сети.

Сосудистые нарушения могут вызвать самые различные изменения в мышце сердца — от нетяжелых миокардитов, выявляемых только на ЭКГ, до инфаркта миокарда. Существенную роль в развитии таких ос123 ложнений играют тяжесть течения гриппа, возраст больного. В более поздние сроки заболевания может возникнуть эндокардит инфекцион- но-аллергического генеза.

Вторую группу осложнений составляют многочисленные заболева123 ния, вызываемые бактериальной флорой. Чаще они появляются после 4—5-го дня болезни, но иногда и в более ранние сроки. Наиболее ха123 рактерным из них является пневмония разнообразного характера: оча123 говая, сегментарная, сливная. Бактериальная флора в таких случаях представлена стафилококками, энтеробактериями, стрептококками, пневмококками, гемофильной палочкой.

Клинически пневмония проявляется кашлем, причем сухой гриппоз123 ный кашель часто сменяется кашлем с мокротой (слизисто-гнойной, гнойной). Нередко больные предъявляют жалобы на боль в груди, одышку. Над воспалительным очагом определяют укорочение перку123 торного звука, на фоне ослабленного дыхания выслушивают крепитирующие или мелкопузырчатые хрипы. Чаще поражается правое лег123 кое.

Отмечено, что при пневмонии, возникающей в первые дни гриппоз123 ной инфекции, тяжелое течение наблюдается чаще, чем при пневмо123 нии, развивающейся в более поздние сроки. Особенно тяжело проте123 кает пневмония, вызванная стафилококком, имеющая склонность к абсцедированию у ослабленных больных.

Нередко при гриппе диагностируют различные ЛОР-заболевания, вызываемые бактериальной флорой. В период реконвалесценции мо123 гут развиться острые синусит, отит, фарингит либо обостриться хрони123 ческие воспалительные процессы соответствующей локализации (гай123 морит, фронтит, тонзиллит).

Особенностью гриппозной инфекции является способность ее «про123 являть» даже скрытые очаги инфекции независимо от их локализации (воспалительные заболевания мочеполовой, нервной систем и т.д.). Присоединение вторичной инфекции на любом этапе течения заболе123 вания (разгар болезни, период реконвалесценции) существенно отяго123 щает состояние больного, увеличивает частоту неблагоприятных исхо123 дов. По этому поводу французские клиницисты говорят, что «грипп выносит приговор, а бактериальная флора приводит его в исполне123 ние».

Исходы. В подавляющем большинстве случаев грипп заканчивается полным выздоровлением. В последние десятилетия смертность от грип123 па не превышает 1—3 случаев на 100 ООО населения. Однако дополни­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

82

тельная смертность во время эпидемий, косвенно связанная с гриппом, составляет в разных странах от 76,7 до 540 случаев на 100 ООО населе123 ния. В группу риска входят прежде всего люди пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистыми и хроническими воспалительными заболеваниями.

Исход заболевания в вирусоносительство изучен мало. Известно, что формированию персистенции вируса гриппа способствует иммунодефицитное состояние организма. Предстоит выяснить, является ли иммунодефицит главным и необходимым условием для такого исхода.

Методы диагностики. Из общеклинических методов исследова123

ния определенное значение имеет общий анализ крови. В 1-е сутки бо123 лезни у 1/3 больных развивается лейкоцитоз (до 10—12' 109/л) с уме123 ренным палочкоядерным сдвигом, обусловленным повышением коли123 чества циркулирующих нейтрофилов. На 2-е сутки содержание нейтрофилов быстро уменьшается, развивается лейкопения, сохраняюща123 яся до конца лихорадочного периода, а иногда и дольше.

Динамика содержания лимфоцитов иная. При заражении гриппом добровольцев было выявлено значительное уменьшение количества лимфоцитов в циркулирующей крови еще за несколько часов до нача123 ла болезни. Абсолютная лимфопения является характерной для гриппа и наблюдается в течение всего заболевания. В разгар гриппа имеет ме123 сто относительный лимфоцитоз (за счет выраженной нейтропении). В первые дни периода выздоровления намечается тенденция к нормали123 зации формулы крови. СОЭ в большинстве случаев остается в преде123 лах нормы. Показатели гемоглобина, эритроцитов, гематокрита обыч123 но не изменяются. Снижение уровня нейтрофилов в периферической крови объясняют их миграцией в очаг воспаления, а также повышен123 ной продукцией кортизола в стрессовой ситуации, каковой является гриппозная инфекция для организма.

Изменения в моче не характерны. Но на высоте лихорадки могут от123 мечаться незначительная протеинурия, микрогематурия как следствие токсикоза и циркуляторных расстройств.

Специфическая диагностика. В ранние сроки диагноз гриппа мож123 но быстро подтвердить методом РФА. Принцип метода состоит во взаи123 модействии с вирусом гриппа специфических антител, меченных изотиоцианатом флюоресцеина: последний обладает способностью све123 титься в ультрафиолетовых лучах. Из носовой полости больного берут мазки при помощи тампонов. Не позже чем через 3—4 ч из них на предметном стекле готовят препараты, фиксируемые ацетоном. Цель фиксации — обеспечить проницаемость клеточных мембран для круп123 ных молекул антител. Затем производят иммунофлюоресцентную окраску препаратов, в ходе которой в клетках при наличии в них виру123 са образуются комплексы антиген — антитело. После тщательной от123 мывки препараты просматривают в люминесцентном микроскопе. Для

ГРИПП

постановки диагноза необходимо обнаружить в мазке не менее 5 кле321 ток цилиндрического эпителия с флюоресцирующими включениями. Этот метод высокоспецифичен и информативен. Результат исследова123 ния может быть получен через 2—3 ч после взятия материала.

Серологическое исследование является ретроспективным методом исследования, то есть диагноз может быть установлен уже после вы123 здоровления больного. В практическом здравоохранении чаще всего используют РТГА, иногда РСК, редко — реакцию нейтрализации и ре123 акцию радиального гемолиза. Разработана также методика постановки реакции непрямой гемагглютинации. Для получения достоверного от123 вета необходимо исследование парных сывороток, первую из них бе123 рут в первые дни болезни, вторую — 7—10 дней спустя. Диагноз счита123 ют подтвержденным, если во второй сыворотке обнаруживают не ме123 нее чем четырехкратный прирост антител.

Вирусологическое исследование с выделением вируса на куриных эмбрионах является наиболее трудоемким и дорогостоящим методом диагностики и в практическом здравоохранении применяется редко.

Методы иммуноферментного анализа и молекулярной гибридизации

также пока еще не получили широкого распространения. Дополнительные методы. Учитывая характер и тяжесть вероят123

ных осложнений, желательно при гриппе, особенно тяжелом его тече123 нии, делать ЭКГ и рентгенографию легких.

Критерии диагноза. При постановке диагноза гриппа следует осно123 вываться на таких данных:

—эпидемический подъем заболеваемости в холодное время года;

—острое, внезапное возникновение болезни;

—сочетание интоксикационного синдрома (высокая температура, головная боль с преимущественной локализацией в области лба, миалгия) и катарального (сухой упорный кашель, сопровождающийся саднением за грудиной, затрудненное носовое дыхание);

—внешний вид больного («лицо заплаканного ребенка»);

—разлитая гиперемия с цианозом слизистой оболочки полости рта;

—наличие лейкопении с относительным лимфоцитозом при нор123 мальной СОЭ.

Диагноз подтверждают РФА (на фоне клинических проявлений за123 болевания) и серологическими методами с использованием парных сы123 вороток (ретроспективная диагностика).

Дифференциальный диагноз. Ежегодно в инфекционные стациона123 ры направляют большое количество больных с диагнозом «грипп». Почти у половины из них затем выявляют совершенно иные заболева123 ния. Особенно больших масштабов гипердиагностика гриппа достигает во время эпидемии, когда одного лишь повышения температуры тела иногда бывает достаточно для постановки этого «популярного» диагно123 за. Ошибки в диагностике могут быть обусловлены не только низкой