vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

245

если этот возбудитель не циркулирует в коллективе в период данного подъема заболеваемости. На раннем этапе инфекционного процесса защита от циркулирующего штамма у людей, уже когда-то встречаю123 щихся с менингококком, происходит за счет перекрестно реагирую123 щих антител, позже появляются группоспецифические антитела.

Очищение носоглотки от менингококка происходит вследствие ак123 тивации неспецифических защитных реакций (фагоцитоз) и деятель123 ности секреторных антител.

При генерализованных формах смерть может наступить быстрее, чем в действие вступят защитные антитела (особенно при первичном конта123 кте с менингококком). Именно поэтому без лечения до 80% больных менингококцемией и менингоэнцефалитом были обречены на гибель.

Иммунитет после перенесенного заболевания сохраняется несколь123 ко лет, напряженность его определяется состоянием иммунной систе123 мы больного, клинической формой перенесенного заболевания, серогруппой менингококка.

Связь между отдельными клиническими формами менингококковой инфекции представлена схематически на рис. 11.

Рис. 11

Схема патогенетической связи между локализованными и генерализованными формами менингококковой инфекции

Многообразие органных поражений, возникающих при менинго321 кокцемии, дает нам основание предложить следующую упрощенную схему их связи с различными проявлениями менингококцемии: менин123 гококцемия без высыпаний протекает легче, на первый план выступа123 ют обычно признаки поражения одного какого-то органа (системы); менингококцемия с кожными высыпаниями протекает с генерализо­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

246

ванным васкулитом, и как следствие — поражением практически всех органов и систем (рис. 12).

Рис. 12

Варианты течения менингококцемии

Патогенез хронической формы менингококковой инфекции (прежде всего менингококцемии) изучен недостаточно. Неясно, где сохраняется возбудитель в межрецидивный период. Не исключена роль L-форм, но пока наибольшее значение придают врожденным дефектам в системе комплемента (в частности, отсутствие С6-компонента). Провести четкую грань между реинфекцией и обострениями хронической инфекции, особенно если они наступают с интервалами в несколько месяцев или даже лет, практически невозможно. Но случаи рецидивирующего ме123 нингококкового менингоэнцефалита в литературе описаны.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

248

Один и тот же клинический симптом, возникающий у больного с менингококковой инфекцией, может иметь разные причины, меха123 низм развития и, следовательно, требует дифференцированного подхо123 да к назначению патогенетической терапии. В табл. 10 представлены патогенетические механизмы, ответственные за возникновение наибо123 лее часто встречающихся клинических симптомов и синдромов.

Т а б л и ц а 10. Патогенез ведущих клинических симптомов

при генерализованных формах менингококковой инфекции

Поражение мышцы сердца (сердечная недоста123 точность)

Отек мозга Острая почечная недос321 На фоне ИТШ как проявление действия прере-

+ расстройство сердеч123 IV желудочка мозга) ной деятельности + об123 Отек мозга щие клонические судо123 роги

Клиника. Локализованные формы. М енингококконосителъство

клинических проявлений не имеет. Диагноз ставят на основании выде123 ления возбудителя из носоглотки и (или) ретроспективно по нараста123 нию титра специфических антител.

М енингококковый назофарингит. Клинические проявления зави123

сят от тяжести течения.

При легком течении бывает незначительное повышение температу123 ры (до 37—37,5 °С), иногда лихорадка может даже отсутствовать. Дли123 тельность лихорадки 1—3 дня. Характерны умеренная головная боль в лобно-теменной области, боль в горле при глотании, иногда появляется охриплость голоса. Заложенность носа, слизисто-гнойное отделяемое из носа — наиболее постоянные и типичные симптомы. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована с гипертрофией фол123 ликулов и гнойной «дорожкой» (слизисто-гнойное содержимое из хоан стекает по задней стенке глотки в виде двух полосок), гиперемирована также слизистая оболочка носа. Могут появиться герпетические высы123 пания на губах. Легкую форму заболевания очень часто не диагности­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

250

руют, поскольку больные, самочувствие которых остается вполне удов321 летворительным, редко обращаются к врачу.

При среднетяжелом течении больше выражены явления общей ин123 токсикации, температура может достигать 38 °С. Возможны гипотен123 зия, тахикардия, головокружение, рвота. Следует помнить, что средне123 тяжелое и тем более тяжелое течение для локализованных форм не ха123 рактерно. Если врач оценивает течение заболевания как среднетяже123 лое, он должен особенно тщательно осмотреть пациента, поскольку выраженный токсикоз — обычно признак генерализации. Если же на переходной складке конъюнктивы нижнего века, на коже выявляются хотя бы единичные геморрагические высыпания, можно с уверенно123 стью говорить о генерализации процесса. Не следует забывать и о том, что сыпь — не обязательный признак менингококцемии.

При тщательном сборе анамнеза у половины больных с генерализо123 ванными формами инфекции можно выявить предшествовавший назо123 фарингит.

Генерализованные формы. Менингококцемия — одна из наиболее тяжелых форм менингококковой инфекции.

Длительность инкубационного периода, как и при других формах, составляет 5—6 дней с колебаниями от 1 до 10 дней.

Чаще заболевание возникает остро, внезапно. Если генерализации предшествовали явления назофарингита, то внезапное ухудшение в виде значительного повышения температуры, головной боли, миалгии, артралгии заставляет думать о начавшейся генерализации процесса. Лихорадка в последующие дни носит постоянный или интермиттирующий характер. Появляются разлитая головная боль, которая может со123 провождаться рвотой, иногда боль в горле, ринит (если генерализации предшествовал назофарингит). Обращают на себя внимание бледность кожи, тахикардия, иногда — одышка.

Характерным признаком менингококцемии является сыпь, которая нередко появляется уже в первый день или даже в первые часы забо123 левания. Элементы сыпи чаще всего локализуются на коже дистальных отделов (кисти, предплечья, стопы, голени, ягодицы). Они имеют не123 правильную звездчатую форму, размеры от мелких петехий до круп123 ных экхимозов диаметром в несколько сантиметров. Элементы плотно123 ваты на ощупь, слегка возвышаются над поверхностью кожи. При тя123 желом течении заболевания сыпь может покрывать все туловище и ко123 нечности, а в дистальных отделах приобретать характер обширных кровоизлияний с неровными, но достаточно четкими контурами, име123 ющими вначале вид «трупных пятен», а затем постепенно темнеющих, приобретающих красновато-фиолетовую окраску. В особо тяжелых случаях кровоизлияния на конечностях, сливаясь, образуют зону об123 ширных поражений по типу высоких перчаток, сапог. Такие измене123 ния практически несовместимы с жизнью. Лицо обычно свободно от

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

251

сыпи, но кровоизлияния могут проявляться на мочках ушей, ушных ра321 ковинах, кончике носа, щеках. Кожа между кровоизлияниями бледная.

В начальный период болезни с геморрагической сыпью могут соче123 таться розеолезно-папулезные элементы, но они быстро (через 1—2 дня) исчезают бесследно.

Нередко одновременно с кожными высыпаниями, а чаще — раньше них, появляются кровоизлияния на слизистой оболочке полости рта, склерах, конъюнктиве. При иридоциклохориоидите радужная оболоч123 ка приобретает ржавый цвет. Более тяжелые поражения глаз, вплоть до панофтальмита, чрезвычайно редки.

Не на всех участках тела сыпь появляется одновременно. Возможно подсыпание, появление новых высыпаний на уже пораженных участ123 ках и на новых, увеличение размеров кровоизлияний. Никакой четкой закономерности в этом процессе нет, иногда в течение суток и даже нескольких часов появляется настолько обильная сыпь (скорее в таких случаях можно говорить о кровоизлияниях, так как элементы этой сы123 пи иногда достигают такой величины, что их нельзя прикрыть ладо123 нью), что проследить за появлением новых элементов невозможно. К тому же такой вариант высыпаний сопровождается развитием ИТШ со всеми присущими ему чертами — резким снижением АД, тахикардией, падением температуры тела и т.д. Следует помнить, что обилие сыпи, ее характер (мелкие геморрагии или обширные кровоизлияния) явля123 ются надежным критерием тяжести состояния больного.

В дальнейшем мелкие геморрагии пигментируются, а затем исчеза123 ют бесследно. Крупные элементы нередко уже в первые дни болезни некротизируются, затем покрываются корками, после отторжения ко123 торых остаются различной глубины дефекты тканей, которые могут оставлять после себя рубцы. Возможны некроз и сухая гангрена уш123 ных раковин, носа, фаланг пальцев и даже кистей и стоп.

Кровоизлияния в слизистую оболочку желудка (в сочетании с ДВС-синдромом) могут быть причиной желудочных кровотечений, у женщин могут развиваться маточные кровотечения; нередки носовые кровотечения (особенно при развитии ДВС-синдрома).

Поражение сердца проявляется глухостью сердечных тонов, тахи123 кардией, снижением АД, возможны нарушения сердечного ритма.

Нередко, особенно при тяжелом течении с быстрым прогрессирова123 нием клинических симптомов, возникают одышка, сухой кашель, обу123 словленные кровоизлияниями или специфической менингококковой пневмонией, отеком легких или даже поражением плевры.

Возможны увеличение печени и даже незначительная желтуха. Поражения суставов чаще возникают в виде моноартритов, реже в

процесс вовлекаются два сустава и более. Обычно это лучезапястный, локтевой, коленный, тазобедренный суставы. При этом усиливается боль, появляется отечность в области пораженных суставов. При пунк­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

252

ции получают гной. В нелеченых случаях наблюдают организацию гноя, возникают контрактуры.

Поражение ЦНС на фоне менингококцемии проявляется умеренной головной болью, бессонницей, иногда — заторможенностью. Созна123 ние, как правило, сохраняется даже при самом тяжелом течении ме123 нингококцемии. Но возможно развитие менингизма и энцефалопатии, обусловленных токсическим поражением ЦНС. Появление на фоне менингококцемии резко выраженного менингеального синдрома, поте123 ря сознания, двигательное беспокойство, очаговые симптомы дают ос123 нование думать о проникновении возбудителя в ЦНС с развитием ме123 нингококкового менингита, энцефалита, а чаще всего — менингоэнцефалита. Таким образом, возникает комбинированная форма менинго123 кокковой инфекции (менингококцемия + менингоэнцефалит). Менингококцемия с учетом ее быстрой, иногда почти молниеносной динамики, непредсказуемости течения, полисистемности поражений должна рассматриваться всегда как тяжелая форма, угрожающая жиз123 ни больного, то есть можно говорить лишь о тяжелом и очень тяжелом течении болезни, последнее ассоциируется с ИТШ, синдромом Уотер123 хауза—Фридериксена, ДВС-синдромом.

При фульминантной (молниеносной) менингококцемии с момента появления первых симптомов болезни до смерти проходят иногда всего лишь часы. Острейшее начало заболевания (озноб, мышечная боль, рез123 кий подъем температуры тела до 40 °С и выше) с первых часов сопрово123 ждается появлением обильной, быстро распространяющейся сыпи, об123 разующей массивные кровоизлияния. На этом фоне быстро, иногда критически, падает температура тела до нормальной и даже субнор123 мальной, нарастают явления сердечной слабости, резко снижается АД, развивается анурия. Могут появляться кровавая рвота, носовые крово123 течения, но в большинстве случаев они не успевают развиться, смерть наступает раньше. Ей могут предшествовать потеря сознания, судороги, но нередко больные умирают при полном сознании от острой сердеч123 но-сосудистой недостаточности. На секции помимо множественных кро123 воизлияний во все органы часто обнаруживают массивные кровоизлия123 ния в корковое вещество надпочечников, неповрежденная ткань в них в особо тяжелых случаях почти отсутствует. В табл. 11 представлена дина123 мика симптомов у больных с острейшим менингококковым сепсисом при переходе из I фазы шока во II. Врач не должен допустить перехода болезни во II фазу, когда помощь может оказаться безрезультатной.

Безусловно, возможно более легкое течение менингококцемии, ког123 да бактериемия проявляется в виде полиморфной сыпи, сохраняющей123 ся 2—3 ч. Такая сыпь напоминает коревую, аллергическую, нередко в этом случае и ставят диагноз «аллергическая сыпь», «экссудативный диатез», за которым следуют и соответствующие диагнозу лечебные мероприятия. В большинстве случаев, если правильный диагноз свое-

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

253

Т а б л и ц а 11. Динамика клинических симптомов при острейшем менин-

II (торпидная) фаза шока Ощущение холода

Падение температуры тела (возможно, до нормы)

Сильная головная боль, рвота

Обильная геморрагическая сыпь + «труп321 ные пятна»

Резкая бледность, тотальный цианоз Анестезия

Резкая тахикардия (140 ударов в 1 мин и более)

Резкое тахипноэ АД снижается

Двигательное возбуждение, судороги Сознание нарушено

Менингеальный синдром может быть вы321 ражен и при отсутствии изменений в спинномозговой жидкости

Смерть больных наступает в результате остановки сердца или (реже) — остановки дыхания.

временно не поставлен и лечение больной не получает, в дальнейшем появляется типичная для менингококцемии сыпь с последующим нара123 станием клинических симптомов и соответствующей динамикой.

Ат ипичная менингококцемия. Генерализация менингококковой инфекции может проходить без кожных высыпаний, но с поражением внутренних органов. При этом на первый план выступают признаки поражения отдельных органов или систем (менингококковый миокар123 дит, эндокардит, пневмония). Кстати, пневмония может, как полагают, быть следствием распространения менингококка и по дыхательным пу123 тям, а не только менингококцемии. Тем не менее, решить вопрос о том, каким путем произошло обсеменение легких, практически не предста123 вляется возможным. Наиболее часто пневмонию вызывают менинго123 кокки группы У. Особенностью менингококковой пневмонии является частое сочетание с симптомами поражения верхних дыхательных пу123 тей (насморк, сухой кашель, першение в горле). Процесс чаще локали123 зуется в правом легком и бывает достаточно обширным: могут пора123 жаться одновременно вся нижняя и средняя доли. Выздоровление обы123 чно идет медленно, длительно сохраняются кашель, астения. Считают,

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

254

что предшествующая вирусная респираторная инфекция способствует возникновению менингококковой пневмонии.

Поражение мышцы сердца возникает при менингококковой инфек123 ции значительно чаще, чем его диагностируют. При тяжелом течении заболевания возникают выраженная тахикардия, иногда — ритм гало123 па на фоне глухости тонов, неприятных ощущений в сердце. Нараста123 ют явления сердечной недостаточности, приводящие к отеку легких.

Перикардит возникает либо в результате кровоизлияний, либо вследствие заноса в перикард менингококков. В последнем случае мо123 жет развиваться гнойный перикардит. При обследовании таких боль123 ных на фоне резкой глухости сердечных тонов может выслушиваться шум трения перикарда.

Менингококки могут вызывать поражения придаточных пазух. Они возникают как при менингококковом назофарингите, так и при гене123 рализованных формах.

Редко (у гомосексуалистов, при орогенитальных контактах) менин123 гококк может быть причиной развития уретрита, напоминающего по клинике гонококковый.

Хроническая менингококцемия характеризуется периодическими рецидивами, сопровождающимися относительно невысокой темпера123 турой тела, сыпью, артритами. В крови обнаруживают менингококк. Наблюдений, касающихся хронической менингококцемии, немного, но уже доказано, что она может длиться несколько лет.

М енингококковый менингит (менингоэнцефалит). Обычно нача123

ло заболевания острое, внезапное. Одним из первых симптомов явля123 ется упорная распирающая головная боль, часто она возникает одно123 временно с повышением температуры, которая может достигать 39—40 °С. Появляются рвота (нередко многократная, не приносящая облегчения), гиперестезия. В первые часы болезни уже можно обнару123 жить менингеальные знаки (симптомы Кернига, Брудзинского, ригид123 ность затылочных мышц), но их выраженность может еще не соответ123 ствовать тяжести процесса в ЦНС. При осмотре у больных иногда вы123 являют оживление или угнетение рефлексов, нередко их асимметрию. Сознание вначале сохранено, затем нарушается, проходя последова123 тельно стадии оглушенности, сопора, комы. Иногда от момента заболе123 вания до состояния комы проходят не дни, а часы, так быстра динами123 ка. Нередко возникают психомоторное возбуждение, делириозное со123 стояние. Чем раньше наступает потеря сознания, тем хуже прогноз. Возбуждение, потеря сознания, а тем более кома обусловлены пораже123 нием вещества головного мозга. При поражении менингококком ЦНС изолированная локализация процесса только на мозговых оболочках или в веществе мозга встречается редко, чаще эти процессы сочетают123 ся. Менингоэнцефалит характеризуется преобладанием с первых дней болезни энцефалитических нарушений над менингеальными: наруше­