vozianova_zh_i_infekcionnye_i_parazitarnye_bolezni_tom_1

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

146

ные», или «некультивируемые», из-за особенностей своей репликации. Эти аденовирусы могут вызвать изолированный диарейный синдром без признаков поражения других органов и систем.

Диарея может возникать и у взрослых, но она обычно протекает на123 много легче, чем у детей: больные жалуются на слабость, приступооб123 разную боль по всему животу, жидкий стул. У взрослых диарея не со123 провождается обезвоживанием. Температура тела может подниматься до 38 °С, но обычно общеинтоксикационный синдром выражен уме123 ренно. Длительность заболевания — 1—4 дня.

Особым вариантом кишечной формы аденовирусной инфекции яв123 ляется и н в а г и н а ц и я кишок, которая возникает преимущественно у детей. Этиологическая связь с аденовирусной инфекцией подтвержда123 лась обнаружением в клетках эпителия кишок и лимфатических узлах аденовирусов типов 1, 2, 3 и 5. Нередко инвагинации предшествует ре123 спираторный синдром (ринит, фарингит, тонзиллит), что далеко не все123 гда учитывают при верификации диагноза. Этот вариант можно рас123 сматривать и как осложнение аденовирусной инфекции.

Во время операции в таких случаях практически всегда обнаружи123 вают значительное увеличение регионарных лимфатических узлов (ре123 гионарный мезаденит), что и является, как полагают, основной причи123 ной инвагинации.

При обследовании этих больных следует помнить, что, несмотря на большую частоту выделения аденовирусов при оперативных вмеша123 тельствах, нарастание титров сывороточных антител бывает редко, по123 этому серологические методы диагностики не используются для вери123 фикации диагноза.

7. Поражение нервной системы при аденовирусных заболеваниях чаще проявляется в виде общемозговой симптоматики вследствие це123 ребральных циркуляторных расстройств и квалифицируется как менингизм. При этом симптомы, свидетельствующие о поражении ЦНС (упорная головная боль, ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига), возникают на фоне клинических проявлений одной из форм аденовирусных заболеваний (ОРЗ, пневмония, фарингоконъюнктивальная лихорадка и др.). При спинномозговой пункции, прино123 сящей больному явное облегчение, спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением, но ее состав в большинстве случаев не изменен.

Однако описаны варианты течения с преимущественным специфи123 ческим аденовирусным поражением нервной системы: серозный ме123 нингит и менингоэнцефалит, полирадикулоневрит. Диагноз подтвер123 ждается нарастанием титров антител в крови и обнаружением адено123 вирусных антигенов в спинномозговой жидкости при использовании РФА. Такие клинические формы могут возникать как самостоятельно,

____________________ АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ__________________

так и в сочетании с другими проявлениями аденовирусных заболева123 ний или на их фоне.

8. Особый интерес представляет пока еще недостаточно изученный феномен — течение аденовирусных заболеваний у больных с иммуно123

дефицитом, в частности СПИДом. У таких больных из крови и мочи чаще выделяют аденовирусы типов 34 и 35. Заболевание обычно проте123 кает по типу пневмонии или цистита. Изучается степень и характер связи между ВИЧ и аденовирусами.

Аденовирусная инфекция —■патология преимущественно детского возраста. Но у новорожденных первых месяцев жизни она может про123 текать легко или даже бессимптомно, если мать имеет достаточно на123 пряженный иммунитет. Тяжело болеют дети 1-го года жизни, это наибо123 лее уязвимая группа. У них респираторные проявления могут сочетать123 ся с ложным крупом, астматическим синдромом, дыхательной недоста123 точностью, а диарейный синдром сопровождаться обезвоживанием.

Удетей старшего возраста преобладают легкие формы заболевания

ввиде ринита, фарингита.

Взрослые болеют реже и сравнительно легко. Связано это не столь123 ко с наличием специфических антител к определенному типу вируса, сколько с защитной ролью гетерологичных антител (то есть антител к другому типу аденовируса, отличному от того, который циркулирует в настоящее время). Полагают, что частые инфицирования человека раз123 личными серотипами аденовирусов приводят к увеличению напряжен123 ности гуморального иммунитета как к гомологичным, так и к гетерологичным видам. В связи с этим в большинстве случаев реинфекция не сопровождается развитием заболевания или протекает легко.

Некоторые формы заболевания у взрослых (тонзиллит, фарингит) бывают обусловлены активацией латентной инфекции, чаще на фоне других заболеваний, снижающих общую и местную реактивность ор123 ганизма.

Осложнения. Чаще всего они связаны с вторичной инфекцией и проявляются пневмонией, синуситом, отитом. Более того, существует мнение, что в большинстве случаев аденовирусное поражение дыха123 тельных путей сопровождается присоединением или активацией допо123 лнительной, чаще бактериальной, инфекции, что существенно сказы123 вается на течении и исходах аденовирусных заболеваний, особенно у маленьких детей.

Еще остается нерешенным вопрос о возможной роли аденовирусов в развитии перикардита, краснухоподобного синдрома, врожденных уродств и других патологических состояний. Исследователи признают, что аденовирусная инфекция может быть причиной таких осложне123

ний, как долевые ателектазы, бронхоэктатическая болезнь (главным образом у детей).

Увеличение печени может сопровождаться нарушением ее функ­

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

148

ции, развитием желтухи. Эти проявления обычно нерезко выражены, но могут привести иногда к определенным сложностям при дифферен123 циальной диагностике с вирусным гепатитом.

Исходы аденовирусных заболеваний в большинстве случаев благо123 приятные. Летальные случаи (от интоксикации, легочной недостаточ123 ности, обезвоживания) редки и бывают главным образом у детей 1-го года жизни.

Методы диагностики. Общеклинические методы. При исследова123

нии крови выявляется нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз, в фор123 муле крови — небольшой нейтрофилез, лимфопения. В период рекон123 валесценции может появляться небольшая эозинофилия. СОЭ нор123 мальная или незначительно увеличена.

Существенные изменения в моче (макрогематурия в сочетании с единичными лейкоцитами) появляются лишь при геморрагическом ци123 стите. В остальных случаях моча без патологических изменений, лишь при тяжелой интоксикации могут появляться единичные эритроциты и цилиндры.

При развитии аденовирусного менингоэнцефалита в спинномозго123 вой жидкости выявляется умеренный цитоз (до 200 клеток в 1 мм3) со значительным преобладанием лимфоцитов (до 90 %).

Биохимические исследования. При появлении желтухи необходи123 мо исследовать уровень билирубина, активность АлАТ, АсАТ.

Уровень билирубина может быть повышен незначительно (в 1,5—2 раза), преимущественно за счет прямого.

Активность АлАТ и АсАТ при увеличенной печени, и тем более жел123 тухе, также может повышаться, но не более чем в 2—4 раза. Крайне редко отмечается более выраженный цитолиз. В этих случаях целесо123 образно более детальное обследование для исключения вирусного ге123 патита.

На фоне небольшой желтухи могут стать слабоположительными ре123 акции на уробилин и желчные пигменты в моче.

Специфическая диагностика. Вирусологические методы диагно123

стики предусматривают выделение аденовирусов в культуре чувстви123 тельных клеток из содержимого носоглоточного секрета, мокроты, фе123 калий, отделяемого с конъюнктивы. Метод трудоемкий, длительный, дорогостоящий, и в повседневной клинической работе его не применя123 ют.

Обнаружение антигенов аденовирусов в пораженных клетках верх123

них дыхательных путей и конъюнктивы с использованием РФА по об123 щепринятым методикам вполне приемлемо и доступно для клиници123 стов. Этот метод позволяет обнаруживать вирус в острый период забо123 левания, в период реконвалесценции, а также выявлять латентные ви123 русы.

АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

149

Для обнаружения вируса в фекалиях при диарее используют также РФА.

Серологическая диагностика основана на определении нарастания титров антител в парных сыворотках (РСК, PH, РТГА, РНГА). Диагно123 стическим считается четырехкратное нарастание титров антител.

С учетом наличия латентных форм аденовирусной инфекции выде123 ление вируса из организма человека должно сочетаться с достоверны123 ми серологическими результатами.

Критерии диагноза. Аденовирусные заболевания распознают на ос123 новании совокупности клинических синдромов, наиболее постоянны123 ми из которых являются:

—преимущественное поражение верхних отделов дыхательных пу123 тей по типу гранулезного фарингита, тонзиллита, ринита с выражен123 ным экссудативным компонентом и нерезкой местной гиперемией;

—лимфаденопатия, нередко генерализованная;

—возможность сочетания респираторного синдрома с конъюнкти123 витом (фолликулярным, пленчатым), нередко односторонним;

—возможное сочетание респираторного синдрома и диареи (обыч123 но умеренной);

—увеличение печени (реже и селезенки);

—умеренно выраженный интоксикационный синдром;

—последовательное появление отдельных клинических симптомов, свидетельствующих о вовлечении в патологический процесс новых ор123 ганов и систем;

—длительность заболевания 2—3 нед.

Полиморфизм клинических проявлений аденовирусных заболева123 ний определяет многообразие клинических форм, при которых отдель123 ные вышеизложенные ведущие симптомы могут отсутствовать. Тем бо123 лее важную роль в постановке диагноза играет наличие хотя бы 3—4 из перечисленных.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз при аде123 новирусных заболеваниях нередко бывает сложен, что обусловлено полиморфизмом клинических проявлений разных форм и вовлечением

впатологический процесс многих органов и систем.

Вцелях систематизации дифференциальной диагностики представ123 ляется оправданным использование синдромального подхода.

Поражение дыхательных путей, повышение температуры, симпто123 мы общей интоксикации встречаются практически при всех респира123 торных инфекциях.

Для гриппа и аденовирусных заболеваний общими симптомами яв123 ляются: повышение температуры тела, симптомы токсикоза, признаки поражения верхних дыхательных путей. Отличительными симптомами гриппа являются:

— острое, внезапное начало;

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

150

—наличие выраженного общего токсикоза;

—поражение дыхательной системы по типу трахеита с выраженной болью за грудиной при кашле (при аденовирусных заболеваниях тра123 хеит возможен, но это — весьма умеренно выраженный и непостоян123 ный симптом);

—отсутствие заметного экссудативного компонента, что проявляет123

ся заложенностью носа, а не ринореей, сухим кашлем;

—отек и яркая гиперемия слизистых оболочек полости рта без при123 знаков тонзиллита, гранулезного фарингита;

—отсутствие явлений гранулезного, пленчатого конъюнктивита (конъюнктивы отечные, гладкие, блестящие, гиперемированные, скле123 ры обоих глаз инъецированы равномерно);

—отсутствие генерализованной лимфаденопатии, увеличения пече123

ни и селезенки, диарейного синдрома;

—длительность неосложненного гриппа не более 5—б дней. Парагрипп имеет следующие отличия:

—незначительный токсикоз;

—респираторный синдром проявляется в виде ларингита (с осипло123 стью голоса, лающим кашлем);

—отсутствие ринореи, тонзиллофарингита; генерализованной лим123 фаденопатии; гепатолиенального синдрома; экссудативного компонен123 та; конъюнктивита, кератита.

Риновирусные заболевания могут протекать не только с явления123 ми ринита, но в ряде случаев сопровождаются, как и аденовирусные, фарингитом и даже трахеитом. Их отличия:

—выраженная ринорея с обильным серозным отделяемым (веду123 щий симптом!);

—отсутствие интоксикации (в большинстве случаев) и грануляций на задней стенке глотки, тонзиллита, а также лимфаденопатии, гепато123 лиенального синдрома, поражений глаз.

Коронавирусные заболевания, как и аденовирусные, сопровожда123 ются ринитом с серозно-слизисто-гнойным отделяемым, умеренной лихорадкой и интоксикацией. Могут быть фарингит и трахеит, в свя123 зи с чем клинический дифференциальный диагноз бывает весьма сло123 жен. Тем не менее такие признаки, как конъюнктивит, лимфаденопа123 тия, гепатолиенальный синдром, при коронавирусной инфекции отсут123 ствуют.

При P C -инфекции, как и при аденовирусной, могут поражаться ни123 жние дыхательные пути — бронхи, бронхиолы, легочная ткань. Однако

вотличие от аденовирусных бронхита, трахеита, при PC-инфекции на123 блюдают:

—преимущественно поражения нижних дыхательных путей (у де123 тей), трахеи и бронхов (у взрослых);

АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

151

—процесс не сопровождается выраженным экссудативным компо321 нентом;

—интактны миндалины, задняя стенка глотки;

—не увеличены печень, селезенка;

—отсутствует гранулезный конъюнктивит.

Микоплазменные заболевания верхних дыхательных путей весьма сходны с аденовирусными. Для обоих характерны умеренный токси123 коз с длительной (до 2 нед и более) лихорадкой, возможны явления трахеобронхита. Но при микоплазмозе:

—отсутствуют явления тонзиллофарингита, конъюнктивита (тем более одностороннего);

—слабо виражен ринит;

—нет системного поражения лимфоидной ткани. Энтеровирусные заболевания с симптомокомплексом поражений

верхних дыхательных путей, фарингитом могут протекать и с лимфаденопатией, диарейным синдромом, что затрудняет их дифференци123 альную диагностику с аденовирусными заболеваниями.

В пользу заболеваний энтеровирусной этиологии наиболее надежно свидетельствуют:

—отсутствие кератоконъюнктивита;

—слабо выраженный экссудативный компонент.

—генерализованная лимфаденопатия редко встречается при энтеровирусных заболеваниях в отличие от аденовирусных.

Инфекционный мононуклеоз может иметь много общего с адено123 вирусными заболеваниями: длительная лихорадка с умеренным токси123 козом, системная лимфаденопатия, тонзиллит с различными по харак123 теру налетами, увеличение размеров печени и селезенки, поражение конъюнктивы. Отличить инфекционный мононуклеоз от аденовирус123 ного заболевания помогают:

—меньшая выраженность экссудативного компонента (не ринорея,

алишь заложенность носа);

—наличие только инъекции сосудов конъюнктивы (нет гранулезно123 го и тем более пленчатого конъюнктивита);

—четче выражена лимфаденопатия, часто возникает генерализо123 ванная лимфаденопатия;

—большая выраженность гепатолиенального синдрома;

—общий анализ крови: относительный лимфоцитоз, моноцитоз и увеличение числа атипичных мононуклеаров (вироцитов).

Тонзиллит или тонзиллофарингит со слизисто-гнойными налетами, ринит, умеренная температурная реакция и умеренные симптомы об123 щего токсикоза являются общими для аденовирусного заболевания и

менингококкового назофарингита. В дифференциальной диагности123

ке могут помочь симптомы, характерные лишь для менингококкового назофарингита:

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

152

—наличие гнойной «дорожки» на задней стенке глотки;

—увеличение преимущественно подчелюстных лимфатических уз123

лов (генерализованная лимфаденопатия отсутствует);

—отделяемое из носа с первых дней болезни носит слизисто-гной- ный характер;

—конъюнктивит не характерен;

—возможны кровоизлияния в склеру, если начинается менинго-

кокцемия;

—печень, селезенка не увеличены;

—токсикоз весьма умеренный.

Тонзиллит, фарингит в сочетании с увеличением регионарных (под123 челюстных) лимфатических узлов, интоксикацией может наблюдаться как при аденовирусных заболеваниях, так и при катаральной дифте123 рии миндалин. Поставить истинный диагноз еще сложнее, если при дифтерии в процесс вовлекается слизистая оболочка носа (то есть воз123 никает ринофаринготонзиллит).

Основными отличиями дифтерийного поражения слизистой оболоч123 ки ротоглотки, носа и миндалин являются:

—степень токсикоза часто не соответствует характеру и выражен123 ности местных изменений (т.е. он более выражен);

—в ротоглотке отек преобладает над гиперемией;

—голос может приобретать гнусавый оттенок;

—отделяемое из носа — слизисто-гнойное, иногда даже с прожил123 ками крови (при дифтерии носа);

—увеличены и болезненны шейные лимфатические узлы; генерали123 зованной лимфаденопатии нет;

—возможен отек подчелюстного пространства и шеи с одной или обеих сторон;

—печень и селезенка не увеличены;

—конъюнктивит не характерен.

В том случае, если при дифтерии на миндалинах появляются харак123 терные грязно-серые налеты, дифференциальная диагностика значи123 тельно облегчается. Хотя не следует забывать о том, что значительный экссудативный компонент при аденовирусных заболеваниях может привести к образованию на миндалинах и задней стенке глотки неж 123 ного беловатого налета. Такой налет бывает и при дифтерии, преиму123 щественно в первые дни болезни. Но при проведении дифференциаль123 ной диагностики тем большее значение приобретают все остальные вышеперечисленные признаки. К тому же пленчатые налеты на минда123 линах при аденовирусных заболеваниях — довольно редкий признак, снимаются они легко, обнаженная поверхность не кровоточит.

Повышение температуры тела, интоксикация, увеличение печени и селезенки, иктеричность склер, а иногда и кожи могут привести к

АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

153

ошибкам в дифференциальной диагностике между ВГА и аденовирус321 ным заболеванием. ВГА отличают:

—кратковременная лихорадка, предшествующая желтухе (не более 3—4 дней);

—отсутствие катарального синдрома, конъюнктивита, лимфадено-

патии;

—отчетливо определяющийся с первых дней болезни гепатолиенальный синдром;

—значительное ( в десятки раз) повышение активности клеточных

ферментов (АлАТ, АсАТ), тогда как при аденовирусных заболеваниях цитолитический синдром обычно выражен слабо;

— в крови обнаруживают основные маркеры острого вирусного ге123 патита А — анти-HAV IgM и HAV.

Поражения глаз в виде конъюнктивита и кератоконъюнктивита мо123 гут наблюдаться не только при аденовирусных заболеваниях, но и при энтеровирусных, дифтерии глаза, глазобубонной форме туляремии.

Пленчатая форма конъюнктивита аденовирусной этиологии может напоминать дифтерию глаза. Но дифтерийное поражение глаза отли123 чают:

—редкость возникновения изолированного дифтерийного пораже123 ния глаза (обычно оно встречается с дифтерией другой локализации), т.е. при комбинированных формах;

—постепенное начало;

—характер изменений (пленки, после удаления которых обнажает123

ся кровоточащая поверхность);

— отсутствие системной лимфаденопатии, гепатомегалии. Возможность быстрого получения результатов бактериоскопическо-

го исследования отделяемого конъюнктивы при дифтерии позволяет во многих случаях уже в первые часы пребывания больного в стацио123 наре провести более четкую дифференциальную диагностику между аденовирусной и дифтерийной этиологией процесса (обращают внима123 ние на наличие в мазках палочек, морфологически сходных с дифте123 рийными).

Эпидемический геморрагический конъюнктивит, вызываемый энтеровирусом-70, имеет много общих черт с аденовирусным эпидеми123 ческим кератоконъюнктивитом. Отличительными чертами при энтеровирусном поражении можно считать большую частоту кровоизлияний в конъюнктиву и меньшую частоту пленчатых налетов. Для оконча123 тельного решения вопроса нужны лабораторные исследования.

Конъюнктивит может возникать при таких вирусных заболеваниях, как корь, ветряная оспа, грипп и другие, но во всех этих случаях он является одним из проявлений общеинфекционного процесса (причем далеко не главным). Характерно при этом поражение обоих глаз, выра­

женность проявлений конъюнктивита уменьшается с угасанием основ321 ных клинических симптомов этих заболеваний.

Фолликулярный конъюнктивит может вызываться вирусом прос123 того герпеса. Но при этом:

—в процесс почти закономерно вовлекается роговица;

—везикулезные высыпания часто обнаруживают на губах, по краю

век;

— отсутствуют генерализованная лимфаденопатия и гепатомегалия. Для глазобубонной формы туляремии основными отличительны123

ми признаками следует считать:

—наличие некротических изменений в конъюнктиве с частым об123 разованием язвочек;

—наличие регионарного резко болезненного бубона;

—отсутствие системной лимфаденопатии;

—отсутствие катаральных явлений.

Конъюнктивит могут вызывать и другие бактерии — стафилококки, пневмококки, гонококки и др. При этом, как и при аденовирусных за123 болеваниях, может наблюдаться односторонний процесс, отек конъюн123 ктивы, века. Однако основными отличиями бактериальных воспали123 тельных процессов являются:

—гнойное отделяемое (иногда столь обильное, что веки как бы склеиваются);

—отсутствие катаральных явлений (или незначительная их выра123 женность);

—незначительный интоксикационный синдром;

—отсутствие лимфаденопатии, гепатоспленомегалии.

Диарея аденовирусной этиологии не имеет дифференциально-диаг123 ностических отличий от вирусной диареи другой этиологии, прежде всего ротавирусной. Существенную помощь, тем не менее, при уста123 новлении клинического диагноза оказывают наличие, сроки появле123 ния, характер и выраженность поражений дыхательной системы, глаз, столь часто наблюдающиеся при аденовирусных заболеваниях. Но рас123 шифровка диагноза иногда возможна лишь при использовании комп123 лекса лабораторных исследований.

Мезаденит аденовирусной этиологии протекает в сочетании с дру123 гими симптомами аденовирусных заболеваний и не встречается как моносимптомное заболевание.

Лечение. Этиотропные препараты для лечения больных аденовиру123 сными заболеваниями пока не разработаны.

В большинстве случаев аденовирусные заболевания у взрослых про123 текают в легкой форме и в специальном лечении не нуждаются.

Лечение большинства больных проводят в домашних условиях. Гос123 питализации подлежат больные с тяжелым течением аденовирусных