Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

.pdf
Скачиваний:
352
Добавлен:
13.03.2016
Размер:
16.96 Mб
Скачать

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

лезнях, регистрируемых в различных регионах, привели к созданию ВОЗ единой номенклатуры болезней, которая регулярно пересматри123 вается и обновляется.

В приведенной в данной главе систематизации инфекционных бо123 лезней мы попытались, не отходя от основных принципов классифика123 ции Л.В.Громашевского, приблизить ее в какой-то степени к Меж123 дународной, связав механизм передачи с видовой спецификой возбу123 дителя (табл. 1).

При дальнейшем изложении материала в главах, посвященных раз123 личным инфекционным болезням, часто будут встречаться такие тер123 мины: «механизм передачи инфекции», «пути передачи», «факторы пе123 редачи».

М еханизм передачи — совокупность фаз, определяющих переме123 щение возбудителя инфекционной болезни от источника инфекции в восприимчивый организм (выделение из зараженного организма —> пребывание в окружающей среде или в организме переносчика —> вне123 дрение в восприимчивый организм). Например, при фекально-ораль123 ном механизме передачи названные три фазы реализуются следую123 щим образом: локализующийся преимущественно в кишечнике возбу123 дитель поступает в окружающую среду с фекалиями —>сохраняется или даже накапливается в воде, пищевых продуктах, почве и проч. —> через рот с загрязненными продуктами или водой попадает в пищева123 рительный тракт.

Путь передачи — форма реализации механизма передачи от источ123 ника инфекции к восприимчивому организму при участии объектов окружающей среды. Например, при фекально-оральном механизме пе123 редачи путь передачи может быть водный, пищевой (через загрязнен123 ные возбудителями воду, пищевые продукты).

Факторы передачи инфекции — конкретные объекты, элементы окружающей среды, с помощью которых возбудитель передается от зараженного организма к здоровому. При знакомстве со специальной зарубежной литературой нельзя не обратить внимание на то, что по123 рядок изложения инфекционных болезней нередко подчинен другим, непривычным для нас принципам. Так, в монографии "Infectious Diseases" (Mandal В. К., Wilkins Е. G. L. et al., 1999) отдельные ин123 фекции распределены по системному принципу: инфекции глаз и верхних дыхательных путей, инфекции нижних отделов респиратор123 ного тракта, инфекции кардиоваскулярной, нервной систем и т. д. Так, в одном разделе описаны, например, трахома, дифтерия, эпидемиче123 ский паротит, туберкулезный лимфаденит. Ни в коем случае это не должно смущать врачей нашей отечественной школы, так как сви123 детельствует лишь о том, сколь тесна связь инфектологии с другими медицинскими науками и как много в ней еще непознанного и спор123 ного.

ОБ Щ А Я ЧАСТЬ

Та б л и ц а ! . Классификация инфекционных болезней

Этиоло­

Антропо321

Преимущественный механизм передачи

 

Фекаль­

Транс­

Раневой

 

гические

нозы или

Воздушно­

и иноку-

Множест­

но-ораль­

миссив­

факторы

ЗООНОЗЫ

капельный

ный

ный

ляцион-

венный

 

 

 

ный

 

 

 

 

 

 

 

1 2

Вирус321 Антро­ ные ин123 понозы фекции

Зоонозы

3

4

5

6

7

Грипп

Ротави-

Лихорад­ Вирус­

Инфекция,

Парагрипп

русные

ка пап-

ные ге321

вызывае321

Риновирус-

энтериты патачи

патиты

мая виру­

ная инфек321

Энтеро-

 

В, D, С,

сом прос321

ция

вирус-

 

G

того герпе­

Аденовирус­ ные за­

 

ВИЧ-

са

ная инфек321

болева321

 

инфек­

Цитомега-

ция

ния (в

 

ция

ловирусная

Респиратор-

том чис321

 

 

инфекция

но-синцити-

ле по123

 

 

 

альная ин123

лиомие123

 

 

 

фекция

лит)

 

 

 

Корь

Вирус­

 

 

 

Краснуха

ные ге-

 

 

 

ттг a n iT T m T т

 

 

 

Эпидемиче321

П аТ И Т Ы

 

 

 

А, Е, F

 

 

 

ский паро123

 

 

 

 

тит

 

 

 

 

Инфекция,

 

 

 

 

вызываемая

 

 

 

 

вирусом

 

 

 

 

Varicella-

 

 

 

 

zoster

 

 

 

 

Натуральная

 

 

 

 

оспа

 

 

 

 

Мононук-

 

 

 

 

леоз инфек123

 

 

 

 

ционный

 

Клеще321

Бешенст­ Лихорадка

-

 

 

 

вой эн­

во

Ласса

 

 

цефалит

 

Лихорадка

 

 

Япон­

 

Эбола

 

 

ский эн321

 

Лихорадка

 

 

цефалит

 

Марбурга

 

 

Желтая

 

Аргентин321

 

 

лихорад­

 

ская гемор123

 

 

ка

 

рагическая

лихорадка

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

1

2

3

Бактери123 Антро-

Скарлатина

альные понозы

Менинго-

инфек123

кокковая

ции, вы123

инфекция

зывае123

Дифтерия

мые кок123

Коклюш

ками, па123

Легионел­

лочками

лез

 

Зоонозы

 

Продолжение табл. 1

4

5

6

7

Лихорад123 ка денге Крым123 ская ге123 морраги123 ческая лихорад123 ка Омская геморра­ гическая лихорад­ ка

Шигеллез Эшерихиоз Холера Брюш123 ной тиф Пара123 тиф А Пара321 тиф В

Сальмо123 неллез Иерсиниоз ки123 шечный Псевдотуберку123 лез Кампилобактериоз Ботулизм

Боливий321 ская гемор123 рагическая лихорадка Геморраги123 ческая ли123 хорадка с почечным синдромом Ящур

Рожа

ЭризипеБруцеллез

лоид

Чума

Столб­

Туляремия

няк

Сибирская

Сап

язва

 

Мелиоидоз

 

Листериоз

 

 

 

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

 

 

 

 

 

 

 

Продолжение табл. 1

1

2

3

4

5

6

7

Бактери321 Антро-

 

 

Вшивый

 

 

альные

понозы

 

 

возврат123

 

 

инфек123

 

 

 

ный тиф

 

 

ции, вы123

 

 

 

 

 

 

зывае123

 

 

 

 

 

 

мые из123

 

 

 

 

 

 

витыми

 

 

 

 

 

 

форма123

 

 

 

 

 

 

ми —

 

 

 

 

 

 

спирохе123

 

 

 

 

 

 

тами

 

 

 

 

 

 

(лепто-

 

 

 

 

 

 

спиры,

 

 

 

 

 

 

борре-

 

 

 

 

 

 

лии, тре-

 

 

 

 

 

 

понемы)

Зоонозы

 

 

Болезнь

Лепто-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лайма

спироз

 

 

 

 

 

Клеще123

Содоку

 

 

 

 

 

вой воз123

 

 

 

 

 

 

вратный

 

 

Мико-

Антро-

Респиратор321

тиф

Урогени­

 

 

 

плазмо-

понозы

ный мико-

 

 

тальный

 

зы

 

плазмоз

 

 

мико-

 

Риккет-

Антро-

 

 

Эпиде321

плазмоз

 

 

 

 

 

сиозы

понозы

 

 

мичес123

 

 

 

 

 

 

кий сып123

 

 

 

 

 

 

ной тиф

 

 

 

 

 

 

Болезнь

 

 

 

 

 

 

Брилла

 

 

 

 

 

 

Волын123

 

 

 

 

 

 

ская ли123

 

 

 

Зоонозы

 

 

хорадка

 

Лихорадка

 

 

 

Эндеми321

 

 

 

 

 

ческий

 

Ку

 

 

 

 

сыпной

 

 

 

 

 

 

тиф

 

 

Северо123 азиат123 ский клеще123 вой риккетсиоз

КЛАССИ Ф ИКАЦ ИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛ ЕЗНЕЙ

1

2

3

ХламиАнтро­ диозы понозы

Зоонозы Орнитоз

Грибко321 Антро­ Пневмовые по123 понозы цистоз ражения

Зоонозы Криптококкоз

Гистоплазмоз

ПротоАнтро­ зойные понозы заболе­ вания

Зоонозы

ГельминАнтро­ тозы понозы

 

 

Продолжение табл. 1

4

5

6

7

Марсель-, ская ли123 хорадка Риккетсиоз ве123 зикуляр123 ный Цуцуга-

М УШ И

Паховая лимфогранулема Доброка123 чествен123 ный лимфоретикулез Кандидозы

Амебиаз

Малярия

 

Лямбли-

 

 

0 3

 

 

Трихомо123

 

ноз ки123

 

 

шечный

Трипано-

Токсоплаз-

Баланти-

диаз

сомозы

моз

Крипто-

Лейшма-

 

спори-

ниозы

 

диоз

Филяри-

Стронгило-

Аскари­

доз

атозы

идоз

Трихоце-

 

Анкилосто-

фалез

 

мидозы

Энтеро­

 

 

биоз

 

 

Гименолепидоз

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

26

Продолжение табл. 1

1

2

3

4

5

6

7

Зоонозы

Трихи­

 

неллез

 

Тениоз

 

Тениа-

 

ринхоз

 

Дифил-

 

лоботри-

 

0 3

 

Эхино-

 

коккоз

 

Опистор-

 

хоз

 

Фасцио-

 

лез

Шистосомозы Дракункулез

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Принципы диагностики инфекционных болезней

Диагноз (греч. diagnosis познание, знание) медицинское

заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имею123 щемся заболевании (травме) или о причине смерти, выра123 женное в терминах, обозначающих название болезни, ее форму, вариант течения, тяжесть и т.д.

Установление диагноза — сложный процесс, результат которого свидетельствует о квалификации врача, умении его логически мыс123 лить, анализировать отдельные признаки болезни и лабораторные дан123 ные, обобщать их в синдромы и делать достоверный вывод.

Диагностирование состоит из нескольких этапов, и важнейший из них — это сбор анамнеза, который следует выполнять последовательно и очень внимательно. Общий анамнез включает в себя жалобы больно123 го, анамнез болезни, эпидемиологический анамнез, анамнез жизни.

Жалобы больного на момент осмотра его врачом — первый шаг к ус123 тановлению диагноза. Врач должен внимательно и терпеливо выслу123 шать больного, а при необходимости — задать наводящие и дополни123 тельные вопросы. Но ни в коем случае нельзя «выжимать» из больного жалобы, которые подтверждали бы сложившееся у врача мнение о со123 стоянии больного. Лучше, если врач, впервые встретившись с боль123 ным, сначала сам внимательно расспросит и осмотрит его и лишь по123 том, если возникнет необходимость, ознакомится с документами, вы123 писками, анализами, заключениями других специалистов. Тогда его выводы будут беспристрастными.

Анамнез болезни врач собирает очень подробно, обращая внимание на характер и очередность возникновения основных клинических симптомов, сопоставляя соответствие жалоб периоду болезни и состоя123 нию больного. Важно знать, какие препараты больной принимал во время данного заболевания, их эффективность. Это может оказать в дальнейшем помощь не только при выборе оптимальной лечебной так123 тики, но и при обосновании диагноза, объяснить появление или отсут123 ствие некоторых клинических симптомов.

Эпидемиологический анамнез особенно важен при инфекционных заболеваниях. Он позволяет связать анамнез болезни с определенной эпидемической ситуацией (например, общение с больным вирусным гепатитом А, гриппом с учетом инкубационного периода этих заболе123 ваний) или отвергнуть какую-то группу инфекционных болезней на ос­

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

28

новании их эндемичности. Обязательно врач выявляет возможные пу321 ти заражения, круг контактных лиц, что при необходимости позволяет срочно провести профилактические мероприятия в очаге.

Изучая анамнез жизни, врач уточняет, какие инфекционные и неин123 фекционные заболевания перенес пациент, в какие сроки, так как есть заболевания, которые дают пожизненный иммунитет (корь, краснуха), а есть такие, которые могут рецидивировать (герпетическая инфекция, рожа), некоторые могут возникать повторно, поскольку стойкий имму123 нитет после них не формируется (дифтерия, грипп). Наличие у больно123 го других, неинфекционных, заболеваний (хронический нефрит, яз123 венная болезнь, миокардит) может существенно сказаться на клиниче123 ской картине инфекционного заболевания и затруднить постановку правильного диагноза. Врач собирает сведения о прививках: когда и от каких болезней пациент прививался, были ли при этом реакции. Уточ123 няет, на какие медикаменты, пищевые продукты и другие факторы он реагирует в форме патологических реакций и в чем это выражается. Детальный аллергологический анамнез особенно важен ввиду частых у инфекционных больных аллергических реакций. Очень важно знать, получает ли больной на данный момент какую-либо терапию в связи с наличием у него хронической патологии (нефрит, язвенная болезнь, ИБС, сахарный диабет), поскольку возникшее инфекционное заболе123 вание может потребовать существенной коррекции лечения (измене123 ние дозы, отмена прежней терапии в связи с несовместимостью меди123 каментов или неблагоприятным влиянием принимаемых больным ле123 карств на течение инфекционного процесса).

Следующий этап — осмотр больного. Собственно, осмотр начинает123 ся уже в момент беседы врача с больным, во время которой врач обра123 щает внимание на поведение больного (эйфория, заторможенность, ориентация в окружающем), положение в постели (вынужденное, ак123 тивное), характер дыхания (нормальное, одышка), окраску губ, лица, склер, верхних конечностей, наличие высыпаний на лице, губах, коне123 чностях и других участках тела.

Затем врач приступает к детальному осмотру больного последова123 тельно: кожа (цвет, наличие и характер сыпи и других образований), слизистые оболочки (цвет, отечность, энантема), миндалины, язык. Ос123 матривает суставы, их подвижность, обращая внимание на симметрич123 ность поражений, наличие местной гиперемии кожи, пастозности, оте123 чности суставов. Внимательно осматривает грудную клетку, обращая внимание на ее подвижность, симметричность, участие в дыхании; при осмотре живота — на его размеры, форму, участие в дыхании, наличие на поверхности патологических образований (сыпь, кровоизлияния, расширенные вены и пр.),

Пальпаторно врач определяет размеры, плотность, болезненность всех доступных пальпации лимфатических узлов. Пальпирует живот

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛ ЕЗНЕЙ

по классическому методу Образцова—Стражеско, уточняя состояние кишечника (вздутие, болезненность и ее локализация, усиленная пери123 стальтика, спазм кишечника), размеры печени и селезенки, пальпирует зону проекции желчного пузыря, поджелудочной железы.

При необходимости проверяются специальные симптомы (Падалки, Воскресенского, Пастернацкого и т.д.).

Перкуторно врач выявляет характер звука над легкими, аускультативно — наличие патологических изменений. Аускультацию сердца проводит по классическим точкам, обращая внимание на ясность и чи123 стоту тонов сердца, сопоставляя частоту пульёса, температуру, артери123 альное давление.

Даже при отсутствии жалоб больного на головную боль и явных признаков поражения нервной системы следует проверять хотя бы на123 личие менингеальных знаков и патологических рефлексов, симметрич123 ность рефлексов, чувствительность и др.

После такого осмотра врач имеет достаточно информации о боль123 ном и может приступать к формированию (созданию) предваритель123 ного диагноза, который и определит характер дальнейших диагности123 ческих и лечебных мероприятий.

«Во времени рассматривай симптом, Что было, есть и быть чему потом...

Познай, что есть, и предскажи, что будет: Врач по симптомам о болезни судит, Затем из них выводит он причины И в том основа нашей медицины.

Об общих и о местных говорят Симптомах. Их известен целый ряд...»

Эти слова бессмертного Авиценны являются руководством для каж 123 дого врача. Действительно, при обосновании диагноза одно из важней123 ших правил — во времени рассматривать симптом, помнить о циклич123 ности инфекционных болезней и о соответствии клинических симпто123 мов определенному периоду болезни.

Что же такое симптомы общие и местные, о которых пишет Ави123 ценна?

Местные (чаще это специфические) симптомы обусловлены преи123 мущественной локализацией возбудителя в организме. Так, при гриппе обязательным будет катаральный синдром, связанный с локализацией вируса в дыхательных путях, при дизентерии — спазм дистального от123 дела кишечника, обусловленный локализацией возбудителя в этом от123 деле.

Общие — неспецифические симптомы — обычно являются прояв123 лением токсикоза, они имеют общие для большинства инфекционных болезней черты, чаще всего это:

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

30

лихорадка;

головная и мышечная боль;

слабость и т.д.

Лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма, воз123 никающая в ответ на действие патогенных раздражителей и выражаю123 щаяся в перестройке терморегуляции.

Центр терморегуляции находится в гипоталамусе. При инфекцион123 ном заболевании возбудитель или токсин действует на моноциты, в ре123 зультате чего образуется эндогенный пироген (интерлейкин-1), воздей123 ствующий на центр терморегуляции. Характер температурной кривой, ее динамика под действием медикаментов, сопоставление лихорадки и сроков заболевания могут служить в совокупности с другими (особен123 но специфическими) признаками довольно надежными диагностичес123 кими и прогностическими критериями.

Различают следующие типы лихорадок:

Сучетом высоты температурной реакции:

субфебрильная (до 38 °С);

умеренная (от 38 до 39 °С);

высокая (39—41 °С);

гиперпиретическая (выше 41 °С).

По характеру температурной реакции:

извращенная (febris inversa) — утренняя температура выше ве123

черней;

неправильная (f.irregularis) — нет закономерности во времени подъемов и спадов температуры;

перемежающаяся (f.intermittens) — чередуются периоды повы123 шенной температуры с периодами нормальной или даже значительно пониженной;

ремиттирующая, послабляющая (f.remittens) — возникают суточ123

ные колебания температуры в пределах 1—1,5 °С без снижения до нор123 мы;

постоянная (f.continua) — суточные колебания температуры со123 ставляют не более 0,5—1 °С;

гектическая, изнуряющая (f.hectica) — суточные колебания тем123

пературы достигают 2—3 °С и более;

ундулирующая, волнообразная (f.undulans) — происходит посте123 пенный подъем температуры, в течение нескольких дней она сохраня123 ется, затем постепенно снижается до субфебрильных показателей, но не до нормы, а затем следует очередная волна лихорадки. Классичес123 ким примером является Боткинский тип лихорадки при брюшном ти123 фе;

рецидивирующая (f.recidiva) — после снижения температуры до

нормы на один или несколько дней следует снова подъем ее на раз­

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]