vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

жество самых различных факторов, влияющих на эффективность ле321 чения, а именно:

— механизм действия препарата (бактерицидный или бактериостатический), особенно это важно при генерализованных ин123 фекциях во избежание развития ИТШ. Нужно помнить, что один и тот же антибиотик может на одних возбудителей оказы123 вать бактерицидное, на других — бактериостатическое дейст123 вие;

—с осторожностью назначать «ударные дозы» (увеличение веро123 ятности развития ИТШ!);

—не назначать один и тот же препарат длительно (не более 7—10 дней) из-за увеличения вероятности аллергических и ток123 сических реакций, привыкания к нему микроорганизмов и формирования устойчивых форм;

—при длительном применении антибиотики могут вызвать кандидоз, кишечный дисбактериоз и как следствие последнего — авитаминозы и даже суперинфекцию;

—увеличение числа аллергических реакций на антибиотики тре123 бует перед их назначением тщательного изучения аллергологи123 ческого анамнеза больного, а в ряде случаев постановки пробы на чувствительность к препарату (например, при назначении пенициллина);

—назначать антибиотики следует в достаточных дозах. Помнить, что избыточные дозы увеличивают вероятность токсических реакций, малые — формируют устойчивость возбудителя к пре123 парату; лучше всего рассчитывать необходимую дозу с учетом массы тела больного (на 1 кг массы тела). Обязательно при этом учитывать возможность кумуляции препарата в организме, со123 стояние всех органов и систем, способных отрицательно отреа123 гировать на данный препарат;

—не следует уменьшать дозу препарата в процессе лечения, даже если состояние больного явно улучшается, так как это способ123 ствует формированию устойчивых штаммов и очищение орга123 низма от инфекции идет медленнее. А при нейроинфекциях по мере уменьшения воспаления к тому же уменьшается проница123 емость гематоэнцефалического барьера для антибиотика и воз123 можен рецидив болезни;

—избегать комбинации из двух и более антибиотиков, так как при этом усиливается токсическое и аллергическое действие. Комбинации кратковременно допустимы лишь при неясном ди123 агнозе для расширения спектра их действия;

—учитывать избирательную высокую чувствительность некото123 рых возбудителей к отдельным препаратам и при выборе лечеб123 ных средств отдавать им предпочтение (при брюшном тифе —

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

42

левомицетину, при сыпном тифе — тетрациклину, при дифте321 рии — эритромицину). Иногда при неясном диагнозе такая те123 рапия помогает в дифференциальной диагностике;

—помнить об органотоксичности некоторых антибиотиков. Не назначать, например, тетрациклины при паренхиматозных ге123 патитах (для лечения сопутствующих патологических процес123 сов), стрептомицин — при поражении почек;

—важен способ введения антибиотика с учетом его свойств. При локализованных инфекциях (некоторых кишечных) предпочти123 тельнее пероральное назначение препарата, который плохо всасывается из кишечника и таким образом способен более длительно оказывать местное действие, при генерализован123 ных — парентеральное. Учитывать способность препарата про123 никать в межклеточные пространства и через гематоэнцефалический барьер;

—соблюдать оптимальную кратность введения препарата, которая определяется сроками выведения его из организма (то есть дли123 тельностью циркуляции);

—при выборе антибиотиков по возможности предпочтение отда123 вать тем, у которых наиболее велик разрыв между лечебной и токсической дозами;

—не спешить с отменой назначенного антибиотика только на том основании, что заметного улучшения в состоянии больного не наблюдается в течение первых 1—2 дней лечения. Об эффек123 тивности средства можно с определенной степенью точности судить не ранее чем через 3 дня от начала его применения. Лишь по прошествии этого срока можно ставить вопрос о пере123 смотре лечебной тактики. Более того, при назначении бактери123 цидного препарата возможно даже кратковременное ухудше123 ние самочувствия больного, обусловленное усилением эндоток123 сикоза (существует даже мнение, что при тяжелых генерализо123 ванных инфекциях лечение следует начинать с половины необ123 ходимой дозы);

—необходимо учитывать характер взаимодействия антибиотиков друг с другом, с другими медикаментами, пищей и иными фак123 торами, которые могут ослаблять или усиливать взаимный эф123

фект.

Антибиотики, обладая широким спектром действия, влияют на различ123 ные бактерии, спирохеты, лептоспиры, хламидии, грибы, но неэффектив123 ны при вирусных, протозойных инфекциях, гельминтозах. В табл. 2 пред123 ставлены самые общие сведения лишь о небольшой части применяемых в настоящее время антибиотиков с учетом их происхождения и характера действия на бактериальную клетку (бактерицидное или бактериостатическое). Следует отметить, что существует большое количество различных

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

48

Препараты фторхинолонов и хинолона (таривид, норфлоксацин, ципрофлоксацин) обладают широким спектром действия. Некоторые из них оказываются эффективными в отношении тех микроорганизмов, которые резистентны к антибиотикам и сульфаниламидам.

Производные нафтиридина (неграм, невиграмон) — близки по хара123 ктеру действия к антибиотикам. Действуют бактерицидно и бактериостатически на грамотрицательные бактерии, преимущественно кишеч123 ной группы.

Производные тиосемикарбазона (фарингосепт) — оказывают бактериостатическое действие, в основном на микроорганизмы, вызываю123 щие заболевания полости рта и дыхательных путей.

Существует большая группа антипротозойных средств (для лече123 ния малярии, амебиаза, лямблиоза и т.д.), противогрибковых и антигельминтных препаратов. Информация о них представлена в разделах, посвященных отдельным заболеваниям.

Большую группу составляют противовирусные препараты (реманта123 дин, ацикловир, метисазон и др.). При выборе и назначении их дейст123 вуют в основном те же правила, что и при лечении антибиотиками. Противовирусные препараты обладают избирательной активностью: одни действуют только на ДНК-вирусы, другие — РНК, отличаются они и по степени активности, что тоже должно учитываться при их на123 значении. Перед назначением любого препарата следует, не полагаясь на память, еще раз внимательно ознакомиться с инструкцией по его применению, а затем взвесить все аргументы «за» и «против». Стоит остерегаться «модных», недостаточно апробированных препаратов, критически относиться к рекламе и, конечно, нельзя игнорировать сто123 имость лекарств. Главное — всегда нужно помнить слова академи- ка-инфекциониста А.Ф.Блюгера: «Лечение не должно быть более опас123 ным, чем сама болезнь».

Биологические препараты. Для борьбы с инфекционным агентом широко используются защитные факторы, которые начинает выраба123 тывать зараженный организм.

Так, вирусная инфекция стимулирует образование инфицированны123 ми клетками гликопротеидов — интерферонов. Они обладают способ123 ностью активировать защитные силы организма, защищать клетки от внедрения вирусов. Признание и широкое распространение они полу123 чили при лечении острых и хронических вирусных инфекций и их

профилактике. В настоящее время кроме а-интерферона, полученного путем заражения вирусом гриппа лимфобластов человека (человечес123 кий лейкоцитарный интерферон), для лечения больных с вирусной па123 тологией применяют рекомбинантные препараты, полученные мето123 дом генной инженерии (реаферон, лаферон и др.). Интерфероны не обладают специфичностью по отношению к определенному виду воз123 будителя. Как оказалось, длительное (в течение многих месяцев) при-

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

менение интерферона может приводить к угнетению кроветворения, развитию лейкопении и тромбоцитопении. Возможны аллергические реакции.

Существует большая группа специфических лечебных средств, ока123

зывающих избирательное действие только на определенный вид бакте123 рий, вирусов и токсинов (лечебные сыворотки и иммуноглобулины). Они содержат в высоких титрах антитела против соответствующих возбудителей; их получают путем иммунизации животных (сыворотки, гетерогенные иммуноглобулины) и от доноров, наличие высоких тит123 ров соответствующих антител в крови которых обусловлено либо пе123 ренесенной инфекцией, либо иммунизацией.

По характеру действия сыворотки бывают:

а) антитоксические (применяют их при лечении заболеваний, проте123 кающих с экзотоксинемией, таких как столбняк, ботулизм, дифтерия);

6} антибактериальные, содержащие антитела против определенных бактерий или их компонентов (применяют главным образом при гене123 рализованных инфекциях).

Гипериммунные сыворотки содержат антитела в более высоких тит123 рах, чем обычные (стандартные).

В тех случаях, когда имеется возможность, предпочтение отдают специфическим иммуноглобулином — человеческому или гетерогенно123 му.

Человеческий иммуноглобулин (противокоревой, противогриппоз123 ный, противостафилококковый, противоботулинический, антирабический и др.) применяют для лечения и профилактики строго определен123 ных заболеваний, их вводят в соответствии с прилагаемыми к набору иммуноглобулинов инструкциями. Вероятность возникновения побоч123 ных реакций при использовании человеческих иммуноглобулинов ми123 нимальна, но в последние годы к введению препаратов из крови чело123 века, в том числе и к иммуноглобулинам, относятся с известной осто123 рожностью, так как при их применении не всегда удается полностью обезопасить реципиента от возможности инфицирования вирусами ге123 патитов, ВИЧ и другими, пока еще неизвестными медицинской науке, которые могли находиться в крови донора. Поэтому показания к введе123 нию иммуноглобулинов человека следует резко сократить, ограничив их жизненными показаниями.

Гетерогенные иммуноглобулины, полученные путем иммунизации крупного рогатого скота ослабленными живыми или убитыми возбуди123 телями, их фрагментами, инактивированными токсинами, не несут ри123 ска суперинфицирования, но они при введении способны вызвать тя123 желые аллергические реакции немедленного и замедленного типов (анафилактический шок, крапивница, сывороточная болезнь). Поэто123 му, решившись на введение этих препаратов, врач должен быть уверен в их эффективности (нецелесообразно вводить в поздние сроки болез­

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ной 1:100 сывороткой или в случаях появления аллергической реакции на подкожную инъекцию рекомендуется использовать гомологичный (человеческий) иммуноглобулин направленного действия, если таковой имеется. При его отсутствии сыворотку вводят только в лечебных (но не профилактических) целях под наблюдением врача и с особыми пре123 досторожностями, проводя предварительную десенсибилизацию. Ос123 новоположником этого метода является отечественный ученый А.М.Безредка (1870—1940), работавший вместе с И.И.Мечниковым, а затем ставший его преемником. Изучая явление анафилаксии, он уста123 новил, что в результате введения сенсибилизированному животному малых доз антигена-аллергена наступает период относительной рефрактерности к шоку, т.е. происходит десенсибилизация. Перенеся экспе123 рименты на животных в клинику, он предложил при введении челове123 ку гетерогенных сывороток предварительно осуществлять десенсиби123 лизацию, вводя подкожно последовательно 0,1 и 0,5 мл сыворотки. Та123 ким образом, А.М.Безредка является автором метода десенсибилиза123 ции, но не пробы на чувствительность к чужеродному белку.

В настоящее время дозы, предложенные им, считаются завышенны123 ми, разработан более щадящий метод, который выполняют следующим образом.

Вначале, после внутримышечного введения глюкокортикостероидов (обычно это 30—60 мг преднизолона) и антигистаминных препаратов вводят в возрастающих дозах подкожно разведенную 1:100 сыворотку, предназначенную для внутрикожной пробы, с интервалами в 20 мин (0,5 мл, 2 мл и 5 мл). При отсутствии реакции на эти дозы подкожно вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. При отсутствии реакции че123 рез 30 мин внутримышечно вводят всю дозу сыворотки. Иногда ис123 пользуют еще более осторожное введение: вслед за подкожным введе123 нием 0,1 мл неразведенной сыворотки вводят еще 1 мл неразведенной сыворотки и при отсутствии аллергической реакции вводят незначи123 тельную часть дозы, а затем уже всю дозу.

В случае появления аллергических реакций на одну из указанных доз, но при наличии жизненных показаний сыворотку вводят под нар123 козом.

Несмотря на имеющиеся общие правила введения лечебных сыво123 роток, в каждом конкретном случае надо тщательно ознакомиться с инструкцией, вложенной в каждую коробку с препаратом.

Бактериофаги — вирусы, адаптированные к паразитированию в ба123 ктериальных клетках (в результате наступает лизис бактерий). Облада123 ют высокой специфичностью. Известны и используются бактериофаги дизентерийный, сальмонеллезный, брюшнотифозный, стрептококко123 вый и др.

Патогенетическая терапия направлена на основные звенья патоло­

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

52

гического процесса в целях нормализации нарушенных функций орга321 низма и восстановления гомеостаза.

Патогенетические средства условно можно разделить на следующие группы:

—дезинтоксикационные;

—заместительные;

—противовоспалительные;

—действующие на реактивность (иммунологическую и неспецифи123 ческую) и др.

Следует подчеркнуть, что это деление условное, так как один и тот

же препарат может выполнять различные патогенетические функции: витамины — заместительную, стимулировать реактивность; глюкокор123 тикостероиды — противовоспалительную, заместительную, угнетение реактивности и т.д. Форсированный диурез способствует выведению токсических веществ из организма и оказывает дегидратационное дей123 ствие при отеке мозга и легких.

Примерное представление о характере и направленности патогене123 тического лечения, наиболее часто применяющегося в клинике инфек123 ционных болезней, дает рис. 4.

Еще и сейчас с целью дезинтоксикации широко применяют гемодез, хотя от него давно отказались в ведущих клиниках. В связи со значи123 тельными недостатками и побочными действиями гемодеза Бюро по регистрации лекарственных средств при Министерстве здравоохране123 ния Украины приняло решение о прекращении с 01.05.1998 г. регист123 рации в Украине всех инфузионных препаратов с названием «Гемо123 дез» отечественного и зарубежного производства. Реализация в Укра123 ине и применение в лечебной практике этого препарата после 01.01.1999 г. не разрешены. Помимо того, что гемодез вместе с токси123 нами сорбирует все лечебные препараты, вводимые больному, он ока123 зывает ряд негативных влияний на организм человека: практически не выводясь из организма, он блокирует ретикулоэндотелиальную систе123 му, оказывает повреждающее действие на почки, легкие, а также обла123 дает свойствами аллергена.

При назначении патогенетического лечения обязательно следует учитывать множество различных факторов: период болезни и ведущие патогенетические механизмы, соответствующие этому периоду, их вы123 раженность, наличие и характер сопутствующей и (или) фоновой пато123 логии, ее влияние на течение инфекционного процесса, характер взаи123 модействия лекарственных веществ, определять очередность проведе123 ния необходимых лечебных мероприятий, их объем. В отдельных слу123 чаях может возникнуть необходимость в применении экстракорпо123 ральной детоксикации (ГАПС, лептоспироз), ИВА (ботулизм).

Симптоматическая терапия — воздействие на патологический сим123 птом в целях уменьшения его выраженности. Но при этом не учитыва-

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Рис, 4

Основные направления патогенетического лечения при инфекционных болезнях

ется патогенез данного симптома. Например, очень часто при высокой температуре ее пытаются «сбивать» (например, при гриппе) аспири123 ном, чтобы облегчить состояние больного. Но при гриппе высокая тем123 пература — защитная реакция, и ее снижение может неблагоприятно

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

54

сказаться на дальнейшем течении заболевания. Следовательно, приме321 няя, казалось бы, чисто симптоматические средства «от температуры», можно активно вмешаться в серьезные патогенетические механизмы (в частности, уменьшить выработку интерферона, создать более благо123 приятные условия для размножения и накопления вируса). Температу123 ра при брюшном тифе связана с интоксикацией и бактериемией и в данном случае «сбивание» ее заметного облегчения больному не при123 несет, а может лишь исказить клиническую картину. При гриппе, тифах, начинающемся менингите нередко пытаются унять головную боль анальгином, баралгином, хотя механизм развития головной боли у та123 ких больных разный и значительно большую помощь окажут соответ123 ствующие этиотропные и патогенетические средства.

Увлечение симптоматическими средствами в ущерб патогенетичес123 ким не делает чести врачу. Значительно проще назначить при боли в животе баралгшг, при лихорадке — жаропонижающие средства, при бессоннице — снотворное, при тахикардии — строфантин. А ведь при123 чиной боли в животе может быть острый аппендицит или панкреатит, бессонницы — выраженная интоксикация (например, тифы), тахикар123 дии — обезвоживание, кровотечение, поражение сердечной мышцы. Назначение симптоматических средств во всех этих случаях может оказать лишь временное улучшение, затушевывая клинические при123 знаки неблагополучия, но последствия тогда бывают весьма печальны123 ми.

Но, вероятно, трудно назвать медикаменты, которые действовали бы как чисто симптоматические: даже искусственно заглушая какой-то симптом, мы вмешиваемся в естественный ход патологического про123 цесса, отягощая или облегчая его (снотворные и седативные средства при возбуждении, возникшем при сыпном тифе, спазмолитики — при дизентерии). Пожалуй, бешенство — одно из немногих инфекционных заболеваний, при котором необходимость именно в симптоматической терапии проявляется в полной мере.

И вообще, очень осторожно нужно подходить к назначению любых лекарственных средств при инфекционных болезнях, так как имеются сведения о возникновении более частых, чем при других патологичес123 ких состояниях, извращенных реакций на них. Кроме того, примене123 ние некоторых комбинаций лекарственных средств может сопровож123 даться нежелательными фармакологическими реакциями, например, назначение эуфиллина вместе с пенициллином приводит к инактива123 ции обоих компонентов.

Таким образом, лечение инфекционного больного должно быть тща123 тельно продумано, патогенетически обосновано, всегда следует пом123 нить: полипрагмазия очень опасна.

А завершить эту главу уместно мудрейшими указаниями Авиценны: